醫(yī)學(xué)課件疼痛科普講座

急慢性疼痛的診斷和治療浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院什么是疼痛？疼痛(pain)是傷害性或潛在的傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的一種不愉快的主觀感覺(jué)和情感體驗(yàn)。它是一種復(fù)雜的生理、心理現(xiàn)象，常伴有自主神經(jīng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)反射和情緒反應(yīng)。創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)切口感染、炎癥惡性腫瘤疼痛恐懼、焦慮、抑郁、失眠厭食、虛弱人際交往障礙、喪失工作能力美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)(APS)主席聲明:“Ifpainwereassessedwiththesamezealasothervitalsignsare,itwouldhaveamuchbetterchanceofbeingtreatedproperly.”1疼痛：第五大生命體征脈搏血壓體溫呼吸疼痛:第五大生命體征?1*1AmericanPainSocietyWebsite.*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners.疼痛控制日益受到重視2000年美國(guó)第106次國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”歐盟確定2000年為疼痛年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”

2004年美國(guó)政府又批準(zhǔn)每年的9月為“疼痛月”2004年加拿大國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2004年底在全國(guó)實(shí)施“國(guó)家疼痛宣傳周”2004年加拿大BritishColumbia省立法會(huì)通過(guò)每年的11月為“疼痛月”中國(guó)決定將10月11日-17日定為“中國(guó)鎮(zhèn)痛周“疼痛的分類(lèi)時(shí)間臨床分類(lèi)1.骨關(guān)節(jié)軟組織痛；2.神經(jīng)痛；3.癌痛；機(jī)制急性疼痛：持續(xù)時(shí)間小于1-3個(gè)月慢性疼痛：持續(xù)時(shí)間大于1-3個(gè)月炎癥或損傷性疼痛（組織損傷所致疼痛）神經(jīng)病理性疼痛（神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能失常）混合性疼痛（同時(shí)有組織損傷和神經(jīng)系統(tǒng)損傷）急性疼痛的作用急性疼痛（acutepain）：傷害性刺激作用于機(jī)體而產(chǎn)生的即時(shí)性疼痛，刺激停止，疼痛即隨之消失。它對(duì)機(jī)體起保護(hù)作用，故稱為生理性疼痛（physiologicalpain）。機(jī)體重要的保護(hù)機(jī)制，正常的生理反應(yīng)

1、身體－－攻擊或逃避

2、情緒－－恐懼或憤怒

3、心理－－脆弱感基礎(chǔ)是疾病或創(chuàng)傷導(dǎo)致的組織損傷

慢性疼痛（chronicpain）：傷害性刺激作用雖已停止，而出現(xiàn)的定位模糊、緩慢且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的疼痛，常伴有組織損傷、炎癥或神經(jīng)系統(tǒng)的病變，也可以是急性疼痛的繼續(xù)和發(fā)展。因這種疼痛都發(fā)生在病理?xiàng)l件下，故稱為神經(jīng)病理性疼痛（Nuropathologicalpain），對(duì)機(jī)體無(wú)保護(hù)作用。

“慢性疼痛是一種疾病”————IASP、WHO、JCI慢性疼痛（chronicpain）疼痛的機(jī)理疼痛是由痛覺(jué)感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制痛覺(jué)感受器為游離的神經(jīng)末梢A-

神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無(wú)髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-

纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺(jué)感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛疼痛的腦干下行性抑制機(jī)制中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)（PAG）延腦腹內(nèi)側(cè)頭端網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（RVM）橋中腦背外側(cè)頂蓋（DLPT）些中樞發(fā)出的下行纖維通過(guò)腎上腺素能（NE)、5-羥色胺能（5-HT）神經(jīng)元和內(nèi)源性阿片肽發(fā)揮下行性抑制作用，抑制傷害性刺激的上傳。此外，γ氨基丁酸和生長(zhǎng)抑素在下行抑制中也發(fā)揮重要作用。阿片肽在背角膠狀質(zhì)區(qū)（即第Ⅱ?qū)樱┯写罅磕X啡肽能和強(qiáng)啡肽能中間N元及阿片受體存在。注入嗎啡或阿片肽，能明顯抑制背角痛敏N元的活動(dòng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛。提示阿片肽參與背角痛覺(jué)信息的調(diào)制。這種調(diào)制既有突觸前機(jī)制又有突觸后機(jī)制。疼痛腦干下行性抑制機(jī)制5-羥色胺（5-HT）

