計劃生育婦女的護理-常用的避孕節(jié)育措施（婦產(chǎn)科學課件）

其他避孕方法教學目標說出緊急避孕的方法及不良反應(yīng)知識目標復(fù)述安全期避孕的方法能力目標愛上婦產(chǎn)科學課堂情感目標女生潔身自愛，學會保護自己男生學會尊重女生，保護女生。思政目標2重點緊急避孕的方法及不良反應(yīng)難點安全期避孕的方法重點、難點3主要內(nèi)容緊急避孕安全期避孕4其他避孕法緊急避孕5緊急避孕6

緊急避孕是指在無保護的性生活后或避孕失敗后3～5日內(nèi)，婦女為防止意外妊娠而采用的補救避孕方法，也稱房事后避孕，包括放置宮內(nèi)節(jié)育器和口服緊急避孕藥。避孕原理是通過阻止和延遲排卵或干擾受精和著床而達到避孕目的。緊急避孕7【適應(yīng)證】1．避孕失敗，如避孕套破裂、滑脫，未能做到體外排精，安全期計算錯誤，漏服避孕藥，宮內(nèi)節(jié)育器脫落。2．性生活未采取任何避孕措施。3．遭遇性暴力。緊急避孕8【方法】避孕方法包括放置宮內(nèi)節(jié)育器或口服緊急避孕藥。1．宮內(nèi)節(jié)育器帶銅宮內(nèi)節(jié)育器，在無保護的性生活5日（120小時）之內(nèi)放入，作為緊急避孕方法，有效率達99%。特別適合希望長期避孕且適合放置宮內(nèi)節(jié)育器者。2．緊急避孕藥在無保護的性生活3日（72小時）之內(nèi)服用緊急避孕藥，有效率達98%，適用于僅需臨時避孕者。緊急避孕9緊急避孕藥種類及用法：①雌、孕激素復(fù)方制劑：復(fù)方左炔諾孕酮避孕片，含炔雌醇30μg、左炔諾孕酮150μg，無保護的性生活后72小時內(nèi)服用4片，12小時后再服4片。②單純孕激素制劑：左炔諾孕酮片，含左炔諾孕酮0.75mg，無保護的性生活后72小時內(nèi)服用1片，12小時后再服1片；緊急避孕10③單純雌激素制劑：53號避孕藥片，含雙炔失碳酯7.5mg，無保護的性生活后即刻服1片，次日晨加服1片。④米非司酮：非激素類藥物，為抗孕激素制劑，無保護的性生活120小時內(nèi)服用米非司酮10mg或25mg，1片即可。緊急避孕11【不良反應(yīng)】1．可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、不規(guī)則流血，米非司酮不良反應(yīng)少而輕，一般無需特殊處理。2．緊急避孕藥激素含量大，不良反應(yīng)也大，不能替代常規(guī)避孕。而且緊急避孕僅對一次無保護的性生活有效，避孕有效率明顯低于常規(guī)避孕方法。安全期避孕12安全期避孕13

安全期避孕又稱自然避孕法，是指不采用任何藥具避孕，僅在安全期進行性生活而達到避孕目的，包括日歷表法、哺乳期閉經(jīng)避孕法、基礎(chǔ)體溫測量法、宮頸黏液觀察法。大多數(shù)育齡婦女月經(jīng)周期為28～30日，排卵時間多在下次月經(jīng)前14日。卵子自卵巢排出后可存活1～2日，而受精能力最強的時間是排卵后24小時內(nèi)。安全期避孕14精子在女性生殖道內(nèi)可存活2～3日。因此排卵前后4～5日為最易受孕期，其余時間不易受孕，故稱安全期。由于排卵過程易受情緒、健康狀況及環(huán)境因素影響而提前或延遲，還可能發(fā)生額外排卵，因此這種避孕法并不十分可靠，易導(dǎo)致避孕失敗。其他避孕法15其他避孕法16目前正在研究的生物避孕技術(shù)包括抗生育疫苗、黃體生成激素釋放激素類似物避孕、免疫避孕中的導(dǎo)向藥物避孕等。其臨床應(yīng)用前景還有待于生物基礎(chǔ)學科某些研究領(lǐng)域的突破。其他避孕方法總結(jié)17緊急避孕安全期避孕其他避孕法12簡述緊急避孕的方法及不良反應(yīng)。簡述安全期避孕的方法。其他避孕方法作業(yè)作業(yè)18藥物避孕教學目標說出藥物避孕的避孕機制及避孕藥種類知識目標復(fù)述藥物避孕的不良反應(yīng)能力目標愛上婦產(chǎn)科學課堂情感目標在引入的臨床案例中，設(shè)置不同的患者，讓學生學會變通應(yīng)對。思政目標20重點藥物避孕的避孕機制及避孕藥種類難點藥物避孕的不良反應(yīng)重點、難點21主要內(nèi)容避孕機制避孕藥的種類藥物不良反應(yīng)22適應(yīng)證禁忌證避孕藥物的遠期安全性概述概述23概述24

藥物避孕是指女性使用甾體激素達到避孕目的，是一種高效避孕方法。20世紀60年代，美國第一個復(fù)方口服避孕藥Enovid應(yīng)用于臨床。7年后我國開始使用，并將其作為我國婦女的主要避孕措施之一。甾體避孕藥的激素為雌激素和孕激素。概述25國內(nèi)避孕藥制劑大致分為4類：①睪酮衍生物：如炔諾酮（NET）、炔諾孕酮（NG）、去氧孕烯（DG）；②黃體酮衍生物：如甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮；③雌激素衍生物：如炔雌醇（EE）；④螺旋內(nèi)酯類：如屈螺酮（DRSP）。避孕機制26避孕機制27激素類藥物避孕作用是多環(huán)節(jié)的，根據(jù)藥物種類、劑量、劑型、給藥途徑、用藥方法不同，其作用環(huán)節(jié)各有不同。1．抑制排卵藥物抑制下丘腦釋放LHRH，使垂體分泌FSH和LH減少，同時直接影響垂體對LHRH的反應(yīng)，阻止排卵前LH峰的形成，使排卵受到抑制。此類藥物是由雌激素與孕激素配伍的復(fù)方制劑。避孕機制282．阻礙受精孕激素改變宮頸黏液的性狀，使宮頸黏液量減少，黏稠度增加，拉絲度降低，不利于精子穿過。避孕機制293．干擾著床子宮內(nèi)膜的正常生理改變是胚胎著床的必要條件。避孕藥中孕激素使子宮內(nèi)膜增殖變化受到抑制，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，不適合受精卵著床；避孕藥的雌、孕激素使輸卵管上皮纖毛功能、肌肉運動及輸卵管液體分泌均受影響，改變受精卵在輸卵管內(nèi)運動，影響受精卵著床。避孕藥的種類30避孕藥的種類311963年我國成功研制出第一代甾體激素復(fù)方口服避孕藥，以后不斷研制出長效口服避孕藥、避孕針，同時對短效避孕藥減量試驗及劑型改革進行了大量研究。長效避孕藥含雌激素劑量大，不良反應(yīng)較明顯，現(xiàn)已逐步被淘汰。第一代復(fù)方口服避孕藥的孕激素為炔諾酮。第二代復(fù)方口服避孕藥的孕激素為左炔諾孕酮，比第一代活性強，對排卵有較強抑制作用。第三代復(fù)方口服避孕藥的孕激素接近天然黃體酮，活性更強，避孕效果更好，不良反應(yīng)少（表24-1）。避孕藥的種類32避孕藥的種類331．短效口服避孕藥在各種避孕藥物中應(yīng)用最廣，是含有雌、孕激素的復(fù)方制劑。雌激素的成分以炔雌醇為主，與不同成分的孕激素（如炔諾酮、甲地孕酮、炔諾孕酮、左炔諾孕酮等）配伍成各種復(fù)方制劑。只要規(guī)范使用，避孕成功率可達99%以上。避孕藥的種類34常用口服避孕藥中，復(fù)方去氧孕烯炔雌醇片（媽富隆）含有去氧孕烯的避孕新藥，藥物劑量低，副作用小，避孕效果好。左炔諾孕酮三相片，是將雌、孕激素的劑量模擬為正常月經(jīng)周期中的生理變化，將一個周期藥物分為三個不同劑量（三相片），能降低甾體激素對機體的負荷。避孕藥的種類35第一相（1～6片）為月經(jīng)早期給予兩種激素量均低的藥片；第二相（7～11片）為月經(jīng)中期給予兩種激素量均高的藥片；第三相（12片～21片）為月經(jīng)后期用孕激素高而雌激素低的藥片。與單相片比較，雌激素劑量變化不大，孕激素總量減少30%～40%，不良反應(yīng)減輕，對機體代謝影響減小，而避孕效果不變。避孕藥的種類36用法：復(fù)方炔諾酮片、復(fù)方甲地孕酮片，在月經(jīng)周期第5日開始服用，每晚1片，連續(xù)22日。復(fù)方去氧孕烯炔雌醇片、復(fù)方孕二烯酮片、屈螺酮炔雌醇片和炔雌醇環(huán)丙孕酮片，在月經(jīng)周期第1日開始服用，每晚1片，連續(xù)21

