醫(yī)學(xué)課件睡眠障礙3

開啟心靈之窗共同關(guān)注睡眠！每年3月21日為“世界睡眠日”(2001)人生有三分之一是在睡眠中度過的

神經(jīng)內(nèi)科夏永梅1我們?yōu)槭裁葱枰撸縿?dòng)物睡眠剝奪實(shí)驗(yàn)－如果完全剝奪動(dòng)物睡眠40天，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物將死亡！

2人不吃飯可活20天，不喝水可活7天，而不睡覺只能活5天睡眠直接影響第二天情緒、狀態(tài)和效率45%車禍和50%工傷事故與缺覺有關(guān)！長期失眠對(duì)健康的影響是全方位的

*影響次日狀態(tài)*誘發(fā)多系統(tǒng)疾病*常是心理疾病誘發(fā)因素中國十個(gè)人中有四人存在睡眠問題失眠可以是精神疾病或軀體疾病的先兆征象!3約10%的全球人群有慢性失眠（入睡和保持睡眠困難），他們很少有良好的睡眠全球約30%的人群有睡眠困難，影響了睡眠應(yīng)有的恢復(fù)作用

問題

?4問題越來越多的人在夜間工作和旅行(倒班，卡車司機(jī)，醫(yī)務(wù)工作者，全球股票市場)

越來越多的年輕人睡眠不足，成為慢性睡眠剝奪

向失眠社會(huì)前進(jìn)

新經(jīng)濟(jì)的驅(qū)動(dòng)使得全球出現(xiàn)白天短睡減少5

睡眠障礙

一、概念睡眠障礙：指睡眠的量、質(zhì)或定時(shí)的異常，或者是在睡眠中或睡眠覺醒轉(zhuǎn)換時(shí)發(fā)生異常的行為或生理事件。7二、流行病學(xué)40%以上的人存在睡眠障礙四分之三是40-60歲的中老年人婦女的發(fā)病人數(shù)是男性的1.5倍失眠是一種最常見的類型我國失眠患者約有1.5億人，睡眠不良者高達(dá)3億人8

三、常見的原因生物學(xué)原因心理社會(huì)原因應(yīng)激與環(huán)境其他心理障礙9四、分類

CCMD-3●非器質(zhì)性睡眠障礙失眠癥嗜睡癥睡眠-覺醒節(jié)律障礙睡行癥夜驚夢魘●其他或待分類非器質(zhì)性睡眠障礙

DSM-Ⅳ●原發(fā)性睡眠障礙●睡眠失調(diào)（單純性失眠、單純性嗜睡、嗜睡發(fā)作、呼吸相關(guān)睡眠障礙、晝夜生理節(jié)律睡眠障礙）●睡眠異常（夢魘、夜驚、睡行）睡眠障礙分類10精力充沛的秘密-----科學(xué)的睡眠衛(wèi)生黃女士是某外企公司的企劃經(jīng)理，最近經(jīng)常加班到清晨一兩點(diǎn)，早上6點(diǎn)又要趕車到公司上班，每天睡眠時(shí)間不足5小時(shí)。第二天起床后總感覺頭腦昏昏沉沉，全身疲乏無力，樣子憔悴不堪。更為嚴(yán)重的是記憶力變得很差，放東西丟三落四。對(duì)做好的案子內(nèi)容記憶不完整，一段時(shí)間后常常會(huì)忘掉大半，開會(huì)時(shí)總是想睡覺，注意力很難集中，感覺自己的腦力大不如從前，整個(gè)人反應(yīng)變得遲鈍了。最后不得不求助于醫(yī)生。其實(shí)黃女士的這些表現(xiàn)都是失眠惹的禍。11那么什么叫失眠呢?