背角Ⅱ?qū)拥囊恍┘?xì)胞（如柄細(xì)胞和小島細(xì)胞）和脊丘束神經(jīng)元均接受5-HT能下行纖維的支配。刺激中縫大核能引起脊丘束神經(jīng)元的強(qiáng)烈抑制，其遞質(zhì)可能是5-HT。去甲腎上腺素（NE）

內(nèi)側(cè)腦橋的NE能纖維投射到背角，抑制背角神經(jīng)元的活動(dòng)；電刺激延髓巨細(xì)胞核，可促使脊髓釋放NE，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。疼痛腦干下行性抑制機(jī)制γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricAcid，GABA）背角膠狀質(zhì)區(qū)的神經(jīng)元大多數(shù)是GABA能的；其軸突和樹(shù)突與C類(lèi)纖維末梢形成軸-軸型和樹(shù)-軸型突觸。它們參與對(duì)傷害性信息傳遞的突觸前抑制。用GABAB受體激動(dòng)劑baclofen→能提高C纖維傳入末梢的興奮性，在脊髓傷害性信息傳遞調(diào)制中，GABAB受體的激活起重要作用。疼痛的腦干下行性抑制機(jī)制

輕揉皮膚可以局部止痛，直到上世紀(jì)六十年代，電生理學(xué)的研究才為這種外周傳入止痛的脊髓機(jī)制提供依據(jù)。發(fā)現(xiàn)：刺激低閾值、有髓的初級(jí)傳入纖維，能減背角痛敏神經(jīng)元對(duì)傷害性感受器的反應(yīng)；相反，阻斷有纖維的傳導(dǎo)能增強(qiáng)背角痛敏神經(jīng)元的反應(yīng)?；谶@些事實(shí)，于1965年加拿大Melzeck和Wall首先提出閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)(gatecontroltheory)。脊髓背角痛覺(jué)的調(diào)控-閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)

（gatecontroltheory）DRG

SG

脊髓投射神經(jīng)元DRGC纖維

A纖維丘腦、腦干和皮質(zhì)

脊髓背角痛覺(jué)的調(diào)控-閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)（gatecontroltheory）++關(guān)開(kāi)關(guān)關(guān)下行易化，關(guān)下行抑制，開(kāi)心動(dòng)過(guò)速心臟負(fù)荷加重交感神經(jīng)活動(dòng)外周血管收縮肺功能抑制呼吸抑制組織缺氧抑郁、焦慮疼痛對(duì)機(jī)體的影響疼痛內(nèi)分泌和代謝紊亂免疫抑制消化系統(tǒng)紊亂凝血障礙中樞病理性重塑慢性疼痛術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、怒氣、過(guò)度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺(jué)、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素疼痛流行病學(xué)

美國(guó)人每年有超過(guò)2300萬(wàn)手術(shù)患者77%成年人術(shù)后主訴疼痛其中80%為中、重度疼痛超過(guò)50%患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足以前認(rèn)為術(shù)后疼痛是正常的，患者應(yīng)該忍受疼痛USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.GurejeO,etal.JAMA.1998;280:147-51.WonA,etal.JAmGeriatrSoc.1999;47:936-42.Gallup,Inc.PaininAmerica.Availableat:/conditions/speakingofpain/factsheet.asp.FoleyK.JAMA.2000;283:115.疼痛對(duì)美國(guó)人造成的影響89%美國(guó)人每月至少產(chǎn)生1次疼痛22%主訴有持續(xù)性疼痛8300百萬(wàn)美國(guó)成年人認(rèn)為疼痛直接影響生活在美國(guó)，只有不到25％的疼痛患者得到了充分治療造成經(jīng)濟(jì)損失900億美元／年。疼痛既是一個(gè)很大的健康問(wèn)題，也是社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的問(wèn)題。

每年有超過(guò)兩千萬(wàn)的成人報(bào)告20天以上的疼痛每年因此喪失5.5億個(gè)工作日，損失超過(guò)500億美元有證據(jù)表明，顯著的未緩解的疼痛存在于：

50-80%的癌癥病人

70-80%的需要長(zhǎng)期治療的病人

60-80%的手術(shù)病人

Cooner&Amorosi,1997;Cain&Hammes,1994影響疼痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員方面不重視疼痛治療工作疼痛評(píng)估不足對(duì)鎮(zhèn)痛藥及輔助用藥知識(shí)不足影響疼痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)方面非阿片類(lèi)藥物比阿片類(lèi)藥物更安全使用哌替啶是最安全有效的藥物應(yīng)用阿片類(lèi)出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜馬上停藥只有疼痛劇烈的時(shí)候才用鎮(zhèn)痛藥疼痛治療能使疼痛部分緩解即可僅終末期癌癥才用最大耐受量阿片類(lèi)藥長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類(lèi)藥物不可避免成癮阿片類(lèi)藥物廣泛使用必然造成濫用一旦使用阿片類(lèi)藥，就可能終身需要用藥………..影響疼痛治療的障礙因素