日，停用7日后服用第2周期藥物。避孕藥的種類37若漏服可于第2日晨補服1片。若漏服2片，補服藥物后需加用其他避孕措施。若漏服3片，應(yīng)停用藥物，待撤藥性出血后開始服下一周期藥物。一般于停藥2～3日月經(jīng)來潮，再于月經(jīng)第5日服用下一周期藥物。若停藥7日月經(jīng)未來潮，仍可于第8日服用第二周期藥物。如第2月仍無月經(jīng)來潮，應(yīng)停藥查找原因，酌情處理。避孕藥的種類38三相片服法是第一周期從月經(jīng)周期第1日開始服用，每日1片，連服21日，第二周期后改從月經(jīng)周期第3日開始服用。若停藥7日無撤藥性出血，可于停藥第8日開始服用第三周期三相片。避孕藥的種類392．長效口服避孕藥由長效雌、孕激素配伍制成。藥物中長效雌激素炔雌醚經(jīng)胃腸道吸收后，儲存在脂肪組織內(nèi)緩慢釋放起到長效避孕作用。孕激素促進子宮內(nèi)膜呈分泌期改變而引起撤藥性出血，類似人工周期。服藥一次避孕1個月，因不良反應(yīng)較多，臨床很少使用。避孕藥的種類40用法及注意事項：首次服用于月經(jīng)來潮第5日服第一片，第10日服第二片，以后按第一次服藥日期每月服1片。如需停藥時，應(yīng)在月經(jīng)周期第5日開始服用短效口服避孕藥3個月，作為停用長效避孕藥的過渡，以防止體內(nèi)雌激素儲積而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。避孕藥的種類413．長效避孕針目前有雌、孕激素復(fù)合類和單純孕激素類兩種。單純孕激素類對乳汁的質(zhì)量影響小，可用于哺乳期避孕。用法：醋酸甲羥孕酮避孕針，每3個月注射1次；庚酸炔諾酮避孕針，每2個月注射1次。雌、孕激素復(fù)合類由于激素劑量大，副作用較大，很少用。避孕藥的種類42用法及注意事項：首次于月經(jīng)周期第5日和第12日各肌內(nèi)注射1支，以后在每月周期第10～12日肌內(nèi)注射1支。一般在注射后12～16日月經(jīng)來潮。用藥后3個月可能發(fā)生月經(jīng)周期不規(guī)則或經(jīng)量增加，可對癥處理，使用止血藥或用雌激素、短效口服避孕藥調(diào)整。避孕藥的種類434．探親避孕藥此類藥物除雙炔失碳酯外均為孕激素類制劑或雌、孕激素復(fù)合制劑。通過抑制排卵、使宮頸黏液變稠和改變子宮內(nèi)膜形態(tài)與功能等作用達到避孕目的。適用于短期探親夫婦。有效率在99%左右。避孕藥的種類44（1）炔諾酮探親片：適用于探親時間在14日以內(nèi)者。于性交當晚開始口服1片，此后每晚服1片，連服14日。若已服完14日而探親期未滿，需口服避孕藥1號或2號避孕至探親結(jié)束。一般在停藥后7日內(nèi)月經(jīng)來潮。避孕藥的種類45（2）甲地孕酮探親片（探親避孕片1號）：性交前8小時服1片，當晚再服1片，以后每晚服1片，直到探親結(jié)束，次日晨加服1片。（3）炔諾孕酮探親避孕片：性交前1～2日開始服用，服法同炔諾酮。（4）53號避孕藥片：性交后立即口服1片，次日晨加服1片，以后每日性交后服1片。避孕藥的種類465．緩釋避孕藥由避孕藥與具有緩慢釋放性能的高分子化合物共同組成，藥物在體內(nèi)持續(xù)恒定微量釋放，起到長效避孕作用，安全、有效。避孕藥的種類47（1）皮下埋植劑：是常用的一種緩釋系統(tǒng)的避孕藥。目前我國使用的皮下埋植劑稱左炔諾孕酮硅膠棒Ⅰ型和Ⅱ型。第一代產(chǎn)品有6個硅膠囊，每個含左炔諾孕酮36mg。第二代產(chǎn)品有2個硅膠棒，每根含左炔諾孕酮75mg。避孕藥的種類48埋植后的左炔諾孕酮硅膠棒中的硅膠囊可緩慢、持續(xù)地釋放左炔諾孕酮，放置24小時后產(chǎn)生避孕作用。用法：于月經(jīng)周期7日內(nèi)，在上臂內(nèi)側(cè)做皮下扇形埋入，可避孕5年，有效率達99%以上。避孕藥的種類49皮下埋植劑不含雌激素，不影響乳汁質(zhì)量，使用方便。如因不良反應(yīng)需停用，可隨時取出，恢復(fù)生育功能快，不良反應(yīng)主要是陰道不規(guī)則少量流血或點狀出血，少數(shù)閉經(jīng)。一般在3～6個月后逐漸恢復(fù)或消失，不需特殊處理。如流血時間長，可用止血藥或激素止血。避孕藥的種類50（2）緩釋陰道避孕環(huán)：避孕原理與皮下埋植劑相同。由甾體激素與硅膠混合制成陰道避孕環(huán)，置入陰道內(nèi)。陰道黏膜上皮可直接吸收藥物進入血液循環(huán)，產(chǎn)生避孕效果。國內(nèi)生產(chǎn)的硅膠陰道避孕環(huán)，空芯內(nèi)含甲地孕酮250mg，每日釋放133μg，可連續(xù)使用1年。避孕藥的種類51于月經(jīng)周期第5日放入陰道內(nèi)，不影響性交，月經(jīng)期不需取出。避孕效果好，安全。不良反應(yīng)主要為陰道不規(guī)則出血、分泌物增加及脫環(huán)，影響續(xù)用率。避孕藥的種類52（3）避孕貼劑：避孕貼劑是由國外研制成功的一種局部外用藥物。此貼劑含避孕激素，黏附于皮膚后，藥物按一定量及比例釋放入血而達到避孕效果。藥物由三塊貼劑構(gòu)成，每貼有效期7日，每周1片，連用3周，用藥3周后停藥1周，再用下一周期。效果同口服避孕藥。適應(yīng)證53適應(yīng)證54生育年齡健康婦女要求避孕者均可使用。禁忌證55禁忌證561．嚴重心血管疾?。ㄈ绻跔顒用}粥樣硬化、高血壓等），藥物中的雌激素可使凝血功能亢進，增加心肌梗死及靜脈栓塞發(fā)生，亦增加血漿腎素活性而致血壓增高。2．急、慢性肝炎或腎炎。3．血液病或血栓性疾病。禁忌證574．內(nèi)分泌疾?。ㄈ缣悄虿?、甲狀腺功能亢進癥）患者。5．惡性腫瘤、癌前病變、子宮或乳房腫塊者。6．哺乳期、產(chǎn)后未滿半年或月經(jīng)未復(fù)潮者。藥物中的雌激素可抑制乳汁分泌，并可經(jīng)乳汁分泌影響胎兒。禁忌證587．月經(jīng)稀少或年齡＞45歲者。8．年齡＞35歲的吸煙者，服用避孕藥可增加心血管疾病發(fā)生率，不宜長期服用。9．精神病生活不能自理者。10．原因不明的異常陰道流血者。藥物不良反應(yīng)59藥物不良反應(yīng)601．類早孕反應(yīng)雌激素可刺激胃黏膜引起惡心、嘔吐、食欲缺乏，以及頭暈、乏力等類早孕反應(yīng)，輕者無需處理。一般在1～3個月后減輕或消失。反應(yīng)較重者，可服用維生素B620mg、維生素C100mg及山莨菪堿10mg，每日3次，連服1周。若癥狀不能緩解，可更換制劑或改用其他避孕措施。藥物不良反應(yīng)612．月經(jīng)異常常表現(xiàn)為月經(jīng)過少或閉經(jīng)。月經(jīng)過少，一般不需處理，停藥后可自然恢復(fù)。