醫(yī)學(xué)課件糖尿病治療3

糖尿病診治進(jìn)展Page

2內(nèi)容1.糖尿病的流行病學(xué)2.糖尿病的診斷3.糖尿病的分型4.糖尿病的綜合治療模型5.2型糖尿病的藥物治療Page

3內(nèi)容1.糖尿病的流行病學(xué)2.糖尿病的診斷3.糖尿病的分型4.糖尿病的綜合治療模型5.2型糖尿病的藥物治療

糖尿病的發(fā)病情況糖尿病在總體疾病中的地位

與心腦血管發(fā)病的關(guān)系的研究，證實(shí)糖尿病是主要風(fēng)險(xiǎn)糖尿病的負(fù)擔(dān)美國有關(guān)糖尿病總體費(fèi)用與預(yù)計(jì)單位：billionPage

7Departmentofendocrinology&metabolism,TCH內(nèi)容1.糖尿病的流行病學(xué)2.糖尿病的診斷3.糖尿病的分型4.糖尿病的綜合治療模型5.2型糖尿病的藥物治療糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）NGR正常血糖；IFG空腹血糖受損;IGT糖耐量減損;DM糖尿病空腹血糖負(fù)荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LNGRIFGIGTDMDM糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l

或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致2010中國2型糖尿病防治指南糖尿病診斷的易與難易：所有懷疑為糖尿病的，都能明確診斷有兩個(gè)推定的數(shù)值難：早期糖尿病沒有癥狀有大量的早期糖尿病人群未被診斷沒有普查，他們將很少被診斷Page

11內(nèi)容1.糖尿病的流行病學(xué)2.糖尿病的診斷3.糖尿病的分型4.糖尿病的綜合治療模型5.2型糖尿病的藥物治療糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）一、1型糖尿病(B細(xì)胞破壞，通常胰島素絕對缺乏)1.免疫介導(dǎo)性

2.特發(fā)性二、2型糖尿病三、其他特殊類型糖尿病

1.B細(xì)胞功能缺陷(MODY)2.胰島素作用缺陷

3.外分泌胰腺疾病4.內(nèi)分泌疾病

5.藥物或化學(xué)因素誘發(fā)6.感染

7.免疫介導(dǎo)糖尿病少見形式8.伴有糖尿病的Syn四、妊娠糖尿病Page

13內(nèi)容1.糖尿病的流行病學(xué)2.糖尿病的診斷3.糖尿病的分型4.糖尿病的綜合治療模型5.糖尿病的藥物治療綜合治療糖尿病的治療五項(xiàng)基本原則糖尿病降糖藥物與其他方法治療糖尿病知識宣教糖尿病飲食控制糖尿病運(yùn)動(dòng)治療糖尿病自我監(jiān)控糖尿病治療的目的減少并發(fā)癥糖尿病致殘、致死，縮短預(yù)期壽命的元兇沒有糖尿病并發(fā)癥，高血糖就不再是人類的健康問題提高生活質(zhì)量降低血糖需要飲食嚴(yán)格控制飲食控制不代表生活質(zhì)量下降應(yīng)改變糖尿病飲食名稱為健康飲食飲食控制不代表生活多樣性下降體力活動(dòng)、降糖藥物、自我監(jiān)控應(yīng)視為健康的保障，而非負(fù)擔(dān)綜合治療糖尿病的治療五項(xiàng)基本原則糖尿病降糖藥物與其他方法治療糖尿病知識宣教糖尿病飲食控制糖尿病運(yùn)動(dòng)治療糖尿病自我監(jiān)控糖尿病教育目標(biāo)、形式及內(nèi)容糖尿病教育的目標(biāo)