患者及家屬方面缺乏疼痛治療常識(shí)擔(dān)心使用鎮(zhèn)痛藥成癮擔(dān)心敘述疼痛被認(rèn)為不堅(jiān)強(qiáng)宗教、社會(huì)及教育觀念，忍受疼痛影響疼痛治療的障礙因素

藥品供應(yīng)及管理方面鎮(zhèn)痛藥品種不能充分滿足臨床需要患者獲得阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不夠方便鎮(zhèn)痛藥費(fèi)用較高，難以長(zhǎng)期治療部分常用鎮(zhèn)痛藥未列入醫(yī)保用藥

疼痛控制現(xiàn)狀美國(guó)每年2300萬(wàn)例手術(shù)中50％疼痛控制欠佳

——美國(guó)藥學(xué)院年會(huì)，2000有關(guān)國(guó)家麻醉藥品消耗量的調(diào)查——1994，國(guó)際麻醉藥品管制局58723.854.24.2鎮(zhèn)痛治療的基本原則和方法

基本原則－規(guī)范化疼痛處理有效消除疼痛最大程度減少藥物的不良反應(yīng)把疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低全面提高患者的生活質(zhì)量疼痛治療目的急性疼痛慢性疼痛消除病因.提供快速止痛.提供強(qiáng)效持久止痛.盡量使患者舒適滿意.減輕疼痛.改善功能、睡眠和情緒.維持或改善關(guān)節(jié)靈活性(在肌肉和骨骼方面).復(fù)原.提高生活質(zhì)量（身體狀態(tài)，精神狀態(tài)）1.FieldsHLetal.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-8.2.MarcusDA.AmFamPhysician.2000;61:1331-8.術(shù)后72小時(shí)康復(fù)期疼痛治療的新目標(biāo)---“四最”1最大療效2最小副作用3最快功能恢復(fù)4最高生活質(zhì)量鎮(zhèn)痛治療的常用方法藥物治療－是主要的治療手段非阿片類(lèi)藥物非甾類(lèi)抗炎藥（NSAIDS）撲熱息痛阿片類(lèi)藥物弱阿片類(lèi)藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）其他輔助藥物抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、激素其他其他鎮(zhèn)痛治療方法神經(jīng)阻滯療法患者自控鎮(zhèn)痛物理療法手術(shù)療法中醫(yī)中藥及針灸電刺激療法介入和微創(chuàng)治療控制疼痛——時(shí)代的要求1980s提出“2000年人人無(wú)痛”的目標(biāo)“流產(chǎn)”控制疼痛是時(shí)代的要求——醫(yī)療由“安全、有效”向安全、有效和舒適“轉(zhuǎn)型；疼痛是繼血壓、體溫、呼吸和脈搏后第五大生命體征;——2002,IASP；JCI，2002慢性疼痛是一種疾病——IASP、WHO要求無(wú)痛是基本人權(quán)——IASP、WHO51574234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專(zhuān)業(yè)治療患者關(guān)心的問(wèn)題%WarfieldCA,etal.Anesthesiology1995;83:1090-1094患者術(shù)前最關(guān)心哪些問(wèn)題疼痛的評(píng)估1.口頭敘述法（VRS法）

2.數(shù)字分級(jí)法3.視覺(jué)模擬法4.疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker法5.面容評(píng)估量表其他疼痛的評(píng)估VAS疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker法

面部表情評(píng)價(jià)法(FACES)疼痛能治嗎？急性疼痛可以有效地控制

創(chuàng)傷、手術(shù)、感染所致的急性疼痛是可以治愈的大部分軟組織骨關(guān)節(jié)損傷所致的慢性疼痛可以緩解

例如，肌肉和韌帶勞損、早期的骨性關(guān)節(jié)炎是可以緩解的部分神經(jīng)病理性疼痛可以臨床緩解例如，三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛95%的癌痛是可以控制的

少部分不能治愈和控制疼痛是可以減輕的目前的醫(yī)療技術(shù)可以使得這部分患者過(guò)上高質(zhì)量的“帶痛生活”阿片類(lèi)藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)題大手術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛引發(fā)惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲(chǔ)留BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%

嘔吐3.4%16.1%14.8%

皮疹尿潴留13.4%15.2%29.1%副作用便秘最常見(jiàn)；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡1