若停藥后月經(jīng)不來潮，可在停藥的第7日開始服用下一周期藥物，連續(xù)2個月停經(jīng)者，考慮更換避孕藥種類。若連續(xù)3個月停經(jīng)，應(yīng)停藥觀察，等待月經(jīng)恢復(fù)?；蛟谕Ｋ幒竺咳湛诜琢u孕酮10mg，連服5日，或每日肌內(nèi)注射黃體酮10mg，連用5日，一般停藥后1周月經(jīng)來潮。仍無效者應(yīng)進一步檢查閉經(jīng)原因。藥物不良反應(yīng)623．突破性出血為服藥期間出現(xiàn)的不規(guī)則少量陰道流血，多由于漏服、遲服、服藥方法錯誤、藥物質(zhì)量受損、個人體質(zhì)因素等造成。如發(fā)生在服藥前半周期，為雌激素不足以維持內(nèi)膜完整性所致，可每晚加服炔雌醇0.005～0.015mg，與避孕藥同服至22日后停藥。若在服藥后半期出血，多為孕激素不足引起，每晚加服避孕藥1/2～1片。如出血臨近月經(jīng)期或出血量多如月經(jīng)，應(yīng)立即停藥，待出血第5日再開始下一周期用藥。藥物不良反應(yīng)634．體重增加避孕藥中的孕激素有弱雄激素活性，促進體內(nèi)合成代謝，也可因雌激素使水、鈉潴留而致。因此少數(shù)婦女較長時間服用避孕藥，可出現(xiàn)體重增加，這種體重增加不會導(dǎo)肥胖癥，對健康無影響。新一代避孕藥屈螺酮炔雌醇片具有抗鹽皮質(zhì)激素作用，可減少水、鈉潴留。藥物不良反應(yīng)645．色素沉著少數(shù)婦女顏面部皮膚出現(xiàn)淡褐色色素沉著，似妊娠期色素沉著。多數(shù)婦女停藥后自然消失，極少數(shù)色素消退緩慢。隨著新型避孕藥的誕生，不良反應(yīng)明顯降低。6．其他部分婦女服藥后出現(xiàn)頭痛、頭暈、乳房脹痛、復(fù)視等，可對癥處理，必要時停藥做進一步檢查。避孕藥物的遠期安全性65避孕藥物的遠期安全性661．對機體三大代謝的影響長期服用避孕藥，部分婦女可出現(xiàn)糖耐量減低，但空腹血糖正常，尿糖陰性，臨床無糖尿病征象。這種糖耐量減低、胰島素分泌異常與避孕藥中的雌激素和孕激素成分及劑量有關(guān)，停藥后可恢復(fù)正常。避孕藥物的遠期安全性67對脂代謝的影響，目前認為，雌激素可降低低密度脂蛋白含量，使高密度脂蛋白及三酰甘油升高。孕激素可對抗三酰甘油升高，但會降低高密度脂蛋白含量。血管病變與低密度脂蛋白和高密度脂蛋白比例有關(guān)。高密度脂蛋白增高可防止動脈硬化，對心血管具有保護作用。低密度脂蛋白增高可使動脈硬化，對心血管不利。避孕藥物的遠期安全性68因此，有心血管疾病發(fā)生潛在因素的婦女（年齡大于35歲的長期吸煙者，有高血壓等心血管疾病者）不宜長期服用避孕藥。對蛋白質(zhì)代謝的影響，少數(shù)婦女長期服用避孕藥可出現(xiàn)總蛋白下降，白蛋白降低、球蛋白增高等，但無臨床征象。停藥后恢復(fù)正常。避孕藥物的遠期安全性692．對心血管系統(tǒng)及凝血功能的影響由于避孕藥對脂代謝的影響，長期服用避孕藥對心血管有一定影響，可增加卒中、心肌梗死的發(fā)生率。雌激素可使凝血因子增高，大劑量雌激素有增加血栓性疾病的危險。一般認為雌激素每日的安全劑量在50μg以下，目前使用的短效避孕藥每片含雌激素量均在30～35μg。國內(nèi)有資料表明，我國婦女長期服用低劑量避孕藥對心血管疾病的風險明顯降低，而且并不增加血栓性疾病的發(fā)生。避孕藥物的遠期安全性703．對子代的影響國內(nèi)外資料顯示，使用避孕藥停藥后懷孕不增加胎兒畸形發(fā)生率。復(fù)方短效避孕藥激素含量低，停藥后即可懷孕。不影響胎兒發(fā)育。但是長效避孕藥內(nèi)含激素成分及劑量與短效避孕藥有很大不同，為避免藥物對胎兒的影響，應(yīng)在停藥6個月后受孕為宜。避孕藥物的遠期安全性714．對腫瘤的影響大量資料顯示，長期（5年以上）服用避孕藥不增加子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌、乳腺癌的發(fā)生率。避孕藥中的孕激素對子宮內(nèi)膜起保護作用，可減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，同時也降低卵巢上皮癌的發(fā)生率。長期服用甾體激素避孕藥能否潛在誘發(fā)子宮頸癌和乳腺癌的發(fā)生，近年仍存在爭議，有待進一步研究。藥物避孕禁忌證避孕機制總結(jié)72避孕藥的種類藥物不良反應(yīng)適應(yīng)證避孕藥物的遠期安全性12簡述藥物避孕的避孕機制。簡述避孕藥的種類及不良反應(yīng)。藥物避孕作業(yè)作業(yè)73中期妊娠引產(chǎn)術(shù)教學目標說出中期妊娠引產(chǎn)術(shù)的方法知識目標復(fù)述中期妊娠引產(chǎn)術(shù)的注意事項能力目標愛上婦產(chǎn)科學課堂情感目標在引入的臨床案例中，關(guān)心患者，體現(xiàn)人文關(guān)懷。思政目標75重點中期妊娠引產(chǎn)術(shù)的方法難點中期妊娠引產(chǎn)術(shù)的注意事項重點、難點76主要內(nèi)容依沙吖啶引產(chǎn)水囊引產(chǎn)77前列腺素引產(chǎn)概述概述78概述79妊娠14～24周，用人工方法終止妊娠稱中期妊娠引產(chǎn)。引產(chǎn)方法有多種，分為藥物引產(chǎn)和手術(shù)引產(chǎn)兩大類。藥物引產(chǎn)有依沙吖啶（利凡諾）、前列腺素、天花粉等，手術(shù)引產(chǎn)有水囊引產(chǎn)等。中期妊娠引產(chǎn)也是避孕失敗后的一種補救措施，但中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)癥多，危險性大，應(yīng)盡量避免。依沙吖啶引產(chǎn)80依沙吖啶引產(chǎn)81依沙吖啶（利凡諾）是一種強力殺菌藥，對子宮有較強的直接刺激宮縮作用，引產(chǎn)成功率達98%以上，為目前中期妊娠引產(chǎn)最常用的藥物。依沙吖啶引產(chǎn)821．適應(yīng)證妊娠14～24周要求終止妊娠而無禁忌證者。2．禁忌證（1）急性傳染病及急性生殖器官炎癥。（2）急性和慢性肝病、腎病，或肝、腎功能不全。（3）子宮有手術(shù)瘢痕者。（4）胎膜早破或羊水過少者。依沙吖啶引產(chǎn)833．手術(shù)步驟（1）孕婦排空膀胱，取平臥位，常規(guī)消毒腹部皮膚，鋪無菌洞巾。依沙吖啶引產(chǎn)84（2）確定穿刺點：于宮底下2-3橫指中線或兩側(cè)選擇囊性感最明顯處為穿刺點?；蛟贐型超聲下確定胎盤及羊水暗區(qū)定位標記，用22號或20號腰椎穿刺針垂直刺入腹壁，經(jīng)過兩次明顯落空感后即進入羊膜腔內(nèi)，拔出針芯，見有羊水溢出。依沙吖啶引產(chǎn)853．注藥將抽有依沙吖啶50～100mg的注射器接于穿刺針，回抽出羊水證實穿刺無誤后，注入藥液。拔出穿刺針，穿刺處用消毒紗布塊壓迫2～3分鐘后固定。依沙吖啶引產(chǎn)864．注意事項（1）嚴格無菌操作，以防感染。（2）依沙吖啶的安全劑量在50～100mg，用藥量不宜過大，否則易引起藥物中毒，超過100mg者，可能引起肝、腎功能損害。依沙吖啶引產(chǎn)87（3）穿刺針抽出血液，出血可能來自腹壁、子宮壁、胎盤或胎兒血管，應(yīng)立即拔出穿刺針，并壓迫穿刺點。更換穿刺點后可再次進行穿刺，每次操作穿刺不得超過2次。（4）穿刺過程和拔針前后，注意孕婦有無呼吸困難、發(fā)紺等異常表現(xiàn)。