醫(yī)學課件理化損傷急救

理化損傷急救2綱要Contents凍傷和凍僵1中暑2電擊傷和閃電擊傷3淹溺42024/9/10凍傷4凍結傷凍傷非凍結傷凍瘡:干冷戰(zhàn)壕足、浸泡足：濕冷凍傷分類2024/9/10Frostbite清皰2024/9/10Frostbite血皰2024/9/10凍瘡2024/9/109二個損傷機制

冰晶形成對細胞的結構性損壞

微血管的血栓和瘀滯三個分期

凍結前期

凍結-融解期

血管瘀滯及進行性缺血病理生理10應補液：5%葡萄糖生理鹽水止痛：深凍傷復溫再灌注時很痛警惕復溫時的“后發(fā)低體溫”預防或處理感染治療原則注意凍-融-再凍會致嚴重損傷!

在野外時，如不能確切避免再凍，則不應解凍，寧可延遲些，轉運到安全環(huán)境再解凍11應用37-40度的溫水復溫浸泡時間要夠長目標：肢體變軟，肢端發(fā)紅鼓勵患者主動地輕柔的活動，但應避免直接按摩組織規(guī)范的復溫方法注意避免下述錯誤的復溫方法！干熱源的直接輻射（如火烤）；摩擦；冷水復溫等2024/9/10治療原則對皰的處理血皰應保持完整

張力大的皰可抽吸對已破損的皰進行局部清創(chuàng)消毒2024/9/10凍傷致肢端壞死2024/9/102024/9/10治療原則壞死肢體的處理應待2-3個月之后壞死組織界限清晰的時候2024/9/10凍僵2024/9/10概述又名：意外性低體溫低體溫指核心體溫低于35℃

戰(zhàn)爭中、野外常會出現(xiàn)

市內常是由于飲酒

內分泌異常也可致2024/9/10病理生理對心血管的影響

血管收縮：復溫時會造成外周血管擴張，外周血管阻力及有效量均會下降。小心核心體溫的后發(fā)下降，與溫度梯度及循環(huán)有關，肢體凍結者常見心率：28℃時脈搏會下降一半；由于起搏細胞的自發(fā)除極減慢，阿托品常無反應。若心率不慢或加快，要警惕低血糖、服藥、低血容量。心律失常：低于32℃時，房顫很常見；25℃以下，會停搏或自發(fā)室顫。2024/9/102024/9/10病理生理中樞神經系統(tǒng)

每下降1℃，腦代謝下降6-7%

33.5℃腦的電活動會有明顯的改變

19-20℃以下腦電活動停止2024/9/10腎

寒冷誘發(fā)利尿

Hct升高，2%/1℃2024/9/10血糖

兒茶酚胺使血糖升高

逐漸消耗使血糖降低

30℃以下胰島素無效凝血

可能出現(xiàn)凝血障礙、DIC，與激素、兒茶酚胺、循環(huán)衰竭、缺血損傷有關酶在低溫時低效

臨床VS.實驗室

復溫改善凝血，促凝藥則無效2024/9/10不同程度低體溫的臨床表現(xiàn)特點核心體溫32-35℃32-33℃27-32℃﹤27℃癥狀體征寒戰(zhàn)、跺腳協(xié)調能力減弱、肌肉僵直昏迷死亡心肺表現(xiàn)血管收縮、呼吸加快呼吸減慢脈搏緩慢脈弱、心律失常呼吸頻率極慢心臟驟停意識表現(xiàn)緘默意識模糊、昏睡無意識無意識2024/9/10院前處理Nooneisdeadunlessheiswarmanddead.