?12失眠的定義

不是一個(gè)診斷,而是一個(gè)臨床主訴

無法入睡無法維持睡眠無效睡眠

指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社

會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)13失眠的分類根據(jù)病程分為：(1)急性失眠：病程小于4周；(2)亞急性失眠：病程大于4周，小于6個(gè)月；(3)慢性失眠：病程大于6個(gè)月。14失眠的臨床表現(xiàn)入睡困難：入睡時(shí)間超過30min；睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒；睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢；睡眠感知障礙總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6h；日間殘留效應(yīng)(diurnalresidualefects)：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。15失眠的診斷臨床癥狀、睡眠習(xí)慣(詢問患者本人及知情者)體格檢查實(shí)驗(yàn)室輔助檢查睡眠日記、睡眠問卷、視覺類比量表(VAS)等多導(dǎo)睡眠圖(PSG)；多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT)；體動(dòng)記錄儀(actigraph)；催眠藥物使用情況；其他(包括睡眠剝奪腦電圖等)。16明確失眠原因有助于采取針對(duì)性治療措施建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣,糾正影響睡眠的行為重建正常睡眠模式或恢復(fù)正常睡眠結(jié)構(gòu)失眠的治療原則17失眠的治療原則非藥物療法：病因治療；睡眠衛(wèi)生和認(rèn)知-行為指導(dǎo)等；藥物治療：治療失眠應(yīng)選擇非苯二氮卓類藥物作為一線藥物。18①作息時(shí)間規(guī)律,按時(shí)入睡和起床②安靜、舒適、安全的睡眠環(huán)境③不臥床閱讀、看電視④每日適度規(guī)律運(yùn)動(dòng)⑤晚餐后不飲酒、咖啡、茶,不吸煙⑥待有睡意時(shí)上床,不要經(jīng)?？寸姠弑M量避免白天小睡和午睡非藥物治療睡眠衛(wèi)生教育19認(rèn)知治療:不以8h作為正常睡眠標(biāo)準(zhǔn),只要次日精神充沛即為正常,不過分關(guān)注失眠不良后果或擔(dān)心失眠而恐懼心理治療行為治療:學(xué)會(huì)精神或軀體放松,建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣,阻斷臥床與失眠間形成的條件反射20失眠的藥物治療目前常用苯二氮革類和非苯二氮革類催眠藥物。長期、頑固性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥。21苯二氮卓類苯二氮卓類：在20世紀(jì)60年代開始使用。安定(diazepam)，舒樂安定(estazolam)，阿普唑侖(alprazolam)，勞拉西泮(lorazepam)，氯硝西泮(clonazepam)22非苯二氮卓類催眠藥物出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代，主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等藥物由于選擇性拮抗GABA—BZDA復(fù)合受體，故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用；不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu)，可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)；治療劑量內(nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征。美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-1V)：非苯二氮卓類催眠藥物唑吡坦可作為原發(fā)性失眠的首選藥物。23其他藥物

抗抑郁類藥物：目前最常用的是SSRIs：大部分藥物沒有特異性催眠作用，但可以治療抑郁和焦慮癥狀以改善失眠。其他抗抑郁藥物：米氮平能緩解抑郁患者的睡眠障礙癥狀。文拉法新可以治療抑郁癥伴發(fā)焦慮以改善失眠癥?？挂钟羲幬锱c唑吡坦聯(lián)合應(yīng)用：縮短入睡潛伏期抗精神病藥物：重性精神障礙的睡眠紊亂(如精神分裂癥)。由于這類藥物會(huì)產(chǎn)生明顯和普遍的副作用，不推薦用于失眠患者。褪黑素：調(diào)節(jié)睡眠一覺醒周期，可以改善時(shí)差癥狀和睡眠時(shí)相延遲綜合征(DSPS)，不推薦作為催眠藥物來使用。24不同失眠類型的藥物選擇入睡困難：選用誘導(dǎo)入睡作用快速的藥物：短半衰期（唑吡坦、三唑侖、咪達(dá)唑侖、佐匹克隆、扎來普?。┮归g易醒：延長NREM期3期及REM期上半夜易醒：短半衰期：三唑侖、咪達(dá)唑侖、阿普唑侖下半夜易醒：中、長半衰期：艾司唑侖、氯硝西泮早醒：多見于抑郁癥患者，中、長效藥物，地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮25間斷治療“按需用藥”的原則是根據(jù)患者白天的工作情況和夜間的睡眠需求，考慮使用短半衰期鎮(zhèn)靜催眠類藥物，強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜催眠藥物可在癥狀出現(xiàn)的晚上使用，待癥狀穩(wěn)定后不推薦每天晚上用(推薦間斷性或非連續(xù)性使用)。26特殊患者的失眠治療伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者：使用唑吡坦和佐匹克隆治療病情穩(wěn)定的輕到中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報(bào)道。伴有精神障礙的患者：治療控制原發(fā)病，同時(shí)治療失眠癥狀。27發(fā)作性睡病28我為什么總想睡覺小兵今年9歲了，最近老師多次告訴媽媽，小兵上課時(shí)會(huì)不自主的睡覺，有時(shí)很難叫醒，雖然多次批評(píng)?？伤匀粺o法控制自己不睡覺，父母發(fā)現(xiàn)他和從前不一樣，常常沒精打采的，有時(shí)候看著喜歡的動(dòng)畫片也會(huì)忽然睡著了，每天睡著20分鐘左右又會(huì)自己醒過來繼續(xù)玩。為此媽媽讓他早早的上床睡覺，早上也是上學(xué)前才叫他起床，可是白天他還是打瞌睡，有時(shí)還說睡著時(shí)做一些奇怪的夢，分辨不清自己在哪里。更奇快的是，有幾次因特別高興開心大笑的時(shí)候忽然全身沒有力氣，甚至站不穩(wěn)，像要摔倒的樣子。小兵這是怎么了，到底患了什么奇怪的病呢？29發(fā)作性睡病病因：不明確，可能有家族史，但顱腦外傷、感染、腫瘤等疾病也可產(chǎn)生癥狀性發(fā)作性睡病。發(fā)病機(jī)制：可能與單胺能活動(dòng)缺乏有關(guān)系。發(fā)病率：0.03%-0.16%發(fā)病年齡：15~25歲多見。30發(fā)作性睡病－四聯(lián)癥1、