依沙吖啶引產(chǎn)885．觀察及處理（1）給藥后，應(yīng)定時測量孕婦體溫、脈搏，觀察陰道有無出血及宮縮等情況。（2）個別孕婦注藥后24小時左右可出現(xiàn)體溫輕度上升和白細胞計數(shù)增多現(xiàn)象。如無感染癥狀和體征，胎兒娩出后，體溫和白細胞可自然恢復(fù)。如體溫超過38℃，應(yīng)給予抗生素。依沙吖啶引產(chǎn)89（3）引產(chǎn)后胎兒及胎盤娩出時間平均需38～48小時。用藥5日仍無規(guī)律宮縮者為引產(chǎn)失敗，可再次給藥或改用其他方法引產(chǎn)。（4）胎盤娩出后仔細檢查是否完整，對妊娠小于20周者，主張常規(guī)清宮以減少流血，有助于子宮復(fù)舊。同時常規(guī)檢查宮頸與陰道壁是否有裂傷，如有撕裂及時予以縫合。水囊引產(chǎn)90水囊引產(chǎn)91水囊引產(chǎn)是將水囊放置于子宮壁與胎膜之間，產(chǎn)生機械性刺激，引起宮縮而導(dǎo)致流產(chǎn)的方法。易引起感染，現(xiàn)已少用。水囊引產(chǎn)921．水囊制作用一根18號橡皮導(dǎo)尿管及男用避孕套2只，將導(dǎo)尿管插入雙層避孕套內(nèi)直達避孕套頂端下2cm左右，用手捏擠排出避孕套內(nèi)氣體，再用粗線將囊口縛于導(dǎo)尿管上，結(jié)扎不能過松或過緊。結(jié)扎過松液體易外流，影響引產(chǎn)效果；結(jié)扎過緊會阻塞導(dǎo)尿管。然后用注射器抽出囊內(nèi)殘留空氣，再用粗線將導(dǎo)尿管外端折疊結(jié)扎，消毒備用。水囊引產(chǎn)932．適應(yīng)證及禁忌證水囊引產(chǎn)適用于因心臟病、肝病、腎病、血液病和高血壓等不宜繼續(xù)妊娠者。其他同依沙吖啶引產(chǎn)。水囊引產(chǎn)943．手術(shù)步驟（1）常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸。（2）放置水囊宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，用長彎鉗鉗夾住橡皮囊頂端沿子宮側(cè)方慢慢送入，注意勿戳傷胎盤而導(dǎo)致出血。必要時可先行B超，對胎盤進行定位。全部送入后，經(jīng)導(dǎo)尿管向避孕套內(nèi)注入生理鹽水，一般為300～400ml。注完后將導(dǎo)尿管折轉(zhuǎn)扎緊，用消毒紗布包裹送入陰道內(nèi)，適當塞緊防止水囊脫出。水囊引產(chǎn)954．觀察及處理（1）水囊引產(chǎn)后，應(yīng)定時測量孕婦體溫、脈搏，觀察陰道有無出血及宮縮等情況。（2）大多數(shù)孕婦在24小時內(nèi)引產(chǎn)。24小時無效者，應(yīng)取出水囊。如無禁忌，數(shù)日后重復(fù)使用。（3）為提高效果，可在術(shù)后第2日加用縮宮素靜脈滴注，必須嚴密觀察宮縮情況。水囊引產(chǎn)965．注意事項（1）水囊引產(chǎn)最常見的并發(fā)癥是感染，應(yīng)嚴格無菌操作。（2）引產(chǎn)失敗后，如孕婦體溫、脈搏、白細胞計數(shù)正常，陰道無流血及膿性分泌物流出，72小時可再次水囊引產(chǎn)，但不宜超過2次，同時給予抗生素預(yù)防感染。水囊引產(chǎn)97（3）水囊引產(chǎn)后孕婦出現(xiàn)發(fā)熱體溫超過38℃、畏寒或寒戰(zhàn)等不適，應(yīng)立即取出水囊，并給予抗生素抗感染。（4）放置水囊后出現(xiàn)陰道流血，可能為胎盤早剝，應(yīng)取出水囊，一般取出水囊后即不再流血。水囊引產(chǎn)98（5）中期引產(chǎn)容易出現(xiàn)胎盤、胎膜殘留，如有殘留應(yīng)及時清宮。（6）如藥物引起宮縮過強，而宮頸口不能相應(yīng)擴張或異常胎位導(dǎo)致產(chǎn)道梗阻，可能引起軟產(chǎn)道裂傷，應(yīng)仔細檢查，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。前列腺素引產(chǎn)99前列腺素引產(chǎn)100前列腺素具有廣泛的宮縮、擴張宮頸內(nèi)口及溶解黃體等藥理作用，國外將前列腺素用于中期妊娠引產(chǎn)已有多年歷史，從天然前列腺素到合成前列腺素經(jīng)歷了不同階段。前列腺素使用方便，既可口服，也可羊膜囊內(nèi)或囊外給藥，還可制成栓劑放置于陰道內(nèi)引產(chǎn)。1993年后，國內(nèi)開始臨床試用米非司酮配伍前列腺素引產(chǎn)，其已成為終止中期妊娠可選用的方法之一。中期妊娠引產(chǎn)術(shù)總結(jié)101依沙吖啶引產(chǎn)水囊引產(chǎn)前列腺素引產(chǎn)12簡述中期妊娠引產(chǎn)術(shù)的方法。簡述中期妊娠引產(chǎn)術(shù)的注意事項。中期妊娠引產(chǎn)術(shù)作業(yè)作業(yè)102人工流產(chǎn)教學目標說出人工流產(chǎn)的種類知識目標復(fù)述手術(shù)流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證能力目標愛上婦產(chǎn)科學課堂情感目標在引入的臨床案例中，讓學生學會關(guān)愛患者，幫助患者減少痛苦。思政目標104重點人工流產(chǎn)的種類難點手術(shù)流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證重點、難點105概述106無論是工具避孕、藥物避孕，還是其他避孕法，都有一定的失敗率。人工流產(chǎn)是避孕失敗的補救方法。凡在妊娠3個月內(nèi)采用人工或藥物方法終止妊娠，均稱早期妊娠終止，亦稱人工流產(chǎn)。人工流產(chǎn)可分為手術(shù)流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)兩種方法。手術(shù)流產(chǎn)可分為負壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)。人工流產(chǎn)對婦女的生殖健康有一定影響，因此僅作為避孕失敗的補救措施，而不能作為常用節(jié)育方法。主要內(nèi)容手術(shù)流產(chǎn)107藥物流產(chǎn)手術(shù)流產(chǎn)108手術(shù)流產(chǎn)109手術(shù)流產(chǎn)是指妊娠14周以內(nèi)，以手術(shù)終止妊娠的方法。妊娠在6～10周以內(nèi)使用負壓吸引術(shù)，妊娠10～14周者可采用鉗刮術(shù)。手術(shù)流產(chǎn)110【負壓吸引術(shù)】

