腎小球功能的檢測(cè)

第十章

腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)武漢大學(xué)中南醫(yī)院檢驗(yàn)科涂建成電話13507119120電郵：jian_1999@

本章主要學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求主要學(xué)習(xí)內(nèi)容腎臟疾病常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)掌握腎小球、近端腎小管和遠(yuǎn)端腎小管功能檢查熟悉腎小管排泌功能檢測(cè)了解腎小管性酸中毒檢測(cè)常見腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷掌握腎病綜合征、急性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭熟悉IgA腎病、急性腎小球腎炎了解急進(jìn)性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎一、尿液的一般檢測(cè)二、腎小球功能的檢測(cè)三、近端腎小管功能檢測(cè)四、腎小管排泌動(dòng)能檢測(cè)第一節(jié)腎臟疾病常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)五、遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè)六、腎小管性酸中毒檢測(cè)一、尿液的一般檢測(cè)尿的一般理化檢查1.24h尿量參考區(qū)間：成人1000～2000ml/24h臨床意義：1）尿量增多（＞3L）水?dāng)z入過多和尿崩癥2）尿量減少（＜400ml/24h少尿）（＜100ml/24h無尿）腎前性、腎性和腎后性2.尿氣味

新鮮尿氨臭味：慢性膀胱炎、尿潴留爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒蒜臭味：有機(jī)磷中毒鼠臭味：苯丙酮酸尿癥3.尿外觀正常：清澈透明、淡黃至深黃色久置可出現(xiàn)絮狀沉淀異常：（有判斷價(jià)值）

1）血尿尿沉渣平均≥3個(gè)/HP（鏡下血尿）出血量≥1ml/L肉眼血尿

2）血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿

3）膿尿及菌尿

4）乳糜尿和脂肪尿

5）膽紅素尿4.尿酸堿度參考區(qū)間：新鮮尿pH多在6.0～6.5之間

5.尿比密參考區(qū)間：成人1.015～1.025

晨尿最高＞1.020

隨機(jī)尿＞1.025提示腎濃縮功能正常

尿的常用化學(xué)檢查1.尿的干化學(xué)檢查

【試條法（11項(xiàng)）】：

pH、蛋白、葡萄糖、酮體、膽紅素、尿膽原、隱血、亞硝酸鹽、白細(xì)胞、比密、維生素C

通過尿分析儀檢測(cè)2.尿糖的一般化學(xué)檢查

一般尿糖檢查均指尿葡萄糖參考范圍如下：定性：陰性定量：＜2.78mmol/24h尿臨床意義：

1）血糖過高性糖尿：糖尿病其他內(nèi)分泌疾病肝功能不全等

2）血糖正常性糖尿：腎性糖尿

3）暫時(shí)性糖尿：非病理因素引起

4）非葡萄糖性糖尿：乳糖尿、果糖尿等3.尿酮體的一般化學(xué)檢查酮體為β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱檢測(cè)均是測(cè)其中的丙酮和乙酰乙酸結(jié)果判定：定性試驗(yàn)陰性臨床意義：糖尿病性酮尿非糖尿病性酮尿

尿蛋白的一般化學(xué)檢測(cè)每日尿中僅30～130mg的微量蛋白并主要為白蛋白參考區(qū)間：定性：陰性定量：0～80mg/24h尿臨床意義:定性陽(yáng)性或定量＞120mg/24h尿稱蛋白尿輕度：120～500mg/24h尿中度：500～4000mg/24h尿重度：＞4000mg/24h尿尿蛋白分類1）生理性蛋白尿2）體位性蛋白尿3）病理性蛋白尿腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿4）組織性蛋白尿5）溢出性蛋白尿尿本-周蛋白檢測(cè)本-周蛋白即凝溶蛋白，為免疫球蛋白的輕鏈肽，分κ、γ兩型。結(jié)果判定：陰性臨床意義：見于各種可引起血漿本-周蛋白升高的疾病，包括多數(shù)多發(fā)性骨髓瘤、部分巨球蛋白血癥、腎淀粉樣變性等。尿微量白蛋白及其他蛋白測(cè)定白蛋白（ALB）為血漿中主要蛋白，正常情況下為尿蛋白主要成分。為了解早期變化，推薦以24h尿白蛋白排泄總量，即白蛋白排泄率（UAE）表示。參考區(qū)間：尿Alb＜20mg/L，UAE＜20mg/24h臨床意義：UAE持續(xù)超出30mg/24h常作為糖尿病、高血壓、紅斑狼瘡等全身性疾病早期腎損害的敏感指標(biāo)。