多數(shù)阿片類(lèi)藥物只能暫時(shí)緩解疼痛癥狀，且鎮(zhèn)痛療效維持時(shí)間較短，患者不斷感覺(jué)到疼痛，不斷追加阿片類(lèi)藥物，進(jìn)一步加重臨床副作用1特殊問(wèn)題長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性1突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀1

1

.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2.楊世杰.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類(lèi)藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)題?急性疼痛的多模式鎮(zhèn)痛

MPT(Multiple

paintreatment)透皮吸收口服、含服、霧化吸入、肛塞肌注、皮下、靜脈硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)叢內(nèi)切口內(nèi)強(qiáng)阿片類(lèi)弱阿片類(lèi)NSAIDsNMDA局部麻醉藥其它輔助藥間斷用藥或連續(xù)輸注物理療法、針灸、按摩、心理支持PCA多種用藥途徑多種藥物多種方式急性非手術(shù)疼痛的治療軟組織、骨關(guān)節(jié)損傷所致急性疼痛制動(dòng)、休息

2-12周，避免負(fù)重，使用支具，床上或水中進(jìn)行推拿按摩和理療規(guī)范推拿，有淤血者48小時(shí)內(nèi)不宜溫?zé)崂懑熀桶茨?，宜冷敷制?dòng)口服或外用藥物

3-5天內(nèi)是安全的，痛時(shí)用藥，不痛時(shí)停藥，2周以上用藥遵醫(yī)囑針灸、神經(jīng)阻滯上述方法無(wú)效時(shí)才用，盡量避免和減少激素的使用康復(fù)訓(xùn)練無(wú)痛原則、等張肌肉訓(xùn)練，矯正姿勢(shì)，使關(guān)節(jié)位置肌肉力量平衡急性疼痛的治療嚴(yán)重創(chuàng)傷（骨折、內(nèi)臟破裂或燒傷）所致的急性疼痛口服、貼膏藥、肛門(mén)塞或靜脈注射止痛藥，盡量避免肌肉注射診斷明確或不影響診斷和治療不必過(guò)分擔(dān)心副作用和鴉片類(lèi)成癮要足量用藥，要使疼痛評(píng)分在3分以下手術(shù)所致的急性疼痛上述方法也可以用于手術(shù)后疼痛的控制病人自控止痛（PCA，PatientControlledAnalgesia）按鈕由病人自己控制，當(dāng)病人感覺(jué)到疼痛大于3分時(shí)，按壓按鈕，止痛藥就可以進(jìn)入病人體內(nèi)。控制急性疼痛的重要性使病人免受疼痛的折磨與傷害加速患者康復(fù)，促進(jìn)疾病治療降低急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛的比率急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛術(shù)中和術(shù)后疼痛未得到有效控制，慢性痛發(fā)生率截肢術(shù)——30-80%開(kāi)胸術(shù)——22-67%胸骨劈開(kāi)術(shù)——27%膽囊切除術(shù)——57%乳房手術(shù)——11-57%疝氣手術(shù)——大于30%術(shù)后鎮(zhèn)痛查房慢性疼痛的治療

——慢性骨關(guān)節(jié)、軟組織痛的治療軟組織、骨關(guān)節(jié)痛的原因是肌肉痙攣和無(wú)菌性炎癥，消除肌肉痙攣和無(wú)菌性炎癥疼痛即可消失；肌肉痙攣和無(wú)菌性炎癥的原因是肌肉和韌帶的損傷；造成損傷的原因是肌肉力量失衡，導(dǎo)致姿勢(shì)不良，出現(xiàn)病態(tài)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)；病態(tài)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致某些肌肉總是負(fù)荷過(guò)度，另一部分肌肉則因?yàn)閺U用而萎縮；導(dǎo)致兩種情況出現(xiàn)，一是負(fù)荷過(guò)度的肌肉勞損，二是萎縮的肌肉在偶爾使用時(shí)被拉傷。藥物、制動(dòng)、休息、理療和推拿按摩可以解除痙攣、消除炎癥和促進(jìn)修復(fù)，從而使疼痛消失，功能恢復(fù)；

——屬對(duì)癥治療范疇矯正失衡的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)才能從根本上避免軟組織和骨關(guān)節(jié)損傷，徹底治愈軟組織、骨關(guān)節(jié)痛

——屬治本范疇慢性疼痛的治療

——慢性骨關(guān)節(jié)、軟組織痛的治療生活方式職業(yè)運(yùn)動(dòng)事故肌肉失衡關(guān)節(jié)不穩(wěn)軟組織肌肉損傷無(wú)菌炎癥肌肉痙攣疼痛功能障礙矯形體操肌肉力量訓(xùn)練藥物理療推拿按摩針灸神經(jīng)阻滯關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)置換慢性疼痛的治療

