輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成防治中國專家共識(2020版)-副本

輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成防治中國專家共識（2020版）國際血管聯(lián)盟中國分會中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會周圍血管疾病管理分會輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成（catheterrelatedthrombosis，CRT）是靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）的一種特殊類型，在病因上與置入的導(dǎo)管密切相關(guān)，而在處理上又須考慮導(dǎo)管的臨床使用而存在特殊之處。對其認(rèn)識及處理不當(dāng)，會增加醫(yī)務(wù)人員、病人及其家屬的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致過度診斷和過度治療，也在一定程度上阻礙了導(dǎo)管的合理使用在此背景下，國際血管聯(lián)盟中國分會和中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會周圍血管疾病管理分會共同制定本專家共識，希望為臨床工作提供具有可操作性的建議前言IntroductionCAVD中心靜脈通路裝置（centralvenousaccessdevice，CVAD）是指導(dǎo)管末端位于腔靜脈（上腔靜脈和下腔靜脈）的輸液裝置:中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter，CVC）經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）輸液港（implantablevenousaccessport）外周靜脈通路裝置（peripheralvenouscatheter，PVC）：8~10cm的長外周導(dǎo)管（或稱“迷你中線導(dǎo)管”）20~30cm的中等長度導(dǎo)管<6cm的外周靜脈短導(dǎo)管不在本共識討論范圍PVC

輸液導(dǎo)管CRT分類危險因素與預(yù)防措施輔助檢查并發(fā)癥及其防治原則1234治療和處理5目錄ONTENTS深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）血栓性導(dǎo)管失功血栓性淺靜脈炎無癥狀血栓01020403

CRT分類（以臨床診斷作為分類標(biāo)準(zhǔn)）CRT分類置管側(cè)肢體、頸部、肩部、胸部、顏面部有水腫癥狀或體征，超聲檢查提示DVT伴或不伴淺靜脈、頭臂靜脈（也稱無名靜脈）以及上、下腔靜脈血栓形成伴或不伴受累部位疼痛、皮溫升高、淺表靜脈顯露、頸部或肢體運動障礙、肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)深靜脈血栓形成CRT分類

沿置管血管走行方向區(qū)域出現(xiàn)皮膚紅腫疼痛，伴或不伴皮溫升高，查體可觸及條索狀硬結(jié)，和（或）超聲檢查提示對應(yīng)血管血栓形成血栓性淺靜脈炎CRT分類單純影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血栓，但病人無任何主訴癥狀及客觀體征無癥狀血栓CRT分類

由于纖維蛋白鞘、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或?qū)Ч芗舛搜ㄐ纬蓪?dǎo)致的經(jīng)導(dǎo)管輸液不暢或完全堵塞血栓性導(dǎo)管失功目錄ONTENTSCRT分類危險因素與預(yù)防措施輔助檢查并發(fā)癥及其防治原則1234治療和處理5置管病人常處于與疾病相關(guān)的特殊狀態(tài)，如手術(shù)、惡性腫瘤、長期臥床等。同一病人往往存在多重危險因素的疊加置管環(huán)節(jié)、置管血管的選擇、導(dǎo)管規(guī)格、藥物、輸液速度、導(dǎo)管尖端位置、沖封管……導(dǎo)管管徑：大管徑、多腔導(dǎo)管有更高的血栓發(fā)生率材質(zhì)：主流材料聚氨酯和硅膠相關(guān)風(fēng)險已明顯降低患者導(dǎo)管操作和治療

危險因素超聲引導(dǎo)，評估血管管徑，建議導(dǎo)管外徑與置管靜脈內(nèi)徑比值≤45%血液透析血管通路置管血管選擇在滿足治療需求前提下，應(yīng)選擇外徑最小、管腔數(shù)量最少、創(chuàng)傷最小的輸液裝置血管通路選擇DVT病史或家族史、存在導(dǎo)致高凝狀態(tài)的慢性疾病、VTE高危風(fēng)險手術(shù)病人和復(fù)合創(chuàng)傷病人、懷孕或者口服避孕藥者、有多次置入CVAD史、有困難或損傷性置入史、同時存在其他血管內(nèi)置入裝置（如起搏器）、已發(fā)生其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等風(fēng)險評估

專業(yè)靜脈通路管理團隊人員培訓(xùn)

預(yù)防措施與建議沖封管技術(shù)、導(dǎo)管夾閉和分離注射器順序、輸注≥2種藥物的相容性，輸液前NS充分沖洗管路，或更換輸液器降低導(dǎo)管失功風(fēng)險鼓勵使用非藥物措施預(yù)防血栓，包括置管肢體早期活動、正常日?；顒?、適當(dāng)?shù)闹w鍛煉和補充足夠的水分物理預(yù)防措施不推薦以單純預(yù)防CRT為目的預(yù)防性使用抗凝藥物或溶栓藥物預(yù)防性使用抗凝藥物

所有CVAD的尖端均位于SVC下1/3或RA與SVC交界區(qū)。尖端異位的導(dǎo)管應(yīng)調(diào)整至該位置方可繼續(xù)使用。中等長度導(dǎo)管尖端最佳位置導(dǎo)管尖端位置

預(yù)防措施與建議目錄ONTENTSCRT分類危險因素與預(yù)防措施輔助檢查并發(fā)癥及其防治原則1234治療和處理5彩色多普勒超聲數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）CT和MRI檢查首選?？商崾綜RT的位置和范圍，并根據(jù)回聲強弱推測血栓新鮮程度。不建議無差別篩查有創(chuàng)檢查，且有造影劑腎損害風(fēng)險，不推薦作為常規(guī)檢查方法增強CT檢查：①非導(dǎo)管正常路徑范圍內(nèi)的血栓②血栓范圍較廣③癥狀及體征與超聲檢查結(jié)果不相符不建議無差別地進(jìn)行胸部增強CT及肺動脈三維重建（CTPA）以明確是否合并PTE