1．適應(yīng)證（1）因避孕失敗或非意愿妊娠者，在妊娠6～10周以內(nèi)要求終止妊娠而無禁忌證者。（2）因疾病不宜繼續(xù)妊娠者。（3）發(fā)現(xiàn)胎兒有先天畸形或遺傳性疾病者。手術(shù)流產(chǎn)1112．禁忌證（1）各種疾病的急性期，或嚴重全身疾?。ㄈ缧牧λソ摺⒏哐獕喊橛凶杂X癥狀、高熱、嚴重貧血等）不能勝任手術(shù)者。（2）生殖系統(tǒng)急性炎癥。（3）術(shù)前2次體溫在37.5℃以上者。（4）妊娠劇吐酸中毒尚未糾正者。手術(shù)流產(chǎn)1123．術(shù)前準備（1）詳細詢問病史，尤其是月經(jīng)史、停經(jīng)史及以往流產(chǎn)史。（2）常規(guī)測量體溫、脈搏、血壓，婦科檢查了解盆腔情況，明確早孕診斷。手術(shù)流產(chǎn)113（3）輔助檢查①血、尿常規(guī)，凝血功能；②陰道分泌物檢查，了解陰道清潔度，有無滴蟲、真菌及革蘭陰性雙球菌感染；③B型超聲檢查，尿妊娠試驗。（4）解除患者思想顧慮，告知手術(shù)過程和可能出現(xiàn)的各種情況，以求患者的配合。加強避孕及衛(wèi)生宣傳教育。手術(shù)流產(chǎn)1144．手術(shù)步驟（1）受術(shù)者排空膀胱，取截石位，術(shù)者常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪消毒巾。（2）術(shù)者再次婦科檢查，了解子宮位置、大小及附件情況。（3）用陰道窺器暴露宮頸，消毒宮頸、陰道。手術(shù)流產(chǎn)115（4）探測宮腔深度：宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針沿子宮位置方向，探測宮腔深度。妊娠6～8周，宮腔深8～10cm；妊娠9～10周，宮腔深10～12cm。手術(shù)流產(chǎn)116（5）擴張宮頸：用子宮頸擴宮器擴張宮頸時，由小到大，循序漸進，按子宮方向逐號均勻用力，不宜用力過猛，以防宮頸內(nèi)口損傷和子宮穿孔。擴張至大于吸引管半號或一號為宜。手術(shù)流產(chǎn)117（6）宮腔吸引：將吸引管末端與已消毒的橡皮管相連，并連接到吸引器橡皮管前端的接頭上。將吸引管頭部沿宮腔方向置于宮底部，注意吸引管的深度不能超過子宮探針所探測的深度，吸引管開口盡量對準胚胎著床部位。開動吸引器至負壓達400～500mmHg，按順時針或逆時針方向在子宮腔內(nèi)轉(zhuǎn)動吸引管。當吸引管有振動感時，表示吸出胚胎及胎盤組織，負壓瓶內(nèi)可見組織物。手術(shù)流產(chǎn)118子宮內(nèi)容物吸盡時，宮腔會縮小，吸引管有緊縮感，宮壁粗糙。此時可折疊橡皮管，取出吸引管。最后以小刮匙輕刮宮腔一周，尤其是兩側(cè)宮角處，檢查宮腔內(nèi)容物是否已吸凈，必要時可重新放入吸引管，再次負壓吸引。取下宮頸鉗，拭凈宮頸及陰道血跡，取下陰道窺器，術(shù)畢。術(shù)后應(yīng)仔細檢查吸出物中有無絨毛及胚胎組織，其大小是否與孕周相符，如未見絨毛組織，應(yīng)將吸出物送病理檢查。術(shù)后應(yīng)詳細填寫手術(shù)記錄。手術(shù)流產(chǎn)1195．術(shù)后處理（1）術(shù)后觀察1～2小時，注意陰道流血情況。（2）術(shù)后休息14日，1個月內(nèi)禁性生活和盆浴。術(shù)后應(yīng)給予抗生素及促子宮收縮的藥物。（3）指導(dǎo)避孕方法，落實避孕措施。手術(shù)流產(chǎn)1206．注意事項（1）嚴格遵守無菌操作規(guī)程。（2）正確判斷子宮大小及方向，動作輕柔，減少損傷。（3）擴張宮頸時用力均勻，防止宮頸內(nèi)口裂傷。（4）靜脈麻醉應(yīng)用廣泛，應(yīng)由麻醉醫(yī)生實施和監(jiān)護，防止麻醉意外。手術(shù)流產(chǎn)121【鉗刮術(shù)】鉗刮術(shù)是指用機械方法或藥物擴張宮頸，鉗取胎兒及胎盤的手術(shù)。因胎兒較大，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血多、宮頸裂傷、子宮穿孔、流產(chǎn)不全等，因此需住院手術(shù)。手術(shù)流產(chǎn)122近年來由于米非司酮、米索前列醇的臨床應(yīng)用，鉗刮術(shù)逐漸被藥物引產(chǎn)所替代。手術(shù)流產(chǎn)1231．適應(yīng)證（1）適用于妊娠11～14周自愿要求終止妊娠者。（2）因某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者或其他流產(chǎn)方法失敗者。2．禁忌證同負壓吸引術(shù)。3．術(shù)前準備及手術(shù)步驟術(shù)前應(yīng)先做充分擴張宮頸準備，以保證鉗刮術(shù)順利進行。手術(shù)流產(chǎn)124擴張宮頸的方法有：①橡皮導(dǎo)尿管擴張宮頸，術(shù)前12小時將16號或18號導(dǎo)尿管慢慢插入宮腔，直至宮腔深度1/2以上，將露在陰道內(nèi)的導(dǎo)尿管用無菌紗布包裹置于后穹窿，次日鉗刮前取出導(dǎo)尿管。②術(shù)前3～4小時口服、肌內(nèi)注射、陰道放置前列腺素制劑軟化、擴張宮頸。手術(shù)流產(chǎn)125③宮頸擴張棒擴張宮頸。④近年來多在術(shù)前使用米非司酮及米索前列醇，效果更為理想。鉗刮術(shù)術(shù)前準備及操作步驟基本同負壓吸引術(shù)，用卵圓鉗夾破胎膜放出羊水，然后鉗夾胎盤及胎兒組織，必要時用吸引管或刮匙刮宮腔一周。觀察有無出血，子宮較大或出血較多者，可用縮宮素促子宮收縮。術(shù)后應(yīng)檢查刮出物是否完整。手術(shù)流產(chǎn)126【手術(shù)流產(chǎn)的并發(fā)癥】1．人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)指受術(shù)者在人工流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后，出現(xiàn)心動過緩、心律失常、血壓下降、頭暈、胸悶、面色蒼白、出冷汗，嚴重者出現(xiàn)暈厥或抽搐等一系列癥狀。主要因?qū)m頸或子宮受到機械性刺激后，引起迷走神經(jīng)興奮所致。手術(shù)流產(chǎn)127因此，術(shù)前應(yīng)給予精神安慰，操作時盡量輕柔，擴張宮頸時，不宜過快或用力過猛，吸宮時負壓要適當，吸凈后勿反復(fù)吸刮宮壁。術(shù)前適當鎮(zhèn)痛、麻醉，可能預(yù)防其發(fā)生。發(fā)現(xiàn)癥狀出現(xiàn)時，立即停止操作，給予吸氧，一般能自行恢復(fù)。嚴重者肌內(nèi)或靜脈注射阿托品0.5～1mg可有效控制。手術(shù)流產(chǎn)1282．術(shù)中出血多發(fā)生在妊娠月份較大的鉗刮術(shù)，因?qū)m腔內(nèi)組織物未能迅速排出，影響子宮收縮所致。可在擴張宮頸后，注射縮宮素，同時盡快清除宮腔內(nèi)組織物。吸引管過細或過軟應(yīng)及時更換。出血多時應(yīng)及時輸液、輸血等。手術(shù)流產(chǎn)1293．子宮穿孔是手術(shù)流產(chǎn)的嚴重并發(fā)癥。妊娠子宮及哺乳期子宮特別柔軟，剖宮產(chǎn)后子宮有瘢痕，子宮過度傾屈或有畸形等情況，進行手術(shù)流產(chǎn)時易發(fā)生子宮穿孔。手術(shù)流產(chǎn)130因此術(shù)者術(shù)前需檢查清楚子宮大小及方向，操作輕柔，擴張宮頸時切忌粗暴用力，應(yīng)用吸引管吸引、卵圓鉗鉗取妊娠組織時，操作幅度不能過大。手術(shù)流產(chǎn)131當器械進入宮腔出現(xiàn)“無底”感覺，或?qū)m腔深度明顯超過術(shù)前大小時，即可診斷子宮穿孔，應(yīng)立即停止操作。嚴密觀察患者生命體征，注意有無陰道流血、腹痛及腹腔內(nèi)出血征象。