——常見(jiàn)的軟組織骨關(guān)節(jié)疼痛疾病頭痛：緊張性頭痛、頸源性頭痛頸痛：髓型、根型頸椎病之外的頸椎病肩痛：肩周炎上肢痛：網(wǎng)球肘、腕管綜合癥、“扳機(jī)指”背痛：背部肌筋膜疼痛綜合癥、韌帶損傷、肋軟骨炎和脊柱炎腰痛：腰部肌筋膜疼痛綜合癥、韌帶損傷、脊柱炎和椎間盤(pán)病變臀部痛：臀上皮神經(jīng)炎、臀部肌筋膜疼痛綜合癥、骶髂關(guān)節(jié)炎、坐骨結(jié)節(jié)囊腫等下肢痛：髕骨軟化癥、骨性關(guān)節(jié)炎、韌帶損傷、樜腱膜炎（跟痛）自身免疫性疾?。猴L(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎代謝疾病：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性疼痛的治療

——常用方法及藥物藥物治療迅速緩解癥狀，為其它療法創(chuàng)造條件不宜長(zhǎng)期使用，連續(xù)使用一般不宜超過(guò)2-4周（抗神經(jīng)病理痛藥物除外）注意副作用的防治常用的藥物非甾體消炎止痛藥（NSAIDs）：扶他林、布洛芬、瑞力芬、西樂(lè)葆弱阿片：曲馬多、及痛安、泰勒寧強(qiáng)阿片：多瑞吉、奧施康定、美施康定抗抑郁藥：阿米替林肌肉松弛藥：妙納、復(fù)方氯唑沙宗慢性疼痛的治療

——常用方法及藥物制動(dòng)、休息急性發(fā)作期，制動(dòng)2-4周，避免負(fù)重，使用支具，床上或水中進(jìn)行推拿按摩和理療規(guī)范推拿，有淤血者48小時(shí)內(nèi)不宜溫?zé)崂懑熀桶茨?，宜冷敷制?dòng)口服或外用藥物痛時(shí)用藥，不痛時(shí)停藥，服藥時(shí)間不宜超過(guò)2-4周針灸、神經(jīng)阻滯上述方法無(wú)效時(shí)才用，盡量避免和減少激素的使用康復(fù)訓(xùn)練無(wú)痛原則、等張肌肉訓(xùn)練，矯正姿勢(shì)，使關(guān)節(jié)位置肌肉力量平衡慢性疼痛的治療

——康復(fù)訓(xùn)練無(wú)痛原則、等張肌肉訓(xùn)練矯正姿勢(shì)，使關(guān)節(jié)位置肌肉力量平衡慢性疼痛的治療

——等張肌肉訓(xùn)練（股四頭肌訓(xùn)練）座位或臥位將膝關(guān)節(jié)伸直，大腿和小腿抬起持續(xù)1分鐘左右交替進(jìn)行，每條腿10次如可輕松完成上述動(dòng)作，即可在足背上增加重量每次增加半斤到1斤，直至加到6-8斤慢性疼痛的治療

——矯正姿勢(shì)靜態(tài)背仰臥，使兩腿在椅子或木塊上呈90°彎曲，兩手可放在肚子上或在身體兩側(cè)自然展開(kāi)，整個(gè)背部都貼于地板上，做腹式呼吸，吸氣時(shí)腹部肌肉會(huì)升起，呼氣時(shí)落下。維持這一姿勢(shì)至少20分鐘。慢性疼痛的治療

——矯正姿勢(shì)仰臥腹股拉伸：仰臥，一條腿放于木塊或椅子上，膝部呈90°彎曲，另一條腿伸直放在地板上。注意！兩條腿都與胯和肩排列成一條直線，伸直的那條腿的腳應(yīng)該向上豎起，以防倒向一邊。以此姿勢(shì)至少維持10分鐘，然后換另一側(cè)做。慢性疼痛的治療

——矯正姿勢(shì)空氣凳：背及臀部都靠墻站立，并緊貼于墻上，背及胯部自然沿墻滑落，一直滑到像是坐在凳子上一樣（這時(shí)大腿與背部成90°）。膝部可略向前超過(guò)足踝，但不應(yīng)超過(guò)腳趾。如果感到膝關(guān)節(jié)痛，可以使身體沿墻稍向上滑以減輕壓力。維持此姿勢(shì)1－3分鐘。開(kāi)始可能只能維持幾秒鐘，以后循序漸進(jìn)，逐漸增加到1分鐘。注意！做完這一動(dòng)作后要走動(dòng)一分鐘。神經(jīng)病理性疼痛的治療何為“神經(jīng)病理性疼痛”？