輔助檢查血管內(nèi)超聲檢查D二聚體（D-dimer）檢測血常規(guī)及凝血功能檢查發(fā)現(xiàn)靜脈受壓的病因，在深靜脈血栓后綜合征（postthromboticsyndrome，PTS）發(fā)生后對病情評估和治療有指導(dǎo)意義陰性結(jié)果對血栓性疾病的排除有參考價值，但對CRT的診斷價值有限評估出血風(fēng)險、監(jiān)測治療效果有重要意義

輔助檢查目錄ONTENTSCRT分類危險因素與預(yù)防措施輔助檢查并發(fā)癥及其防治原則1234治療和處理5并發(fā)癥全身并發(fā)癥：肺栓塞、反常栓塞局部并發(fā)癥發(fā)生CRT在繼續(xù)留置導(dǎo)管情況下，血栓自發(fā)脫落的風(fēng)險較低，避免在血栓病程急性期拔除導(dǎo)管不建議常規(guī)對病人采取制動措施。但對于血栓范圍廣，以鎖骨下靜脈近心端血栓為主，腫脹癥狀明顯的急性期（起病后2周）病人，暫時的制動可能對病人有益上肢CRT導(dǎo)致肺栓塞較下肢DVT發(fā)生率低，引起嚴(yán)重癥狀性肺栓塞的風(fēng)險更低不建議對CRT病人置入濾器，即使對于因病情需要而在急性期拔除導(dǎo)管的病人

并發(fā)癥：PTE并發(fā)癥：PTE并發(fā)癥：反常栓塞

反常栓塞是指靜脈系統(tǒng)或右心房的血栓通過心臟內(nèi)的異常交通從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)，引起缺血性腦梗死和（或）心、腎以及外周動脈系統(tǒng)的栓塞目錄ONTENTSCRT分類危險因素與預(yù)防措施輔助檢查并發(fā)癥及其防治原則1234治療和處理5保留或拔除導(dǎo)管的選擇與時機當(dāng)合并抗凝禁忌證或在規(guī)范抗凝治療下癥狀仍持續(xù)進(jìn)展，則需要考慮拔管評估治療對導(dǎo)管的依賴程度，重新建立靜脈通路的可行性，是否對于導(dǎo)管高度依賴且建立新靜脈通路困難在拔管時機方面，對于導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓，建議在接受一段時間抗凝之后再拔管，有利于血栓的穩(wěn)定目前公認(rèn)的拔管指征為：治療已不需要該導(dǎo)管；導(dǎo)管功能已喪失；導(dǎo)管位置異常；合并導(dǎo)管相關(guān)性血流感染基本原則血栓性淺靜脈炎：對癥緩解炎癥刺激引起的疼痛，常用的對癥處理包括抬高患肢，熱敷或者冰敷，口服或外涂NSAIDs、外涂多磺酸黏多糖，VTE風(fēng)險高的病人可能需要抗凝治療導(dǎo)管相關(guān)DVT：與下肢DVT相同劑量的抗凝治療不傾向積極溶栓無癥狀血栓：沒有確切的臨床證據(jù)支持無癥狀血栓需要治療，發(fā)生在淺靜脈的無癥狀血栓具有自限性123

不同類型CRT的基本處理原則不同類型CRT的基本處理原則抗凝藥物選擇及療程低分子肝素——初始抗凝藥物DOACs——腫瘤病人靜脈血栓治療的一線用藥或首選用藥，對輸液導(dǎo)管引起的DVT具有較低的出血風(fēng)險和極高的導(dǎo)管保留率多個指南建議在保留導(dǎo)管期間一直使用抗凝治療，至拔除導(dǎo)管后3個月血小板計數(shù)<25×109/L時為絕對抗凝禁忌溶栓治療急性血栓形成—癥狀出現(xiàn)時間＜14d癥狀極為嚴(yán)重—上腔靜脈綜合征出血風(fēng)險較低適當(dāng)抬高患肢靜脈血管活性藥物如黃酮類（增強靜脈張力，降低毛細(xì)血管通透性，改善淋巴回流，抗炎）和七葉皂甙類血栓性淺靜脈炎可局部進(jìn)行50%硫酸鎂濕熱敷正規(guī)抗凝促進(jìn)血栓消融抗炎藥物：多磺酸黏多糖軟膏外涂；單藥地奧司明或聯(lián)合多磺酸黏多糖；口服和（或）外用的NSAIDs腫脹疼痛中藥請輸入第二部分標(biāo)題（文字可編輯）其他對癥治療方式導(dǎo)管失功的處理

60%血栓性失功管腔內(nèi)的血栓或纖維蛋白鞘和纖維蛋白尾非血栓性失功藥物沉淀或機械原因溶栓是血栓性導(dǎo)管失功的主要處理方式抗凝藥物（如肝素）無效手術(shù)或腔內(nèi)介入方法置管困難、置管過程中懷疑導(dǎo)絲、穿刺鞘或?qū)Ч艽┏鲮o脈外導(dǎo)管尖端異位（血栓形成的重要危險因素），其他手段無法調(diào)整導(dǎo)管相關(guān)DVT（肢體腫脹明顯，有骨筋膜室綜合征風(fēng)險）常規(guī)溶栓方法無法恢復(fù)通暢性，且有特殊的原因無法更換導(dǎo)管，或換管后仍無法解決通暢性問題ABCDEFG原因：血管痙攣、血栓機化黏連、導(dǎo)管機械性受壓（胸廓出口綜合征卡壓導(dǎo)管）、導(dǎo)管打折或打結(jié)等操作者必須熟悉導(dǎo)管固定