尿蛋白類型分子量范圍主要尿蛋白尿蛋白特征臨床意義低分子蛋白1萬～7萬1.5萬～4萬白蛋白以下腎小管性蛋白尿中分子蛋白5萬～20萬5萬～7萬白蛋白上下腎小球性蛋白尿高分子蛋白5萬～100萬6萬～50萬白蛋白及以下同上混合性蛋白1萬～100萬5萬～7萬白蛋白為主，但上下均有腎小球、腎小管同時(shí)受損尿蛋白電泳檢查腎小球性蛋白尿檢查腎小球性蛋白尿腎小球?yàn)V過屏障損傷而產(chǎn)生的蛋白尿。中高分子量蛋白的出現(xiàn)或增多，有鑒別診斷價(jià)值。尿蛋白包括：Alb、Tf、IgG、IgA、IgM、C3、α2-M等檢查方法尿蛋白選擇性檢測(cè)，尿微量蛋白及免疫球蛋白測(cè)定

選擇性指數(shù)（SPI）測(cè)定標(biāo)本采集：采集24h尿標(biāo)本及血液標(biāo)本。檢測(cè)尿液和血漿中不同大小的蛋白質(zhì)測(cè)定采用免疫法。計(jì)算：臨床上多采用尿IgG（分子量150kD）和尿Tf（分子量77kD）的清除率比值作為尿蛋白選擇性指數(shù)。SPI=CIgG/CTF=(尿IgG/血IgG)/（尿TF/血TF）尿沉渣檢查1.細(xì)胞

尿中細(xì)胞可來自血液中經(jīng)腎小球?yàn)V過或泌尿系統(tǒng)脫落、出血。1）紅細(xì)胞

參考范圍：玻片法平均0～3個(gè)/HP

定量檢查0～10個(gè)/μl

臨床意義：參見血尿項(xiàng)2）白細(xì)胞及膿細(xì)胞：主要是中性粒細(xì)胞參考范圍：玻片法平均0～5個(gè)/HP

定量檢查0～10個(gè)/μl

臨床意義：

幾乎各種泌尿系統(tǒng)、前列腺、精囊疾患均可見其增多，細(xì)菌性炎癥時(shí)，增加顯著，并大量出現(xiàn)膿細(xì)胞。二、腎小球功能的檢測(cè)（一）腎小球功能試驗(yàn)分類1.腎小球過濾功能檢查（物質(zhì)排泄能力）腎小球?yàn)V過率測(cè)定：菊粉清除率、內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)和放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)定-同位素。血液中相關(guān)物質(zhì)濃度的測(cè)定：血肌酐、血尿素和血尿酸；血胱抑素測(cè)定濾過分?jǐn)?shù)。（一）腎小球功能試驗(yàn)分類腎小球屏障功能檢查（物質(zhì)保留能力）尿蛋白檢查尿細(xì)胞成分檢查（二）常見腎小球功能檢測(cè)指標(biāo)1.腎小球率過濾率2.血肌酐血清、尿素氮和尿酸3.血清胱抑素（CysC）4.

2微球蛋白(

2-MG)5.尿微量蛋白及免疫球蛋白測(cè)定6.尿蛋白選擇性指數(shù)1.腎小球?yàn)V過率腎小球率過濾（glomerularfiltrationrate，GFR）在單位時(shí)間(min)內(nèi)通過腎小球?yàn)V過血漿量(ml)。GFR=20%腎血漿流量=125ml/minGFR是腎功能的重要指標(biāo)之一。測(cè)定途徑GFR尚不能直接測(cè)定，必須通過某物質(zhì)清除率的方法間接反映。腎小球?yàn)V液的生成機(jī)理及因素腎小球?yàn)V液生成與細(xì)胞外液生成相似決定腎小球?yàn)V過作用的主要因素結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：濾過膜濾過面積和通透性;動(dòng)力基礎(chǔ)：有效濾過壓;物質(zhì)基礎(chǔ)：腎血流量。①②③②腎小球?yàn)V過膜濾過面積和通透性濾過面積：腎單位總數(shù)達(dá)200萬個(gè)，面積約1.5m2。通透性結(jié)構(gòu)與屏障:三層濾過結(jié)構(gòu)形成濾過膜，兩個(gè)濾過屏障腎小球?yàn)V過膜濾過面積和通透性孔徑屏障（sizebarrier）孔徑大?。簝?nèi)皮C(100nm)＞基底膜＞上皮C層(7nm)；物質(zhì)分子量：＜1.5萬自由通過，＞7萬不能濾過。電荷屏障(chargebarrier)膜表面有帶負(fù)電的唾液酸，帶負(fù)電荷物質(zhì)不易通過。濾過因素與病理生化表現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常：濾過膜濾過面積↓和通透性↑——腎病動(dòng)力異常：有效濾過壓↓——低血壓、尿路結(jié)石物質(zhì)供應(yīng)異常：腎血流量↓——腎缺血