————神經(jīng)本身有病時(shí)導(dǎo)致的疼痛常見(jiàn)的神經(jīng)病理性疼痛疾病三叉神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛糖尿病性神經(jīng)病變腰椎手術(shù)后綜合癥手術(shù)后手術(shù)切口頑固性神經(jīng)痛神經(jīng)撕脫傷后疼痛截癱后疼痛中風(fēng)后疼痛神經(jīng)病理性疼痛的臨床特征感覺(jué)：異常性疼痛（allodynia）痛覺(jué)過(guò)敏（hyperalgesia）觸物痛感（dysesthesia）感覺(jué)異常(paresthesia)感覺(jué)減退（hypoesthesia）感覺(jué)缺失（anesthesia）運(yùn)動(dòng)：肌肉萎縮/松弛步態(tài)協(xié)調(diào)性肌張力自主神經(jīng)：腫脹皮膚顏色改變皮膚溫度改變多汗毛發(fā)生長(zhǎng)神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物治療抗驚厥（癲癇）藥加巴噴丁和普瑞巴林抗抑郁藥阿米替林、百憂解、文拉法辛NSAIDs

扶他林、布洛芬、瑞力芬、西樂(lè)葆阿片類(lèi)曲馬多，多瑞吉奧施康定和美施康定。辣椒堿軟膏、利多卡因貼膜抗神經(jīng)病理性疼痛藥物作用靶點(diǎn)脊髓背角周?chē)窠?jīng)Na+利多卡因貼劑、恩納加巴噴丁、普加巴林卡馬西平、奧卡西平本妥英鈉、美西律拉莫三嗪VR1辣椒素加巴噴丁普加巴林奧卡西平氯胺酮右美沙芬托吡酯美散酮Ca2+通道拮抗劑NMDA拮抗劑去甲腎上腺素5-羥色胺內(nèi)源性阿片TCAs：阿米替林SNRIs：文拉法辛、度洛西汀

NaSSA：瑞美隆曲馬多：阿片類(lèi)：羥可酮

巴氯芬苯甲二氮卓類(lèi)可樂(lè)定α2受體GABA可樂(lè)定酚芐明胍乙啶交感神經(jīng)腦神經(jīng)病理性疼痛的非藥物治療經(jīng)皮電刺激神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損經(jīng)皮脊髓電刺激嗎啡蛛網(wǎng)膜下腔輸注Intraspinal

Catheter癌痛的治療

————癌痛治療五大原則一、首選口服或透皮吸收給藥安全、方便、有效二、按階梯用藥一階梯：非甾體消炎止痛藥（NSAIDs）二階梯：NSAIDs+弱阿片類(lèi)三階梯：NSAIDs+弱阿片類(lèi)+強(qiáng)阿片類(lèi)輔助用藥應(yīng)根據(jù)需要用于各個(gè)階梯三、按時(shí)用藥四、個(gè)體化用藥五、輔助用藥癌痛“三階梯療法”強(qiáng)阿片類(lèi)藥物嗎啡芬太尼類(lèi)羥考酮——奧施康定杜冷丁嗎啡注射液?jiǎn)岱瓤蒯寗朗┛刀ā⒚婪瓶捣姨嶙⑸湟悍姨嵬钙べN劑——多瑞吉舒芬太尼注射液瑞芬太尼注射液弱阿片類(lèi)藥物曲馬多丁丙諾啡布托菲諾——諾揚(yáng)可待因曲馬多注射液曲馬多控釋劑——舒敏、奇曼丁丁丙諾啡注射液丁丙諾啡含化片阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用原則癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類(lèi)多、劑型也多無(wú)劑量極限性（無(wú)天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥阿片類(lèi)藥物使用的注意基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用（多瑞吉+羥考酮）滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過(guò)程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好24h內(nèi)完成不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類(lèi)似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理消化系統(tǒng)——惡心、嘔吐、便秘呼吸系統(tǒng)——呼吸抑制中樞神經(jīng)系——過(guò)度鎮(zhèn)靜循環(huán)系統(tǒng)——心動(dòng)過(guò)緩、低血壓統(tǒng)皮膚——搔癢泌尿系統(tǒng)——尿潴留消化系統(tǒng)惡心、嘔吐－短期耐受發(fā)生機(jī)制：藥物刺激延髓化學(xué)感受器和藥物直接作用于胃腸道處理辦法：胃復(fù)安10mg，3次／天；地塞米松5-10mg，1次／天；