睡眠發(fā)作：不擇環(huán)境、反復(fù)發(fā)作性不可抗拒的日間睡眠為基本癥狀和首發(fā)癥狀。在飯后或單調(diào)的情況下易誘發(fā)，在各種活動(dòng)，如進(jìn)食、發(fā)言、騎車、駕駛車輛中均可突然睡意來襲，不可抑制即刻入睡，每次發(fā)作可30s至數(shù)小時(shí)。2、猝倒發(fā)作：突然全身肌張力喪失而跌倒，為時(shí)數(shù)秒到數(shù)分鐘，意識(shí)清楚，隨后肌張力恢復(fù)正常，情緒激動(dòng)如大哭、大笑容易誘發(fā)。3、睡眠麻痹：多在入睡或剛睡醒時(shí)，表現(xiàn)為意識(shí)清楚狀態(tài)下，出現(xiàn)除眼外肌和呼吸肌外的身體不能活動(dòng)，也不能言語，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘，可自行停止。4、睡眠幻覺：在入睡之初或覺醒之前出現(xiàn)鮮明生動(dòng)的夢境樣幻覺，以視聽覺多見。31多導(dǎo)睡眠檢測（PSG）多導(dǎo)睡眠圖示睡眠潛伏期縮短，常短于10分鐘;REM潛伏期<20分鐘；多次小睡潛伏期（4-5次）實(shí)驗(yàn)平均潛伏期<5分鐘；出現(xiàn)兩次或兩次以上的睡眠始發(fā)的REM睡眠。覺醒次數(shù)增多，睡眠結(jié)構(gòu)被破壞。32診斷白天頻繁小睡或突然進(jìn)入睡眠的癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。四聯(lián)癥：睡眠發(fā)作、猝倒發(fā)作、睡眠麻痹、睡眠幻覺。多導(dǎo)睡眠圖證實(shí)下述一項(xiàng)以上：睡眠潛伏期<10分鐘；REM潛伏期<20分鐘；多次小睡潛伏期實(shí)驗(yàn)平均潛伏期<5分鐘；出現(xiàn)兩次或兩次以上的睡眠始發(fā)的REM睡眠。HLA檢測證實(shí)DQB18*0602或DR2陽性。臨床癥狀不能用軀體和精神方面疾病解釋。33發(fā)作性睡病的治療合理安排作息時(shí)間，保證夜間獲得充足睡眠。中樞神經(jīng)興奮劑莫達(dá)非尼、苯丙胺、哌醋甲酯和苯異妥英。三環(huán)類抗抑郁劑有助于控制猝倒發(fā)作、睡眠麻痹和入睡前幻覺新型抗抑郁藥物：SSRI/SNRI其他：文拉法新、左旋多巴或單胺氧化酶抑制劑苯乙肼、鹽酸丙炔苯丙胺等。34打呼嚕是睡得香嗎-老李今年57歲，體形肥胖，自年輕時(shí)睡覺就經(jīng)常打呼嚕，自己覺得睡得很香。家人也覺得是正常現(xiàn)象，似乎這樣的睡覺才是高質(zhì)量的?？勺罱鼉赡陙砑胰朔从忱侠畲蚝魢２粌H聲音響亮，而且響亮的鼾聲持續(xù)一段時(shí)間后會(huì)有一段短暫的停止時(shí)間，呼吸似乎也跟著停了一樣，過了一段時(shí)間后又開始打呼嚕，呼吸也隨之恢復(fù)了。老李自己也覺得睡覺時(shí)偶爾會(huì)有喘不過氣來的感覺，有時(shí)夜間也被憋醒，醒來之后呼吸就恢復(fù)正常了，早晨起來常常覺得口干，白天也覺得精神不好，昏昏沉沉的，記憶力較前下降明顯。近半年來白天不自主出現(xiàn)思睡，朋友同事經(jīng)常發(fā)現(xiàn)他坐著時(shí)就出現(xiàn)打呼嚕，甚至3月前開車不知何時(shí)睡著了，以至于出了車禍，引起左腿骨折。老李為什么每天睡得很多，但還是覺得睡得不夠，打呼嚕是睡得香的標(biāo)志嗎？35阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征36有關(guān)定義