病理生化表現(xiàn)排泄能力：少尿或無尿；保留能力：濾液成分變化濾過功能主要評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)估濾過能力的指標(biāo)——量排泄能力評(píng)價(jià)評(píng)估屏障能力的指標(biāo)——質(zhì)保留能力評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過率測(cè)定物質(zhì)反映GFR的理想物質(zhì)特點(diǎn)不與血漿蛋白結(jié)合，分子量小，能被腎小球自由濾過，不被腎小管重吸收和分泌，有穩(wěn)定的生成速度和循環(huán)水平。常用測(cè)定物質(zhì)菊粉(inulin)、肌酐、甘露醇、硫代硫酸鈉和51Cr-EDTA等；腎小球?yàn)V過率測(cè)定方法1.菊粉清除率（inulinclearancerate,Cin）為目前測(cè)定GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過率。菊粉是外源性物質(zhì)；須靜脈滴注保持血中濃度，易引起發(fā)熱；收集尿液、測(cè)定方法繁雜。腎小球?yàn)V過率測(cè)定方法2.內(nèi)生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearancerate,Ccr）為臨床常規(guī)方法，它具有簡(jiǎn)便易行的優(yōu)點(diǎn)。人體肌肉以lmg/min速度將肌酐排入血中，血漿內(nèi)生肌酐比較穩(wěn)定，不受蛋白攝入的影響，不被腎小管重吸收

。內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)原理原理及計(jì)算公式：腎小球?yàn)V過率=被清除處理的血液量血液1血液2尿液濾過腎清除值計(jì)算依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)化

計(jì)算依據(jù)血液中被清除物質(zhì)的含量[Cs×P]（mg/min）=尿液中物質(zhì)的排泄量[（mg/ml）×V（ml/min）]即Cs=U×V/P腎清除值計(jì)算依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)化

標(biāo)準(zhǔn)化Cs（ml/min.m2）=(UV/P)×(1.73/A)1.73/A稱校正系數(shù)；體表面積A可用公式計(jì)算或查計(jì)算圖表獲取。A（m2）=0.0061身高cm+(0.0128體重kg-0.1529)內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)（CCr）標(biāo)本采集

3h短時(shí)間法：試驗(yàn)前飲水300-400ml，60min排尿棄之。開始后30min采血，60min收集尿液。24h長(zhǎng)時(shí)間法：試驗(yàn)前限制蛋白飲食、茶、咖啡等攝入2-3日。早晨7：00排尿棄之后試驗(yàn)開始，當(dāng)日采血，次日早晨7：00收集尿液。檢測(cè)尿量，測(cè)血、尿肌酐值；測(cè)身高、量體重。肌酐清除率CCr=腎小球?yàn)V過率GFR=UV/P計(jì)算法與參考區(qū)間計(jì)算法：Cockroft-Gault方程男性：CCr=（140-年齡）×體重/72×血肌酐女性：CCr=（140-年齡）×體重/85×血肌酐參考區(qū)間男性：82～122ml/min女性：75～105ml/minCCr評(píng)估腎小球?yàn)V過功能＜80ml/min提示腎功能有損傷。50～80ml/min為腎功能不全代償期；25～50ml/min為腎功能不全失代償期；＜25ml/min為腎功能衰竭期（尿毒癥期）；10ml/min為尿毒癥終末期。99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA)幾乎完全從腎小球?yàn)V過并清楚，敏感性與菊粉相仿。參考區(qū)間:男125

15mL.min-1，女115

15mL.min-1臨床意義:同Ccr、Cin優(yōu)點(diǎn)：非創(chuàng)傷性、簡(jiǎn)便、安全、靈敏缺點(diǎn)：一定的輻射劑量，儀器設(shè)備要求較高,價(jià)格昂貴尚缺乏與Cin比較的資料放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)定2.血清血尿素、肌酐、尿酸評(píng)價(jià)SCr、Urea和UA濃度檢測(cè)方法簡(jiǎn)便，仍是臨床常用的腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)。指甲肌酐測(cè)定可了解3個(gè)月前血肌酐水平和腎功能狀態(tài)。