5HT-3拮抗劑，1－3次／天；納洛酮0.02-0.04mg/次；氟哌利多1.25mg/次。消化系統(tǒng)便秘－終身不耐受，最頑固的不良反應(yīng)。發(fā)生機(jī)制直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體，作用于腦干部位的阿片受體通過(guò)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理辦法足夠飲水和纖維素飲食，使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥，使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等呼吸系統(tǒng)呼吸抑制－短期耐受發(fā)生機(jī)制抑制呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性，常表現(xiàn)為呼吸頻率減慢處理辦法疼痛是最有效和及時(shí)的呼吸興奮劑；納洛酮0.1mg-0.2mg，iv嚴(yán)重呼吸抑制處理開(kāi)放氣道，吸氧1.手法維持：頭后仰，開(kāi)口和托下頜2.器械維持：口咽、鼻咽通氣管、喉罩，氣管插管加壓或輔助呼吸納絡(luò)酮0.1-0.2mg靜注，如無(wú)效，5-10min后加倍增加劑量直至2.0mg，必要時(shí)4-6小時(shí)需重復(fù)一次。中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用——短期耐受，鎮(zhèn)痛劑量下，阿片類(lèi)藥物可以產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)靜作用。與呼吸抑制伴隨，提示呼吸抑制。發(fā)生機(jī)制阿片藥物刺激中樞系統(tǒng)的多巴胺受體處理辦法使用咖啡因、右旋苯丙胺等排除腦轉(zhuǎn)移，重度嗜睡提示血藥濃度高，應(yīng)予以警惕Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分1分不安靜、煩躁；2分安靜合作；3分嗜睡能聽(tīng)指令，對(duì)指令反應(yīng)敏捷，但聲音含糊；4分睡眠狀態(tài)可喚醒；5分對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚無(wú)反應(yīng)。其中5-6分為鎮(zhèn)靜相對(duì)過(guò)度。心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)－中度耐受芬太尼：可致心動(dòng)過(guò)緩，多瑞吉影響較小嗎啡：心動(dòng)過(guò)緩、組胺釋放、體位性低血壓度冷?。后w位性低血壓、心肌抑制、心率增快發(fā)生機(jī)制與迷走神經(jīng)效應(yīng)有關(guān)瘙癢瘙癢——短期耐受發(fā)生機(jī)制

內(nèi)源性阿片受體受刺激，組胺、前列腺素等物質(zhì)釋放部分局部瘙癢是患者對(duì)貼劑的粘性物質(zhì)過(guò)敏處理辦法

得寶松、地塞米松納絡(luò)酮0.02-0.04mg

抗組胺藥泌尿系統(tǒng)尿潴留——

短期耐，發(fā)生率1-5%

發(fā)生機(jī)制

阿片藥物致膀胱逼尿肌松弛和尿道平滑肌痙攣處理流水誘導(dǎo)，膀胱區(qū)按摩，導(dǎo)尿NSAIDs簡(jiǎn)述人類(lèi)使用非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）已有100多年的歷史；全球每天約有3千萬(wàn)人使用NSAIDs，僅美國(guó)每年就有7～10億張NSAIDs處方。在國(guó)內(nèi)，NSAIDs銷(xiāo)量?jī)H次于抗感染藥，位居第二；NSAIDs致不良反應(yīng)的發(fā)生率之高，同樣不容忽視。在所有有關(guān)藥物不良反應(yīng)的報(bào)道中，NSAIDs占25％。NSAIDs百年歷程挑戰(zhàn)非選擇性NSAIDs胃腸損傷的百年難題1?平均每月開(kāi)具100萬(wàn)份塞來(lái)昔布處方2?平均每月有150,000余名患者開(kāi)始服用塞來(lái)昔布21960’-1998年2006年全球第一個(gè)選擇性COX-2抑制劑——塞來(lái)昔布獲FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市2上百種NSAIDs類(lèi)藥物紛紛面世，包括布洛芬、萘普生、萘丁美酮等1消化道不良反應(yīng)成為困擾非選擇性NSAIDs臨床應(yīng)用的主要問(wèn)題1世界第一個(gè)NSAIDs類(lèi)藥物阿司匹林誕生1塞來(lái)昔布獲SFDA批準(zhǔn)在中國(guó)上市2成功克隆環(huán)氧酶COX-1的同工酶COX-211.向繼洲主編.藥理學(xué).科學(xué)出版社.2.Dataonfile.PfizerInc,NewYork,NY.NSAIDs類(lèi)藥物作用機(jī)制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的－保護(hù)胃粘膜－血小板活化－腎功能－巨噬細(xì)胞分化