若患者情況穩(wěn)定，宮腔內(nèi)組織已清除，及時給予子宮收縮藥促子宮收縮，并給予抗生素預(yù)防感染，嚴密觀察。手術(shù)流產(chǎn)132若組織物尚未吸凈者，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生避開穿孔部位，也可在B超或腹腔鏡監(jiān)護下清宮。尚未進行吸宮操作者，可待1周后再清除宮腔內(nèi)容物。發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血增多或疑有臟器損傷者，應(yīng)立即剖腹探查或腹腔鏡探查，根據(jù)情況酌情處理。手術(shù)流產(chǎn)1334．吸宮不全為手術(shù)流產(chǎn)常見并發(fā)癥，指流產(chǎn)術(shù)后有部分胚胎或絨毛細胞殘留宮腔。與操作者技術(shù)不熟練或子宮位置異常有關(guān)。手術(shù)流產(chǎn)134術(shù)后陰道流血超過10日，流血量多或流血停止后再次多量流血者，應(yīng)考慮吸宮不全。B型超聲檢查有助于診斷。若無感染征象，應(yīng)盡早行刮宮術(shù)，刮出物送病理檢查，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。若伴有感染者，應(yīng)在控制感染后行刮宮術(shù)。手術(shù)流產(chǎn)1355．漏吸或空吸因人工流產(chǎn)時未吸出胚胎組織及絨毛，導(dǎo)致妊娠繼續(xù)或胚胎停止發(fā)育稱為漏吸。常見于胚囊過小、生殖器畸形或子宮位置異常等情況。手術(shù)流產(chǎn)136當發(fā)現(xiàn)吸出物過少，未見胚囊時，應(yīng)及時復(fù)查子宮大小、位置及形狀，并再次行負壓吸宮術(shù)，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。誤診宮內(nèi)妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)，稱空吸。吸出物未見絨毛，要再次行妊娠試驗及B型超聲檢查，宮內(nèi)未見妊娠囊，即診斷為空吸，吸出物全部送病理檢查，警惕異位妊娠。手術(shù)流產(chǎn)1376．術(shù)后感染

多因吸宮不全或流產(chǎn)后過早性生活，手術(shù)器械消毒不嚴或未嚴格無菌操作而引起感染。手術(shù)流產(chǎn)138臨床常表現(xiàn)為急性子宮內(nèi)膜炎，患者出現(xiàn)下腹疼痛、白帶混濁、不規(guī)則流血、體溫升高，婦科檢查時子宮或附件區(qū)有壓痛。若治療不及時，感染可擴散而導(dǎo)致盆腔炎，甚至發(fā)展為敗血癥。治療方法：臥床休息，支持療法，及時應(yīng)用廣譜抗生素。吸宮不全者按感染性流產(chǎn)處理。手術(shù)流產(chǎn)1397．栓塞現(xiàn)在均使用自動控制人工流產(chǎn)吸引器，因能自動制造負壓和控制負壓，故空氣栓塞已罕見。羊水栓塞偶可發(fā)生在人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)時。手術(shù)流產(chǎn)140宮頸損傷、胎盤剝離使血竇開放，為羊水進入血液循環(huán)提供了條件，此時應(yīng)用縮宮素更可促使羊水栓塞發(fā)生。妊娠早、中期羊水中有形成分少，并發(fā)羊水栓塞時癥狀及嚴重性不如晚期妊娠發(fā)病兇猛。手術(shù)流產(chǎn)1418．宮頸或?qū)m腔粘連發(fā)生粘連主要在宮頸管，單純宮腔粘連少見。宮腔粘連阻斷經(jīng)血排出，可導(dǎo)致閉經(jīng)或周期性腹痛。處理：宮頸粘連時將探針緩慢進入宮頸，分離粘連處，使經(jīng)血排出。宮腔粘連時用子宮探針伸入宮腔后，扇形鈍性分離粘連部位，分離后可放置IUD，以防再次粘連。也可加用雌、孕激素做人工周期療法2～3個月，使子宮內(nèi)膜逐漸恢復(fù)。手術(shù)流產(chǎn)1429．宮頸裂傷常發(fā)生于宮頸較緊，或不按順序漸進擴張宮頸，或操作用力過猛等情況。妊娠月份大的胎兒骨骼硬、宮頸擴張不充分、胎兒通過時均可導(dǎo)致裂傷。裂傷超過2cm者需縫合修補。手術(shù)流產(chǎn)14310．遠期并發(fā)癥慢性盆腔炎、月經(jīng)異常、繼發(fā)不孕等，對以后的妊娠、分娩也可能有影響，而且與子宮內(nèi)膜異位癥和免疫有關(guān)。藥物流產(chǎn)144藥物流產(chǎn)145藥物流產(chǎn)是用藥物而非手術(shù)措施終止早孕的一種方法。此法簡便、安全、痛苦小，不需宮腔操作，故無創(chuàng)傷性。常規(guī)用于妊娠49日以內(nèi)的流產(chǎn)。目前常用且效果肯定的方案是米非司酮配伍米索前列醇，完全流產(chǎn)率可達95%～98%。藥物流產(chǎn)146【作用機制】米非司酮是一種合成的類固醇，具有抗孕酮、糖皮質(zhì)激素和輕度抗雄激素特性。它與孕酮受體的親和力為孕酮的3～5倍，可與孕酮競爭結(jié)合蛻膜的孕激素受體，從而阻斷內(nèi)源孕激素活性，終止妊娠。同時由于妊娠蛻膜壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素（PG），促進子宮收縮及宮頸軟化。藥物流產(chǎn)147米索前列醇是前列腺素的衍生物，可興奮子宮平滑肌，有抑制子宮頸膠原合成，擴張和軟化宮頸的作用。兩者配伍應(yīng)用終止早孕有良好效果。藥物流產(chǎn)148【適應(yīng)證】1．妊娠7周以內(nèi)者（從末次月經(jīng)第1日算起不超過49日），本人自愿要求使用藥物終止妊娠的18～40歲健康婦女。2．具有人工流產(chǎn)高危因素者，如宮頸堅硬及宮頸發(fā)育不全、生殖道畸形嚴重、骨盆畸形、瘢痕子宮、哺乳期等。3．多次人工流產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)史者，對手術(shù)流產(chǎn)十分恐懼者。4．血或尿HCG陽性，B型超聲確診為宮內(nèi)早孕者。藥物流產(chǎn)149【禁忌證】1．使用米非司酮的禁忌證（1）腎上腺疾病。（2）與甾體激素有關(guān)的腫瘤。（3）糖尿病。（4）肝、腎功能異常。（5）血液病及血栓性疾病患者。（6）妊娠期皮膚瘙癢。藥物流產(chǎn)1502．使用前列腺素類藥物禁忌證（1）心血管疾病。（2）高血壓。（3）青光眼。（4）哮喘、癲癇及胃腸功能紊亂等。3．帶器妊娠、異位妊娠。4．其他過敏體質(zhì)、長期服用抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁、抗前列腺素類藥物及妊娠劇吐者。藥物流產(chǎn)151【用藥方法】米非司酮有頓服法和分服法。頓服法：第1日頓服150mg米非司酮，于第2日早晨加服米索前列醇600μg，前后空腹1小時。分服法：米非司酮150mg分次服用，每日2次，每次25mg，連續(xù)3日，于第4日早晨加服米索前列醇600μg口服，前后空腹1小時。藥物流產(chǎn)152【不良反應(yīng)及注意事項】1．一般癥狀惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。一般無需處理。2．子宮收縮痛因排出妊娠物所致，少數(shù)患者需藥物止痛。3．