參考區(qū)間血肌酐44μmol/L～133μmol/L。血尿素1.8mmoI/L～6.8mmoI/L。血尿酸（男性）148.7μmol/L～416.4μmol/L，

（女性）89.2μmol/L～356.9μmol/L。血清尿素和血清肌酐濃度與GFR的關(guān)系臨床意義腎功能不全的代償期尿素輕度增高(＞7.0mmol/L)，肌酐可不增高或輕度增高；腎功能衰竭失代償期尿素中度增高(17.9mmol/L～21.4mmol/L)，肌酐也中度增高(442.0μmol/L)；尿毒癥尿素＞21.4mmol/L，肌酐可達(dá)1.8mmol/L，為尿毒癥診斷指標(biāo)之一。3.血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C胱抑素（cystatinC，cys

）屬非糖基化的堿性蛋白質(zhì)，pH9.5,分子量約13kD，屬半胱氨酸蛋白酶抑制物cystatin

超家族成員；機(jī)體內(nèi)幾乎所有的有核細(xì)胞均能產(chǎn)生，且其產(chǎn)生率多處在相對(duì)衡定狀態(tài)。完全經(jīng)由腎小球?yàn)V過并幾乎全部被近曲小管重吸收和分解。參考區(qū)間：血漿1.0mg/L(0.6mg/L～2.5mg/L)臨床意義：反映腎小球?yàn)V過功能的較為理想的內(nèi)源性物質(zhì)。在監(jiān)測(cè)腎功能時(shí)是一個(gè)敏感的指標(biāo)，能發(fā)現(xiàn)早期腎功能損害CystatinC在體液中的分布Bloodplasma:0.96mg/LCSF:5.8mg/L(3.2–12.5)Urine:0.095mg/L(0.033–0.29)Saliva:1.8mg/LSeminalplasma:51.0mg/LAmnioticfluid:1.0mg/LTears:2.4mg/LMilk:3.4mg/LClin

BioChem2005;38:1-8JBiol

Chem1986;261(24):11282-9胱抑素C估測(cè)GFR換算表Clin

Chem2005;51:1420-31估算GFR－－結(jié)論胱抑素C提供快速、簡(jiǎn)單和可靠的腎功能預(yù)測(cè)方法如在接觸病人的第一刻就可以評(píng)估

優(yōu)于以肌酐為基礎(chǔ)的評(píng)估一個(gè)簡(jiǎn)單的公式適用于從4個(gè)月到93歲的成人只需要用血漿/清樣本，10分鐘內(nèi)得到GFR的結(jié)果不再需要收集24小事尿，不需要調(diào)節(jié)體重、身高和性別。胱抑素C的臨床應(yīng)用腎小球?yàn)V過率的標(biāo)志估測(cè)GFR參考區(qū)間兒童/嬰兒肌肉量先兆子鹼（Preeclampsia）糖尿?。―iabetes）急性腎功能損傷（AcuteKidneyInjury）腎移植（KidneyTransplants）腫瘤（Cancer）冠心?。–oronaryHeartDisease）尿胱抑素C其它原理：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，自由通過腎小球，幾乎完全被腎小管重吸收。優(yōu)點(diǎn):不受年齡、性別、肌肉容積、飲食蛋白質(zhì)量等影響缺點(diǎn)：炎癥、腫瘤等可影響血β2微球蛋白的濃度(增高)、腎小管功能障礙也影響。4.2微球蛋白(

2-MG)β2-微球蛋白特性β2-m代謝特點(diǎn)