病理的－炎癥－疼痛－發(fā)熱－異常調(diào)節(jié)的增殖X選擇性COX-2抑制劑

（帕瑞昔布）（塞來(lái)昔布）(–)傳統(tǒng)NSAIDs前列腺素前列腺素NSAIDs類(lèi)藥物作用機(jī)制

NSAIDS相關(guān)的毒副作用主要是由于COX-1抑制，而其治療作用來(lái)自COX-2抑制。選擇性抑制COX-2的藥物具有鎮(zhèn)痛和抗炎作用，而常見(jiàn)的NSAIDS相關(guān)的胃腸或腎臟毒副作用則較弱。由于血小板中只有COX-1，所以COX-2抑制劑并不影響凝血功能。兩種COX同功酶在生理和病理方面存在一定的重疊性。雖然NSAIDS的腎毒性主要是由于對(duì)COX-l的抑制，但目前發(fā)現(xiàn)COX-2對(duì)腎臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有重要的生理作用。非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs為疼痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無(wú)耐藥性和依賴性有封頂效應(yīng)（天花板效應(yīng)）如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)換藥或合用阿片類(lèi)藥物NSAID的作用與適應(yīng)癥NSAID的作用鎮(zhèn)痛抗炎解熱抑制血小板功能NSAID的適應(yīng)癥各種關(guān)節(jié)炎非關(guān)節(jié)風(fēng)濕?。?/10的人會(huì)患?。┭劳唇?jīng)痛膽、腎絞痛運(yùn)動(dòng)性挫傷術(shù)后疼痛發(fā)熱ALEHEIMER（老年癡呆）心腦血管栓塞非選擇性NSAID的副作用上消化道出血（潰瘍?cè)?5-30%）肝毒性腎毒性（慢性腎功能不全患者中20%可追蹤到用NSAIDs史）血液系統(tǒng)損害過(guò)敏性損害神經(jīng)系統(tǒng)損害非選擇性NSAID的胃腸道毒性胃腸道出血在美國(guó)，每年有超過(guò)1.5%(107,000)的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者因胃出血而住院這些患者中的12~15%會(huì)死亡在發(fā)生嚴(yán)重的出血之前可以無(wú)癥狀胃出血每日服4~5g的阿司匹林會(huì)伴有每日3~8mL的失血(未應(yīng)用此治療的人只有0.6mL)可導(dǎo)致缺鐵性貧血是由于抑制PGE1的生成，并非由直接刺激造成傳統(tǒng)NSAIDs的胃腸損傷嚴(yán)重一早——更早期發(fā)生：服用萘普生僅1周，即有19％的患者出鏡下胃潰瘍3

服用雙氯芬酸僅2周，即造成68％-75%的健康人小腸損傷二高——發(fā)生率高

胃腸道不耐受:發(fā)生率高達(dá)50％

鏡下潰瘍:發(fā)生率15-25%三危害——不了解、癥狀隱匿、后果嚴(yán)重非選擇性NSAID的胃腸道毒性約75％的人不知道/不關(guān)心與傳統(tǒng)NSAIDs有關(guān)的消化道并發(fā)癥SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24危害二：消化道并發(fā)癥癥狀隱匿,后果嚴(yán)重81％傳統(tǒng)NSAIDs引起的嚴(yán)重消化道并發(fā)癥沒(méi)有預(yù)兆，如搶救不及時(shí)，可能導(dǎo)致死亡SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24非選擇性NSAID的胃腸道毒性傳統(tǒng)NSAIDs消化道并發(fā)癥的死亡人數(shù)＝HIV死亡人數(shù)SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24非選擇性NSAID的胃腸道毒性防治避免長(zhǎng)時(shí)間使用（≤2-4周）盡量選擇胃腸道副作用小的藥物避免超推薦劑量和聯(lián)合使用NSAIDs飯后服用米索前列腺醇100-200μg，q6h，poNSAIDs+H+泵抑制劑聯(lián)合使用非甾體消炎止痛藥（NSAIDs）氯諾昔康——可塞風(fēng)、達(dá)路氟比洛酚脂——?jiǎng)P芬帕瑞昔布——特耐西樂(lè)葆——塞來(lái)昔布非酸性NSAIDs——瑞力芬雙氯酚酸鈉——扶他林、英太青或諾福丁等吲哚美辛——消炎痛（栓劑）布洛芬——芬必得對(duì)乙酰氨基酚——撲熱息痛、百服寧對(duì)乙酰氨基酚機(jī)制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-2尤其對(duì)COX-3選擇性抑制調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效與阿片類(lèi)或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過(guò)100mg/