出血藥物流產(chǎn)后流血時間一般持續(xù)10日至2周，最長可達1～2個月之久，可有突然陰道大量流血，應(yīng)及時手術(shù)清宮或輸液、輸血等急救。因此藥物流產(chǎn)必須在具有正規(guī)搶救條件的醫(yī)療機構(gòu)進行。4．感染藥物流產(chǎn)后流血時間長、出血多，大量流血者行清宮術(shù)等均可導(dǎo)致感染，應(yīng)給予抗生素治療。人工流產(chǎn)總結(jié)153手術(shù)流產(chǎn)藥物流產(chǎn)12簡述人工流產(chǎn)的種類。簡述手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證。人工流產(chǎn)作業(yè)作業(yè)154工具避孕教學目標說出工具避孕的種類知識目標復(fù)述宮內(nèi)節(jié)育器的避孕機制及放置時間能力目標愛上婦產(chǎn)科學課堂情感目標女生潔身自愛，學會保護自己男生學會尊重女生，保護女生。思政目標156重點工具避孕的種類難點宮內(nèi)節(jié)育器的避孕機制及放置時間重點、難點157概述158計劃生育是我國的一項基本國策，其基本內(nèi)容是科學地控制人口數(shù)量，提高出生人口素質(zhì)。計劃生育具體方法包括①晚婚、晚育：按國家法定年齡推遲3年以上結(jié)婚；按國家法定年齡推遲3年以上生育。②節(jié)育：育齡夫婦應(yīng)確定節(jié)育方法，落實措施。③提高人口素質(zhì)：優(yōu)生優(yōu)育，避免和防止出生缺陷。做好避孕工作，是實現(xiàn)計劃生育的根本。概述159我國婦女常用的避孕方法有工具避孕、藥物避孕及其他避孕方法。男性常用的避孕方法有陰莖套避孕及輸精管結(jié)扎術(shù)。

工具避孕法是指使用工具阻止精子進入陰道內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)，或利用工具改變宮腔內(nèi)環(huán)境而達到避孕目的。工具避孕宮內(nèi)節(jié)育器陰莖套陰道殺精劑160陰道套陰道隔膜、宮頸帽和陰道避孕囊宮內(nèi)節(jié)育器161宮內(nèi)節(jié)育器162

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是一種安全、有效、簡便、經(jīng)濟、可逆的避孕工具，是我國育齡婦女最常用的避孕措施，使用率占世界應(yīng)用IUD總?cè)藬?shù)的80%。國內(nèi)外已有不同形狀、大小、制作材料的宮內(nèi)節(jié)育器數(shù)十種。我國最早使用的為金屬單環(huán)，20世紀70年代后期普遍使用具有活性的含銅節(jié)育器。宮內(nèi)節(jié)育器163【種類】宮內(nèi)節(jié)育器大致分為兩大類。1．惰性宮內(nèi)節(jié)育器為第一代IUD，由惰性原料如金屬硅膠、塑料或尼龍等制成。國內(nèi)主要為不銹鋼及其改良品。其特點是價格低廉，帶器后出血和疼痛不良反應(yīng)輕，可在宮腔內(nèi)放置10～20年。但帶器妊娠和脫環(huán)率高。宮內(nèi)節(jié)育器1642．活性宮內(nèi)節(jié)育器為第二代IUD，其內(nèi)含有活性物質(zhì)（如銅離子）、激素、藥物及磁性物質(zhì)等，以提高避孕效果，減少副作用。宮內(nèi)節(jié)育器165（1）帶銅宮內(nèi)節(jié)育器：①帶銅“T”形宮內(nèi)節(jié)育器（TCu-IUD）：是目前我國臨床首選的宮內(nèi)節(jié)育器。帶銅“T”形宮內(nèi)節(jié)育器按宮腔形態(tài)設(shè)計制成，以聚乙烯為支架，內(nèi)含少量鋇，可在X線下顯影。根據(jù)銅管暴露于宮腔面積不同而分為不同類型。銅的面積為200mm2

時稱TCu-200，其他型號有TCu-220、TCu-380A等。宮內(nèi)節(jié)育器166“T”形IUD縱桿末端系以尾絲，利于檢查及取出。此類IUD的優(yōu)點為帶器妊娠率和脫環(huán)率均較低。銅絲易斷裂，放置時間較短，一般為5～7年?，F(xiàn)改良為銅管后在宮腔內(nèi)放置時間可達15年。宮內(nèi)節(jié)育器167②帶銅“V”形宮內(nèi)節(jié)育器（VCu-IUD）：是我國常用的宮內(nèi)節(jié)育器之一。由不銹鋼作支架，外套硅膠管，其橫臂及斜臂纏繞銅線或銅管。該器優(yōu)點是形態(tài)更適合宮腔，帶器妊娠率和脫落率低。宮內(nèi)節(jié)育器168③母體樂（MLCu-375）：以聚乙烯為支架，呈傘狀，兩弧形臂上各有5個小齒，放置時間為5～8年。④帶銅宮形IUD：以不銹鋼圓環(huán)熱處理成宮腔形狀，在鋼絲螺旋腔內(nèi)加入銅絲，可放置20年。宮內(nèi)節(jié)育器169⑤含銅無支架IUD：又稱吉妮IUD。外科尼龍線上串有6個銅套，頂端有個小結(jié)，起固定作用，使IUD懸掛在宮腔中，對子宮內(nèi)膜壓迫和損傷少，可減少出血反應(yīng)，可放置10年。含銅節(jié)育器的避孕有效率達90%以上。其副作用是點滴出血，因此取出率較高。宮內(nèi)節(jié)育器170（2）藥物緩釋宮內(nèi)節(jié)育器：①左炔諾孕酮IUD（LNG-IUD）：含人工合成孕激素-左炔諾孕酮的“T”形節(jié)育器。藥物存儲于“T”形支架縱桿的藥管中，管外包有聚二甲苯硅氧烷膜控制藥物釋放，每日釋放左炔諾孕酮20μg。孕激素不僅促進子宮內(nèi)膜變化不利于受精卵著床，還使宮頸黏液變稠不利于精子穿透，也可抑制排卵，有效率在99%以上，放置時間為5年。宮內(nèi)節(jié)育器171其優(yōu)點是不僅帶器妊娠率、脫落率低，而且減少月經(jīng)量。不良反應(yīng)為點滴出血和閉經(jīng)。②含吲哚美辛IUD：通過每日釋放一定量吲哚美辛，減少放置IUD后的月經(jīng)過多等副作用。宮內(nèi)節(jié)育器172【避孕機制】宮內(nèi)節(jié)育器的避孕機制尚不明確。大量研究證明IUD抗生育作用是局部組織對異物的組織反應(yīng)所致。而且因IUD的材料不同，引發(fā)的組織反應(yīng)也不同。目前常用IUD由惰性支架（金屬或聚乙烯）與附加活性材料（銅或孕激素）組成。兩種材料所致的組織反應(yīng)不盡相同，后者增強了IUD抗生育作用。宮內(nèi)節(jié)育器1731．對精子和胚胎的毒性作用①IUD誘發(fā)的局部炎癥主要是由機械性壓迫、子宮收縮時的摩擦及放置IUD操作損傷內(nèi)膜所致。使宮腔中炎癥細胞明顯增加。分泌的炎癥細胞對胚胎有毒性作用。同時產(chǎn)生大量的巨噬細胞覆蓋子宮內(nèi)膜影響受精卵著床，并吞噬精子及影響胚胎發(fā)育。②銅離子對精子有毒性作用，使精子不能獲能。宮內(nèi)節(jié)育器1742．干擾著床①長期異物刺激導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷并產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)，內(nèi)膜產(chǎn)生前列腺素，它改變輸卵管的蠕動，使受精卵運行速度與子宮內(nèi)膜不同步，受精卵著床受阻；②子宮內(nèi)膜受壓缺血及吞噬細胞作用，激活纖溶酶原，纖溶酶活性增強，導(dǎo)致胚胎溶解吸收；③銅離子進入細胞，影響酶系統(tǒng)（如堿性磷酸酶和碳酸酐酶），阻礙受精卵著床及胚胎發(fā)育。