分子量11800主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，但腫瘤細(xì)胞合成能力非常強(qiáng)。腎小球可濾過，但約99.9%在近端小管重吸收降解。參考區(qū)間尿β2-m：0.03mg/L～0.14mg/L；Cβ2-m：23ml/min～62ml/min；Cβ2-m/CALB比值：100～300。血β2-m：1.28mg/L～1.95mg/L。β2-微球蛋白檢測(cè)的臨床意義尿β2-m：近端小管受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。β2-m清除率(Cβ2-m)鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。重吸收率減少l0%，尿中β2-m排泄量增加30倍左右，因而Cβ2-m呈高值；Cβ2-m/CALB比值：可鑒別腎小管或腎小球損傷。血清β2-m：能較好地了解腎小球?yàn)V過功能。惡性腫瘤及各種炎癥時(shí)，血和尿β2-m升高。5.尿微量蛋白及免疫球蛋白測(cè)定尿微量蛋白：指常規(guī)定性或定量難以檢出的一些尿蛋白。尿Alb、IgG、IgA和IgM被檢測(cè)量：ng/ml水平。參考區(qū)間晨尿Alb：1.4mg/L～11.6mg/L、隨機(jī)尿Alb：2.2mg/g～7.4mg/g.Cr尿IgG:0.1mg/L～0.5mg/L尿IgA:0.4mg/L～1.0mg/L尿IgM:0.02mg/L～0.04mg/L。臨床意義有助于腎小球病變的早期診斷。在腎臟病早期，尿常規(guī)陰性時(shí)，尿微量蛋白的含量可發(fā)生變化。可推測(cè)腎小球病變的嚴(yán)重性。腎小球輕度病變時(shí)尿中Alb增高；當(dāng)腎小球進(jìn)一步受損時(shí)，尿IgG及IgA增高；腎小球嚴(yán)重病變時(shí)尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過渡，尿中

IgM出現(xiàn)對(duì)預(yù)測(cè)腎衰有重要價(jià)值。二、腎小管功能檢查腎小管和集合管功能檢測(cè)腎小管重吸收功能檢查腎小管排泌功能檢查腎小管/集合管水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能檢查腎小管/集合管酸堿調(diào)節(jié)功能檢查血液1血液2尿液濾過重吸收排泌(一)近曲小管重吸收功能檢查尿中物質(zhì)排出量測(cè)定尿α1MG、β2-MG、尿酶、葡萄糖、氨基酸、鈉等。重吸收率（TRS）測(cè)定TRS指某物質(zhì)的重吸收量占腎小球?yàn)V過總量的比率。排泄分?jǐn)?shù)（Fe）測(cè)定Fe指尿排出部分（未被重吸收部分）占腎小球?yàn)V過總量的比率，通常測(cè)定鈉的排泄分?jǐn)?shù)。最大重吸收量測(cè)定葡萄糖最大重吸收量試驗(yàn)（TmG）重吸收率與排泄分?jǐn)?shù)關(guān)系排泄分?jǐn)?shù)＝尿排出量/濾過總量重吸收率＝(濾過總量－尿排出量)/濾過總量排泄分?jǐn)?shù)＋重吸收率＝1。血液1血液2尿液濾過重吸收α1微球蛋白（α1MG）α1微球蛋白（α1

-microglobulin),肝臟和淋巴細(xì)胞合成，糖蛋白，分子量26kD，分為游離和與IgA或者白蛋白結(jié)合兩種形式，游離自由通過腎小球并幾乎全部在近曲小管重吸收。結(jié)合的不能通過腎小球?yàn)V過。尿液中極為微量。參考區(qū)間：成人尿<15mg/24h尿，或者<10mg/gUcr；成人血清游離為10-30mg。α1微球蛋白（α1MG）臨床意義：1）尿α1MG升高提示近端小管受損，腎損傷和糖尿病并發(fā)癥腎病的預(yù)測(cè)和觀察；2）血清α1MG升高提示濾過功能受損，比Cr更敏感，Cr低于100ml/min時(shí)，血清升高，見早期腎小球損傷、原發(fā)性腎小球腎炎等；3）血和尿液同時(shí)升高提示腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收均受損；4）血清水平降低提示合成減少，常見于重癥肝炎、肝壞死等。是針對(duì)腎小管早期損傷非常敏感和特異的指標(biāo)

β2–微球蛋白（見前腎小球檢測(cè)指標(biāo)）臨床意義：

1.尿β2-MG升高：

①β2-MG增多較敏感反映近端腎小管重吸收功能受損。②腎移植后

2.血清β2-MG升高：

①腎小球?yàn)V過功能受損，潴留于血中。②IgG腎病、惡性腫瘤、炎性疾病。葡萄糖最大重吸收量試驗(yàn)

(tubularmaximalglucosereabsorptivecapacity,TmG)原理及計(jì)算公式：腎小管重吸收=濾過量-尿排出量

=CxP-UV血液1血液2尿液濾過重吸收葡萄糖最大重吸收量試驗(yàn)（TmG）機(jī)理：正常尿液不含葡萄糖，腎小管100%重吸收-有閾值，超出部分從尿液排出，此時(shí)的重吸收量即TmG。標(biāo)本采集和檢測(cè):通過口服、輸液使血液糖濃度處于較高狀態(tài)（應(yīng)超過160-180mg/dl的腎糖閾），收集2h尿量，并采血。測(cè)定血、尿中G和菊粉的含量。計(jì)算：TmG=腎小球?yàn)V液G量-尿液G量

