當高血壓遇到CAD-如何才能“降壓又護心”

當高血壓遇到CAD——如何才能“降壓又護心”？1.高血壓合并CAD疾病背景及血壓管理策略從2010年到2030年，預(yù)計我國心血管事件會增加50%以上1。2018年中國心血管病報告顯示，至2016年我國高血壓患者有2.45億，CAD患者1100萬2。高血壓和冠心病的協(xié)同發(fā)病幾率較高，冠狀動脈粥樣硬化患者中60%-70%有高血壓3。高血壓與冠心病有共同血管病理生理機制是交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)興奮性增強、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)興奮性增強，及其他致病因素作用可導(dǎo)致高血壓和冠脈粥樣斑塊形成4。(圖1)圖1高血壓和CAD共同的血管病理生理機制圖高血壓是最普遍的心血管危險因素，降低血壓可以顯著降低包括CAD在內(nèi)的主要心血管風險。SBP每升高20mmHg或DBP每升高10mmHg，心、腦血管病發(fā)生的風險倍增5。薈萃分析表明，收縮壓每降低10mmHg，CAD風險即可降低17%6，良好的血壓控制顯著降低冠心病患者各種事件風險7。更強的血壓目標(診室血壓＜130mmHg)與良好的預(yù)后相關(guān)，并得到2018年ESC/ESH動脈高血壓管理指南的推薦8。然而我國CAD患者的血壓控制水平不佳，血壓控制達標率僅31.3%3，因此CAD患者的血壓管理尤為重要。2019年ESC慢性冠脈綜合征診斷和管理指南對合并CCS的高血壓患者IA類推薦將診室血壓控制的目標值為一般患者收縮壓為120-130mmHg，老年患者(65歲以上)收縮壓為130-140mmHg9。2018年中國高血壓防治指南推薦＜140/90mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標，如能耐受，可降至＜130/80mmHg5。中國高血壓防治指南中對不同類型CAD患者的推薦用藥見表1，高血壓合并CAD患者降壓藥物選擇眾多，如何從眾多的降壓藥中選擇合適的降壓藥物？ASH/ISH指南推薦高血壓合并CAD患者β-阻滯劑聯(lián)合ARB或ACEI為一線用藥10。同時2018年中國高血壓防治指南也推薦ACEI和ARB是高血壓合并CAD的推薦用藥5。表1中國高血壓防治指南對不同類型CAD患者的推薦用藥表2.替米沙坦在高血壓合并CAD患者血壓管理中的重要地位2.1替米沙坦的心血管保護作用替米沙坦是中國唯一獲得“降低心血管風險”適應(yīng)證的ARB，可強效持久降壓，更好保護心血管。ONTARGET研究對替米沙坦80mg、雷米普利10mg和替米沙坦80mg雷米普利10mg在高危心血管風險的高血壓患者的心血管事件進行了比較，75%入組的患者有冠心病史，包括心肌梗死病史、穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛史、多血管PTCA術(shù)后、多血管CABG術(shù)大于4年或術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛。研究結(jié)果顯示對于這些患者，替米沙坦和雷米普利一樣，可以減少患者發(fā)生降低心血管死亡、心梗、卒中、充血性心衰住院復(fù)合終點的風險11。(圖2、3)圖2ONTARGET研究中3組主要終點生存曲線圖3ONTARGET研究中主要終點及次要終點相對風險ONTARGET研究亞洲亞組分析結(jié)果顯示替米沙坦在亞洲人中與非亞洲人中同樣有效；與雷米普利相比，替米沙坦治療患者更多達到藥物全劑量，因不良事件停藥比例更低；而且相對非亞洲人，亞洲患者以上這兩個比例都進一步更低。因此在亞洲患者中，替米沙坦較雷米普利很明顯更有優(yōu)勢12。ONTARGET研究中國亞組數(shù)據(jù)顯示中國患者對替米沙坦有更高的依從性，顯著降低心血管高危患者終點事件發(fā)生13。2.2替米沙坦的強效，持久降壓作用替米沙坦是中國唯一擁有高血壓和降低心血管風險雙適應(yīng)癥的ARB，通過拮抗血管緊張素與血管緊張素Ⅱ受體1(AT1)結(jié)合，抑制RAAS，最終抑制血管緊張，舒張動脈和靜脈血管，達到降壓的作用14。(圖4)圖4替米沙坦與AT1結(jié)合力的預(yù)測結(jié)合模型圖中綠色表示AT1受體，黃色、紅色、藍色表示不同ARB藥物的碳、氮和氧原子。各種原子占據(jù)綠色的面積越大，表明該藥物與AT1受體結(jié)合力就越強。一項前瞻性、隨機開放盲法終點平行對照研究比較奧美沙坦或替米沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪治療時的動態(tài)血壓和診室血壓。研究結(jié)果顯示，替米沙坦80mg單藥治療降壓效果優(yōu)于奧美沙坦20mg單藥治療；兩種治療方案均有很好的耐受性，且不良事件的發(fā)生率相當15。(圖5)