宮內(nèi)節(jié)育器1753．左炔諾孕酮IUD的避孕機制主要是孕激素可使子宮內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)蛻膜化，不利于受精卵著床。使宮頸黏液變稠厚，阻礙精子通過，并可對精子代謝產(chǎn)生影響。4．含吲哚美辛IUD吲哚美辛抑制前列腺素合成，減少子宮收縮作用，從而減少放置IUD后的月經(jīng)過多。宮內(nèi)節(jié)育器176【宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)】育齡婦女無禁忌證，要求放置IUD者均可放置。1．禁忌證（1）生殖器炎癥，如陰道炎、重度宮頸糜爛及急、慢性盆腔炎等。（2）生殖器腫瘤。（3）生殖器畸形，如子宮縱隔、雙子宮、雙角子宮。宮內(nèi)節(jié)育器177（4）嚴重全身性疾病，如心力衰竭、重度貧血、出血性疾病或各種疾病的急性期。（5）宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷和Ⅱ度以上子宮脫垂。（6）月經(jīng)過多、過頻者可在醫(yī)生指導(dǎo)下放置含孕激素IUD。（7）宮腔小于5.5cm或大于9.0cm。（8）妊娠或可疑妊娠。宮內(nèi)節(jié)育器1782．放置時間（1）月經(jīng)干凈后3～7日內(nèi)，無性交。（2）人工流產(chǎn)后可立即放置，但以術(shù)后宮腔深度＜10cm為宜。（3）產(chǎn)后42日惡露干凈，會陰傷口已愈合，子宮恢復(fù)正常者。宮內(nèi)節(jié)育器179（4）剖宮產(chǎn)后半年可放置。（5）自然流產(chǎn)或中期妊娠引產(chǎn)后即可放置。（6）哺乳期放置前應(yīng)排除早孕。（7）含孕激素的IUD在月經(jīng)第3日放置。宮內(nèi)節(jié)育器1803．術(shù)前準備（1）術(shù)前檢查：①詳細詢問病史。②全身檢查及系統(tǒng)的婦科檢查。③常規(guī)陰道分泌物檢查。若有陰道炎，應(yīng)治愈后再放置。宮內(nèi)節(jié)育器181（2）節(jié)育器大小的選擇：應(yīng)根據(jù)受術(shù)者宮腔深度及寬度選擇適宜的節(jié)育器。如“T”形IUD按其橫臂寬度分為26cm、28cm、30cm三種，宮腔深度小于7cm者選26cm型號，大于7cm者選28cm型號。（3）物品準備：陰道窺器、宮頸鉗、子宮探針、節(jié)育器放置器、剪刀、洞巾、彎盤、紗布、消毒棉棒等。宮內(nèi)節(jié)育器1824．放置方法（1）排空膀胱，取截石位。（2）雙合診檢查子宮大小、位置、傾屈度、活動度等。（3）常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪巾。（4）陰道窺器暴露宮頸后再次消毒。宮內(nèi)節(jié)育器183（5）以宮頸鉗夾持宮頸前唇（或后唇），牽拉子宮處于水平位，用探針探測宮腔深度，選擇合適節(jié)育器。（6）用放置器將IUD沿宮腔方向置于宮底部，緩慢退出放置器，于宮頸外口1.5～2cm處剪去多余尾絲。（7）觀察無出血即可取出宮頸鉗及陰道窺器，術(shù)畢。宮內(nèi)節(jié)育器1845．術(shù)后注意事項（1）術(shù)后休息3日，1周內(nèi)避免重體力勞動，2周內(nèi)禁止性生活及盆浴，保持外陰清潔。（2）術(shù)后3個月內(nèi)在月經(jīng)期或排便時注意觀察有無IUD脫落。宮內(nèi)節(jié)育器185（3）術(shù)后幾日內(nèi)可能有少量陰道出血及下腹不適，可自然消失。若出血量多且有腹痛，應(yīng)及時隨診。（4）術(shù)后1個月、3個月、半年及1年需隨訪，以后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容：了解月經(jīng)情況、帶器后有無異常情況、檢查節(jié)育器是否脫落等。宮內(nèi)節(jié)育器186【宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)】1．適應(yīng)證（1）絕經(jīng)過渡期停經(jīng)1年內(nèi)。（2）放置年限已滿，需要更換者。（3）計劃再生育者。（4）需改用其他避孕方法或絕育者。（5）帶器并發(fā)癥及不良反應(yīng)治療無效者。（6）帶器妊娠者。宮內(nèi)節(jié)育器1872．取器時間（1）月經(jīng)干凈后3～7日取出。（2）因帶器不良反應(yīng)或并發(fā)癥需取出者，隨時可取。（3）帶器妊娠者，早孕時可于人工流產(chǎn)同時取出。（4）帶器異位妊娠者，術(shù)前診刮時取出，或在出院前取出。術(shù)前需檢查宮頸口尾絲或B型超聲確定宮腔內(nèi)是否存在節(jié)育器及其類型。宮內(nèi)節(jié)育器1883．取器方法術(shù)前準備同放置術(shù)，有尾絲者用血管鉗夾住尾絲后輕輕牽拉取出。金屬單環(huán)先用探針探查IUD位置，然后用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗將IUD取出。取器困難者，可在B型超聲下引導(dǎo)操作，必要時在宮腔鏡下取出。宮內(nèi)節(jié)育器189【宮內(nèi)節(jié)育器副作用】1．出血不規(guī)則流血是放置IUD常見的副作用，多發(fā)生在IUD放置半年內(nèi)，尤其是最初3個月。主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或經(jīng)間期出血。治療以止血、消炎對癥處理為主。可應(yīng)用各種中西止血藥物，如氨甲環(huán)酸1～2g，每日3次口服，云南白藥0.4g，每日3次口服。出血時間長者加用抗生素。治療3個月無效者，應(yīng)考慮取出或更換，也可改用其他避孕方法。宮內(nèi)節(jié)育器1902．腰酸腹脹多發(fā)生在放置后10日之內(nèi)，常為IUD選擇不當引起子宮頻繁收縮而致。輕者不需處理，重者可服用止痛藥（如吲哚美辛、氟芬那酸等）對癥處理，必要時取出或更換IUD。宮內(nèi)節(jié)育器191【并發(fā)癥】1．子宮穿孔、節(jié)育器異位放、取宮內(nèi)節(jié)育器并發(fā)子宮穿孔不常見，但屬于嚴重并發(fā)癥。其原因是子宮位置或大小檢查錯誤，手術(shù)技術(shù)不熟練或操作不當，造成子宮穿孔。哺乳期子宮薄而軟，術(shù)中易穿孔，易將節(jié)育器置于宮腔以外。可通過X線、宮腔鏡、B型超聲等確定是否異位。一旦確診，應(yīng)經(jīng)腹（包括腹腔鏡）或經(jīng)陰道將節(jié)育器取出。宮內(nèi)節(jié)育器1922．感染未嚴格無菌操作、節(jié)育器尾絲過長、生殖道本身存在感染灶而導(dǎo)致上行性感染，均可引起急性或亞急性炎癥發(fā)作。一旦明確感染，應(yīng)及時對感染對癥治療。若經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時取出IUD，并根據(jù)細菌培養(yǎng)后的藥物敏感試驗，