=P×Cin–U×V葡萄糖最大重吸收量試驗(yàn)（TmG）量

=P×Cin–U×V參考區(qū)間：

成人男性：300-450mg/min；女性：250-359mg/min意義:TmG降低所致為腎性糖尿。反映有功能的腎小管的數(shù)量和質(zhì)量,反映儲(chǔ)備功能。糖尿病患者慎做此試驗(yàn)三、腎小管排泌功能檢查酚紅排泄試驗(yàn)（PSP）判斷近端小管排泌功能的粗略指標(biāo)，臨床較少用對(duì)氨基馬尿酸最大排泄量試驗(yàn)（TmPAH）測(cè)定近端小管主動(dòng)排泌功能的方法之一排泄分?jǐn)?shù)Fe計(jì)算鋰清除率Cli試驗(yàn)酚紅排泄試驗(yàn)（PSP）標(biāo)本采集PSP分為靜脈注射法和肌肉注射法兩種。試驗(yàn)前2h應(yīng)禁煙、茶；飲水300-400ml,30min后排尿棄之。試驗(yàn)時(shí)注射6g/L的酚紅1ml，測(cè)定2h內(nèi)尿酚紅量檢測(cè)測(cè)定尿中酚紅含量。計(jì)算排泄分?jǐn)?shù)——排出率（%）參考區(qū)間與臨床意義靜脈法肌肉法minrange(%)x(%)minx(%)1525～503540253040～605070406050～75651205512055～8570C2h降低：腎小管排泄功能降低＜50%輕度損害,＜40%中度損害＜25%重度損害,＜10%嚴(yán)重?fù)p害C2h升高：阻塞性肝病對(duì)氨基馬尿酸最大排泄量試驗(yàn)原理原理及計(jì)算公式：腎小管排泌（Tm）=尿排出量-濾過量

=UV-CxP血液1血液2尿液濾過排泌對(duì)氨基馬尿酸最大排泄量試驗(yàn)（TmPAH）標(biāo)本采集和檢測(cè)靜滴PAH到600mg/L時(shí)，收集2h尿量，并采血。測(cè)定血、尿中PAH和菊粉的含量。計(jì)算TmPAH=尿PAH總量-腎小球?yàn)V液PAH量=UV-PCin參考區(qū)間：成人60-90mg/min意義：反映有功能的腎小管的數(shù)量和質(zhì)量。四、腎小管和集合管水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能檢查尿量、尿比重測(cè)定尿滲透量測(cè)定尿濃縮和稀釋試驗(yàn)滲透量清除值試驗(yàn)（Cosm）自由水清除值試驗(yàn)（CH2O）（一）尿量

、尿比重

衡量腎臟濃縮稀釋功能，判斷腎遠(yuǎn)端小管功能指標(biāo)。尿量正常：1000-2000ml/24h；晝：夜=3-4：1。夜尿>750ml，常提示早期腎功能不全或水腫表現(xiàn)。

尿比重Dmax＞1.025，表示腎小管濃縮功能正常。夜尿最高比重<1.018或最高與最低尿比重之差<0.009提示腎濃縮稀釋功能嚴(yán)重受損；尿比重固定于1.010～1.012稱為等滲尿，表示腎濃縮稀釋功能完全喪失。尿比重測(cè)定有利于糖尿病與尿崩癥的鑒別診斷。尿滲透壓高于血漿滲透壓：為高滲尿，表示尿己濃縮低于血漿滲透壓：為低滲尿，表示尿己稀釋等于血漿滲透壓：為等滲尿，表示腎臟濃縮稀釋功能嚴(yán)重受損尿滲透壓能更好地反映腎濃縮稀釋功能。尿比重受尿液內(nèi)溶質(zhì)顆粒數(shù)目、密度、溶解度等因素影響；尿滲透壓只與溶質(zhì)顆粒的數(shù)量有關(guān)，反映尿中溶質(zhì)的濃度，與溶質(zhì)的分子量、微粒大小無關(guān)。尿滲透壓多用冰點(diǎn)下降法測(cè)定