很多病人報告說，他們曾聽到有人宣布其死亡。在院前不要輕易宣告臨床死亡無反應+無寒戰(zhàn)=病情嚴重要防止熱量繼續(xù)散失2024/9/10凍僵時心肺復蘇機械擠壓碰撞易致室顫C-A-B順序不變，但評估脈搏要慎重，有時需延長時間，用30-40s如有VF，可除顫一次，但再次除顫應延緩，重點在于復溫，至少復溫至30℃以上應延長重復給藥的間隔2024/9/10院內處理使用低體溫表

常規(guī)測直腸溫度，探入15cm

鼓膜溫度：最快，最接近下丘腦溫度氣管插管

胃管

尿管補液43℃給氧加溫加濕，42－46℃2024/9/10復溫被動體外復溫主動復溫：體外復溫

體內復溫2024/9/10主動體外復溫40℃溫水浸浴強力空氣復溫系統(tǒng)動靜脈吻合支復溫：四肢浸于44-45℃水中，使吻合支開放

負壓復溫：負壓+局部加熱，使吻合支更充分開放

警惕低血壓2024/9/10體內復溫氣道復溫腹膜透析加熱灌洗：胃、結腸、閉式胸腔引流灌洗、縱隔灌洗、直接心臟灌洗透熱療法（微波、紅外）體外血復溫：體外循環(huán)、A-V復溫、V-V復溫、血透2024/9/10中暑2024/9/10定義中暑（heatillness）是在暑熱天氣、濕度大及無風環(huán)境中，患者因體溫調節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質喪失過多而出現(xiàn)相關臨床表現(xiàn)的疾病2024/9/10人體散熱的方式人體適宜的外界溫度是20-25?c,相對濕度為40%-60%，通過以下方式散熱：1.輻射是散熱最好途徑。氣溫15-25?c時，輻射散熱約占60%，散熱最多部位是頭部（約50%），其次為手及足部。溫度33?c時，輻射散熱降至零2.傳導與對流通過對流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的熱物質分子離開，而較冷的物質分子則取而代之，逐漸又變熱，如此反復進行。水傳導較空氣快240倍3.蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)2.4kj（0.58kcal）的熱量2024/9/10中暑的原因環(huán)境溫度過高產熱增加：重體力、發(fā)熱、甲亢等散熱障礙：濕度大、肥胖、不透氣等汗腺功能障礙2024/9/10高溫對機體的影響中暑損傷主要由于體溫過高(>42℃)對細胞的直接損傷，引起廣泛性器官功能障礙脫水、電解質失調神經細胞死亡、神經傳遞障礙心力衰竭、心肌缺血、壞死腸道功能障礙、缺血；肝細胞壞死、淤膽凝血功能障礙、DIC橫紋肌溶解2024/9/10中暑分類熱痙攣（heatcramp）熱衰竭（heatexhaustion）熱射病（heatstroke）勞力性熱射病非勞力性熱射病2024/9/10熱痙攣