圖5替米沙坦和奧美沙坦用藥8周后24小時平均收縮壓變化一項多國家、多中心、雙盲和雙模擬的隨機對照研究比較替米沙坦40mg、替米沙坦80mg、氯沙坦50mg、或安慰劑各治療組24小時降壓療效和安全性。結(jié)果顯示，替米沙坦降壓效果優(yōu)于氯沙坦，兩組均能很好地耐受，不良反應(yīng)為輕至中度，且大多數(shù)副作用被認為與研究藥物無關(guān)16。(圖6)

圖6替米沙坦和氯沙坦用藥6周后24小時收縮壓變化MICADOI&II研究是一項多中心、雙盲/模擬劑量滴定的隨機對照試驗，比較了替米沙坦80mg組和纈沙坦160mg經(jīng)6-8周的治療后的24小時ABPM值。結(jié)果顯示，替米沙坦降壓效果優(yōu)于纈沙坦，兩組均耐受良好17。(圖7)圖7替米沙坦和纈沙坦用藥6-8周后24小時收縮壓變化3.總結(jié)CAD與高血壓關(guān)系密切，合并CAD的高血壓患者應(yīng)重視血壓的管理。RAS是CAD和高血壓的共同病理機制，CAD患者降壓策略應(yīng)首選RAS抑制。替米沙坦能夠降低CAD合并高血壓患者的心血管風險，是我國目前唯一擁有降壓和降低心血管風險雙適應(yīng)癥的ARB。替米沙坦可實現(xiàn)強效，持久降壓作用，替米沙坦治療的降壓效果優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦和纈沙坦，且耐受良好。參考文獻：1.Moran:CircCVQualOutcones2010DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.109.910711.2.《中國心血管病報告》2018中國循環(huán)雜志.2019;34(3):2019-219.3.陳灝珠等主編。實用內(nèi)科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2011年。P1525.4.RosendorffC,etal.Circulation.2015;131:e435–e470.5.中國心血管雜志,2019,24(1):24-56.

6.EttehadD,etal.Lancet.2016;387:957-967.7.ManciaG,etal.Hypertension.2007;50(2):299-305.8.WilliamsB,etal.EurHeartJ2018;39:3021-3104.9.KnuutiJuhani,etal.Eur.HeartJ.,2020,41:407-477.10.WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich)2014;16:14-26.11.TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547-59.12.DansAL,TeoK,GaoP,ChenJ-H,etal.PLoSONE.2010;5(12):1-5.13.YuLi-tianetal.ChinMedJ.2011;124(12):1763-1768.14.RiesUJ,etal.JMedChem1993;36:4040–4051.15.NishimuraT,etal.ClinExpHypertens.2005,27(6):477-89.16.Mal