尿滲透量尿：40-1400mOsm/KgH2O(24h)；血：280-310mOsm/KgH2O；尿：血=2-4：1（腎小管濃縮指數(shù)）（二）尿滲透壓（三）尿濃縮稀釋試驗(yàn)在日?；蛱囟l件(飲水或禁水)下，再按一定方法收集受試者尿液測(cè)定尿量、滲透壓或比重，以判斷腎臟對(duì)尿液的濃縮稀釋功能。正常飲食條件下濃縮稀釋試驗(yàn)禁水禁食—濃縮試驗(yàn)短時(shí)飲水—稀釋試驗(yàn)?zāi)壳岸嗖捎煤?jiǎn)化的濃縮稀釋試驗(yàn)，即讓受試者正常飲食，觀察24h尿量和尿比重的變化，從而觀察自身調(diào)節(jié)。簡(jiǎn)便易行（四）滲透清除率

(clearanceosmotic,Cosm)滲透清除率即等滲尿量，表示單位時(shí)間內(nèi)腎臟將多少血漿中的滲透性溶質(zhì)清除出去的能力（ml/min）。主要取決于腎的濾過功能和重吸收功能。

參考區(qū)間Cosm＞5ml/min，即每分鐘等滲尿尿量。意義反映了腎臟維持水及溶質(zhì)之間平衡能力，即滲透壓在狹窄范圍內(nèi)波動(dòng)（280-300mOsm/KgH2O）的能力。腎功能不全時(shí)（稀釋濃縮功能），Cosm＜5ml/min。又稱無溶質(zhì)水清除率，指單位時(shí)間內(nèi)為使尿液達(dá)到等滲而應(yīng)從尿中減去或加入的純水量(毫升數(shù))。

正值腎稀釋能力CH20

負(fù)值腎濃縮能力

持續(xù)接近于或等于0腎功能嚴(yán)重受損參考區(qū)間：CH2O

為-25～-100ml/h

CH20能精確地判斷腎臟的濃縮稀釋功能及腎臟疾病的嚴(yán)重程度。（五）自由水清除率(freewaterclearance,CH20)（Uosm為尿液滲透壓，Posm為血漿滲透壓，PCr為血肌酐含量，V為每分鐘尿量）物質(zhì)濾過吸收分泌清除值類型對(duì)氨基馬尿酸√×＞90%/次穩(wěn)定腎血流量肌酐、菊糖√×極少穩(wěn)定濾過功能蛋白質(zhì)選擇選擇×穩(wěn)定屏障功能葡萄糖√√×穩(wěn)定Tm重吸收酚紅、PAH極少×√穩(wěn)定

Tm分泌水、滲透量√√×穩(wěn)定調(diào)節(jié)功能HCO3-√√×穩(wěn)定調(diào)節(jié)功能電解質(zhì)（Na）√√小重吸收功能β2-M/ALb√部分×穩(wěn)定鑒別診斷腎清除試驗(yàn)常見物質(zhì)

腎功能分段檢查及試驗(yàn)

病變部位

生理功能

檢查排泄功能

檢查保留功能出入動(dòng)脈

有效腎血漿流量

清除攝取法

（血流量）=660ml/minPSP排泄試驗(yàn)

指示劑清除法腎小球

腎小球?yàn)V過率

肌酐、菊粉清除值

尿微量白蛋白=125ml/min蛋白負(fù)荷試驗(yàn)

尿蛋白選擇性（血漿尿素、CER、UA蛋白質(zhì)清除率試驗(yàn)）β2-微球蛋白尿沉渣

近曲小管

重吸收營(yíng)養(yǎng)物、PSP排泄試驗(yàn)?zāi)蛱?、TmG、

水、無機(jī)離子；PAH清除值、TmPAH

尿蛋白、尿AA

分泌異體物質(zhì)

排泄分?jǐn)?shù)

溶菌酶、微球蛋白遠(yuǎn)曲小管

尿液濃縮、稀釋

尿量、濃縮、稀釋試驗(yàn)、自由水清除值

終尿量=1ml/min尿比重、滲透壓、滲透壓清除值尿PH、尿H+總排泄量酸（NH4Cl）、堿（HCO3-）負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)蜮c與濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)測(cè)定FeNa計(jì)算FeNa（%）=尿鈉排出量/濾過鈉總量

=[（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）]×100參考值濾過鈉總量=GFR×血鈉尿鈉濃度＜20mmol/L；FeNa＝1臨床意義可作為估計(jì)腎小管壞死程度的指標(biāo)。腎小管功能受損，尿鈉濃度＞40mmol/L，F(xiàn)eNa＞1。鑒別急性腎功能衰竭和腎前性氮質(zhì)血癥時(shí)有意義腎前性氮質(zhì)血癥，尿鈉濃度＜20mmol/L，F(xiàn)eNa＜l。腎小管性尿蛋白檢查腎小管性蛋白尿