人在高溫環(huán)境中，身體會大量出汗，丟失大量鹽分，使血液中的鈉含量過低，引起肌肉痙攣

主要累及骨骼肌腹肌痙攣（須與急腹癥鑒別）熱痙攣可為熱射病的早期表現(xiàn)2024/9/10熱衰竭

老人、小孩、病弱者易發(fā)生水鹽丟失+周圍血管開放

有效血容量不足，周圍循環(huán)衰竭向熱射病過渡2024/9/10熱衰竭臨床表現(xiàn)疲乏、頭痛 核心體溫可正常，如有升高也不超過40℃神志健全，無昏迷、抽搐心率快、直立位低血壓，脫水表現(xiàn)2024/9/10熱射病致命，多系統(tǒng)受累高熱（>40℃）+神志障礙神經活動增強能量、遞質耗竭，體溫調定嚴重失衡2024/9/10勞力性熱射病非勞力性熱射病既往健康誘因/用藥青壯老年勞力靜息散發(fā)熱浪來襲出汗無汗低血糖正常血糖DIC輕度凝血障礙橫紋肌溶解輕度CK升高急性腎衰少尿明顯的乳酸酸中毒輕度酸中毒低鈣血鈣正常熱射病分型2024/9/10中暑預防飲水可喝運動飲料或加淡鹽的溫開水戶外活動時放慢速度及時散熱降溫外出戴帽子：夏天外出要戴遮陽透氣的帽子減緩頭頸吸熱的速度，又不影響發(fā)汗散熱外出不要打赤膊：以免吸收更多的輻射熱穿淺色的衣服2024/9/10中暑治療：降溫+并發(fā)癥治療體外降溫移至陰涼處冰敷水浸浴淋濕+吹風體內降溫腹腔灌洗胃灌洗體外循環(huán)2024/9/10電擊傷和閃電擊傷2024/9/10概述電擊傷1879年法國里昂木匠誤觸250V交流發(fā)電機死亡1890年紐約州Kemmeler第一個接受電刑閃電擊傷（雷擊）美國35年間雷擊報道死亡的有3239例雷擊者中約1/10死亡2024/9/10影響電擊傷程度的因素直流/交流作用時間電壓電流強度組織電阻電流徑路2024/9/10電流類型與電擊傷直流交流肌肉單次痙攣，彈開持續(xù)痙攣抽搐，握持2024/9/10手最常碰觸

屈肌>伸肌，肌肉收縮的結果使手持續(xù)握持電源，并將之拉近身體2024/9/10電流強度與電擊傷可察覺電流0.2-0.4mA以上放手電流6-9mA以下大于放手電流時會致胸廓肌肉痙攣，引起呼吸驟停60-120mA就可引起室顫2024/9/10不同電流強度的家用交流電損傷身體效應電流mA刺感1-4放手電流兒童4女性7男性9凍結電流10-20胸廓肌痙攣致呼吸驟停20-50室顫60-1202024/9/10電壓與電擊傷一般將1000V以上的稱為高壓電高壓電可致更嚴重的損傷，可致截肢、組織缺失低壓電極少致死，特殊情況：如在浴缸中施行的電擊傷2024/9/10電阻與電擊傷電阻大的組織易產生電的熱傷害，致組織變性神經、肌肉、血管、粘膜導電性好骨、肌腱、脂肪電阻高干皮膚居中，角化厚的皮膚電阻高，會使電能大量消耗在融穿表皮的過程中，對深層組織有保護作用2024/9/10組織電阻ωcm2粘膜100手臂的屈側，大腿內側血管區(qū)300-10000濕皮膚浴缸中1200-1500出汗2500其它皮膚10,000-40,000足底100,000-200,000嚴重角化的手掌1-2million2024/9/10電流徑路與電擊傷經胸/心電流可致心律失?；蛐募p傷經顱電流可致呼吸驟停、抽搐、偏癱經眼球電流可致白內障經軀干的電流比經單個指趾的電流損害小入口和出口的損傷較明顯，但只是冰山一角，內部損傷可不連續(xù)2024/9/10閃電擊傷特點閃電擊傷很少致明顯的燒傷和組織損傷常致呼吸心跳驟停、血管收縮、神經損害、自主神經不穩(wěn)閃電擊傷更易致心臟停搏，而不是室顫盡管心臟自主節(jié)律可恢復，但呼吸驟?？芍吕^發(fā)的不應性室顫和停搏血管收縮致缺血：心梗、脊髓動脈綜合征2024/9/10臨床表現(xiàn)：頭頸部電擊傷