呼吸暫停：指口和鼻氣流均停止至少10秒以上； 低通氣：則指呼吸氣流減弱超過正常氣流強(qiáng)度的50%以上，并伴有>4%氧飽和度下降。

37阻塞性睡眠呼吸暫停a.氣流消失10s以上b.呼吸運(yùn)動(dòng)存在中樞性睡眠呼吸暫停a.氣流消失10s以上b.呼吸運(yùn)動(dòng)消失混合性睡眠呼吸暫停a.氣流消失10s以上b.呼吸運(yùn)動(dòng)先消失后恢復(fù)睡眠低通氣

a.氣流明顯降低至20-50%

b.SaO2降低138

臨床上以阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)最為常見。OSAHS：指每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上；或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（AHI，即平均每小時(shí)睡眠的呼吸暫停+低通氣次數(shù)）超過5次以上。OSAHS39流行病學(xué)國外不同的流行病學(xué)調(diào)查顯示OSAHS的患病率在2%～4%，在中老年人群中患病率隨年齡的增加而增高。國內(nèi)多家醫(yī)院的流行病學(xué)調(diào)查顯示有癥狀的OSAHS的患病率為3.5%～4.8%。OSAHS的男女患者的比率大約為2～4:1。40臨床癥狀OSAHS主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。41發(fā)病機(jī)制

OSAHS的病理生理學(xué)特征為睡眠高阻力性呼吸，高阻力的形成歸結(jié)為上氣道解剖學(xué)狹窄和咽部肌肉功能異常。解剖學(xué)的狹窄包括先天的異常和后天繼發(fā)的改變。咽部肌肉功能異常包括肌肉本身和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性影響。42睡眠低通氣者的呼吸上氣道解剖狹窄在睡眠時(shí)因咽部擴(kuò)張肌的松弛而進(jìn)一步加重呼吸道的狹窄。43呼吸暫停者的呼吸睡眠時(shí)上呼吸道完全阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停。44臨床表現(xiàn)

習(xí)慣性打鼾：OSAHS最常見的癥狀是打鼾。與良性打鼾不同，OSAHS患者的打鼾主要合并有呼吸暫停，表現(xiàn)為鼾聲時(shí)高時(shí)低，并可以完全中斷，鼾聲不規(guī)則出現(xiàn)，嚴(yán)重患者可以憋醒，稱為“復(fù)蘇性鼾聲”白天繼發(fā)性的臨床表現(xiàn)：患者早起可以感覺頭痛、頭昏、疲乏無力，白天出現(xiàn)腦功能的障礙，其中最為明顯的癥狀就是白天的嗜睡；患者還可以出現(xiàn)明顯的神經(jīng)行為障礙夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致多臟器多系統(tǒng)損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。45OSAHS導(dǎo)致多系統(tǒng)損害46診斷依據(jù)：1.癥狀和體征

癥狀：打鼾、呼吸暫停、反復(fù)憋醒、晨起頭痛、白天嗜睡和記憶力減退等；體格檢查:肥胖、短頸、耳鼻喉科體征；并發(fā)癥的各種表現(xiàn):高血壓、肺動(dòng)脈高壓、夜間心動(dòng)過緩、夜尿多、紅細(xì)胞增多和白天嗜睡等。47診斷依據(jù)：2.主要危險(xiǎn)因素(1)肥胖:BMI≥25kg/m2；(2)年齡:患病率隨年齡增長而增加，女性絕經(jīng)期后發(fā)病率增加；(3)性別:男性患病者明顯多于女性；(4)鼻咽部疾病和上氣道解剖異常；(5)家族史；(6)