當(dāng)近曲小管上皮細(xì)胞受損，對(duì)正常濾過的蛋白質(zhì)重吸收障礙，尿中低分子量蛋白質(zhì)排泄增加。尿低分子量蛋白一組能自由通過腎小球?yàn)V過膜而在腎近曲小管全部吸收的蛋白。此組蛋白尿排量增加是腎近曲小管受損的標(biāo)志。主要有α1-微球蛋白（α1-m）、β2-微球蛋白(β2-m)、溶菌酶(LYS)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)和尿蛋白。尿酶的檢測(cè)特性活力不穩(wěn)定，用酶活力/mg肌酐表示來源血漿（少）、腎小管及尿路系統(tǒng)應(yīng)用腎疾病、腎移植、腫瘤、藥物損傷腎臟疾病尿酶診斷指標(biāo)的選擇尿NAG是腎損害和抗生素腎毒性反應(yīng)的良好指標(biāo)；尿路感染時(shí)，NAG、GRS最有診斷價(jià)值；腎移植排斥反應(yīng)時(shí)，LYS、GRS、NAG、γ-GT等均不同程度增高；LDH、ALP、GRS可診斷、鑒別診斷腎臟良性和惡性腫瘤。第二節(jié)常見腎臟疾病的生化診斷一、急性腎小球腎炎二、腎病綜合征三、糖尿病腎病四、腎小管性酸中毒五、急性腎功能衰竭六、慢性腎功能衰竭和尿毒癥七、全身性疾病的腎臟損害一、急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎，是以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球?yàn)V過率降低為主要表現(xiàn)，并可有一過性氮質(zhì)血癥的腎小球疾病。常急性起病，多數(shù)為急性鏈球菌感染1～3周后，因變態(tài)反應(yīng)而引起雙側(cè)腎彌漫性的腎小球損害。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查：血尿、尿蛋白、尿滲量。電解質(zhì)、血漿蛋白和脂質(zhì)測(cè)定腎功能檢查免疫學(xué)和其他檢查二、腎病綜合征是以大量蛋白尿、低清蛋白血癥、嚴(yán)重水腫和高脂血癥為特點(diǎn)的綜合征。NS不是一獨(dú)立的疾病，而是許多疾病過程中損傷了腎小球毛細(xì)血管濾過膜的通透性而產(chǎn)生的一組癥候。凡能引起腎小球毛細(xì)血管濾過膜損傷的各種疾病，均可發(fā)生NS。實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白測(cè)定纖維蛋白原降解產(chǎn)物檢測(cè)血漿清蛋白、血漿免疫球蛋白、脂質(zhì)測(cè)定對(duì)診斷和治療亦有價(jià)值，血漿相應(yīng)抗體和補(bǔ)體濃度和成分的變化對(duì)病因的診斷有一定的參考價(jià)值。三、糖尿病腎病diabeticnephropathy，DN糖尿病可由不同途徑損害腎臟，這些損害可以累及腎臟所有的結(jié)構(gòu)，但只有其中腎小球硬化癥與糖尿病有直接關(guān)系，是糖尿病全身性微血管并發(fā)癥之一，故又稱為“糖尿病性腎病”。DN的發(fā)病機(jī)理，仍未完全清楚。遺傳因素和代謝紊亂是發(fā)病的主要病因。腎損害的臨床表現(xiàn)輕重與腎小球硬化程度相關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查尿微量蛋白的測(cè)定腎功能和形態(tài)檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查腎活檢四、腎小管性酸中毒renaltubularacidosis,RTA指各種原因所致腎小管泌H+和（或）重吸收HCO3-功能障礙產(chǎn)生的代謝性酸中毒。特發(fā)性者多有家族史，繼發(fā)性者見于許多腎臟疾病或全身疾病。根據(jù)發(fā)病部位及功能障礙特點(diǎn)，可分為四種臨床類型。實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治瞿騪H、尿二氧化碳分壓、尿碳酸氫鹽、可滴定酸和銨離子測(cè)定，碳酸氫鹽清除率測(cè)定和尿電解質(zhì)測(cè)定。五、急性腎功能衰竭由于腎小球?yàn)V過率急劇減少，或腎小管發(fā)生變性、壞死而引起的急性腎功能嚴(yán)重?fù)p害，泌尿功能喪失，導(dǎo)致急性氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等綜