燒傷、神經損害、白內障（可月余后發(fā)生）閃電擊傷

-顱骨骨折、頸椎骨折、鼓膜破裂（震蕩波）

大都可恢復，但可有永久性耳聾

-眼角膜、虹膜損傷、玻璃體出血、視神經萎縮、視網膜脫離等

-瞳孔無反應并不一定是死亡2024/9/10臨床表現(xiàn)：心血管系統(tǒng)電擊傷心臟停搏或室顫，少有心肌梗死注意：有時肌肉損傷致肌酶升高，可誤診心梗閃電擊傷心臟驟停，多種心律失常，可有一過性高血壓2024/9/10臨床表現(xiàn)：皮膚電擊傷出入口燒傷，常位于手、頭、腳很難從皮膚損害來判斷電擊損害程度kissingburn:肢體彎曲時，屈側皮褶接觸或電弧燒傷小孩因為吸吮觸電致嘴燒傷、畸形閃電擊傷皮膚燒傷<5%線型：汗液集聚部位表淺燒傷點型：幾mm--1cm，常聚集呈玫瑰花樣羽毛型：電子束作用所致熱損傷：貼身衣物、金屬飾品燃燙傷2024/9/102024/9/102024/9/10臨床表現(xiàn)：肌肉電擊傷高壓電：常致肌肉組織大量壞死，可繼發(fā)骨筋膜室綜合征，需截肢或筋膜切開關節(jié)處的燒傷常比肌肉更重血管損傷可延遲出現(xiàn)，常出現(xiàn)靜脈血栓致肢體腫脹嚴重損傷致整個肢體呈木乃伊樣閃電擊傷常一過性血管痙攣，肢端發(fā)冷發(fā)白，很少需外科干預2024/9/10臨床表現(xiàn)：骨骼電擊傷時的長骨骨折常繼發(fā)于跌傷等二次損傷閃電擊傷常致骨折、脫位2024/9/10神經系統(tǒng)——高壓電擊意識喪失常為一過性意識混亂、淡漠、短期記憶和注意力下降抽搐低氧和外傷可繼發(fā)損傷腦部骨折可繼發(fā)脊髓損傷即刻損傷，下肢受影響較多延遲損傷，數(shù)日至數(shù)年后（上行性癱瘓、脊髓側索硬化、橫斷性脊髓炎）2024/9/10約2/3嚴重雷擊傷者會出現(xiàn)“閃電性麻痹”多為下肢一過性癱，伴肢體發(fā)藍、花斑、無脈與血管痙攣和交感神經異常有關數(shù)小時內自行恢復，偶有遺留輕癱和感覺異常意識喪失、外周神經損害很常見有的出現(xiàn)延遲性肌肉萎縮神經系統(tǒng)——閃電擊傷2024/9/10并發(fā)癥肌壞死→肌紅蛋白尿→腎衰應激性潰瘍抑郁、焦慮、攻擊行為2024/9/10院前急救確認現(xiàn)場安全關閉電源電工手套不夠安全電線斷端周圍地面可能有電雷擊現(xiàn)場需謹慎，避免二次雷擊雷擊現(xiàn)場評估應關注心跳呼吸驟停的情況，有呼吸者可延遲處理穩(wěn)定心臟、骨折，固定脊柱，補液2024/9/10急診處理評估了解電擊詳情處理類似于車禍傷，成立急救Team建立靜脈通路，補晶體液ECG、心電監(jiān)護有神志異常者行頭CT2024/9/10輔助檢查血生化：CK脊柱X線動脈血管造影和肌肉同位素檢查判斷組織供血和肌肉活性情況，指導治療

2024/9/10特殊治療橫紋肌溶解癥和急性腎損傷處理補液、堿化、合理應用甘露醇、酌情血液凈化燒傷處理抗生素敷料、抗感染、破傷風抗毒素四肢傷處理功能位固定、筋膜切開

2024/9/10淹溺2024/9/10淹溺(drowning)，又稱溺水，是指人體浸沒于水或其他液體后，水和水中污泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引起通氣障礙，發(fā)生窒息性缺氧的臨床死亡狀態(tài)

概述2024/9/10濕性淹溺：約占淹溺者的90％吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息，致神志喪失，呼吸停止和心室纖顫干性淹溺：喉痙攣導致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸人，約占淹溺者的10％發(fā)病機制

2024/9/10淹溺時水成分及水溫不同，引起的損害也有所不同淡水淹溺肺泡上皮細胞受損，表面活性物質減少，引起肺泡塌陷吸人呼吸道的水屬低滲，稀釋血液，引起低鈉。低滲會致紅細胞溶血，可引起高鉀血癥海水淹溺海水含3.5％氯化鈉、部分鈣鎂鹽海水有化學