使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力糖尿病教育的形式

大課堂式

小組式

個(gè)體化指導(dǎo)糖尿病教育的內(nèi)容

Page

17疾病的自然進(jìn)程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害及并發(fā)癥的防治個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方胰島素注射技術(shù)自我血糖和尿糖監(jiān)測口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理技巧疾病、低血糖、應(yīng)激、手術(shù)時(shí)的應(yīng)對措施糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)綜合治療糖尿病的治療五項(xiàng)基本原則糖尿病降糖藥物與其他方法治療糖尿病知識宣教糖尿病飲食控制糖尿病運(yùn)動(dòng)治療糖尿病自我監(jiān)控糖尿病飲食管理

——糖尿病治療的基石提供合理的營養(yǎng)選擇控制血糖和血脂水平達(dá)到和維持理想體重滿足個(gè)體飲食習(xí)慣和能量需要——沒有飲食控制的基礎(chǔ)，任何降糖治療都是失敗的強(qiáng)調(diào)特殊需要（如懷孕）滿足治療需要（如腎衰）7.減少并發(fā)癥的發(fā)生

飲食治療原則合理控制總熱量攝入是糖尿病營養(yǎng)治療的首要原則目標(biāo)：以控制體重在正常范圍為主線

熱量供給以維持或略低于標(biāo)準(zhǔn)體重肥胖者減輕體重

消瘦者增加體重成人糖尿病熱能供給量（kcal/kg.d）

在控制總熱卡的基礎(chǔ)上，合理分配營養(yǎng)素、食物種類和一天中食物的分配

總熱卡=標(biāo)準(zhǔn)體重×勞動(dòng)強(qiáng)度需要熱卡

標(biāo)準(zhǔn)體重=身高－105(110女)如何計(jì)算糖尿病患者熱卡需要量食物中營養(yǎng)素的分配主要食物營養(yǎng)素?zé)峥ǚ峙洌?）碳水化合物50~60蛋白質(zhì)15~20脂肪20~25糖尿病患者需要的營養(yǎng)素糖尿病患者比健康人更需要全面平衡的各種營養(yǎng)素維生素、無機(jī)鹽和微量元素豐富的B族維生素、維生素C可改善神經(jīng)癥狀含B族維生素較多的食物有：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜含維生素C高的食物有：新鮮蔬菜、水果鈉鹽不宜攝入過多鈣，鉻，鋅供給要充足含鈣高的食物：牛奶、豆制品、海產(chǎn)品，海帶，紫菜含鉻高的食物：酵母、菌菇類、牛肉、肝類含鋅高的食物：粗糧、豆制品、海產(chǎn)品、肝類、菌菇類、紅色瘦肉水溶性：燕麥、大麥、水果、果膠、藻膠、魔芋不溶性：豆皮、谷類麩皮提倡從天然食物中選用，如粗糧，海帶，魔芋等蔬菜含DF20%～60%、水果谷類含10%緩慢胃排空，減慢糖吸收降低空腹血糖、餐后血糖改善葡萄糖耐量、減少對β細(xì)胞的刺激

增加膳食纖維攝入量飲食治療的指導(dǎo)1.每日三餐2.每餐都含四大類食物3.每餐都吃含淀粉的食物4.減少脂肪，尤其是動(dòng)物脂肪的攝入5.避免高糖食物6.兩餐間隔4~6小時(shí)7.兩餐間隔>6小時(shí)，應(yīng)有小吃，量少，富含營養(yǎng)8.如果口渴，喝水9.不空腹飲酒，啤酒<2杯/次10.合并高血壓或腎臟病時(shí)，應(yīng)限制鹽的攝入綜合治療糖尿病的治療五項(xiàng)基本原則糖尿病降糖藥物與其他方法治療糖尿病知識宣教糖尿病飲食控制糖尿病運(yùn)動(dòng)治療糖尿病自我監(jiān)控增強(qiáng)胰島素的敏感性降低血糖降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)減輕體重，糾正血脂異常緩解輕、中度高血壓促進(jìn)血液循環(huán)，改善心、肺功能預(yù)防骨質(zhì)疏松規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處Departmentofendocrinology&metabolism,TCH糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式因餐前鍛煉： 未進(jìn)食而低血糖或未服藥而高血糖餐后即運(yùn)動(dòng)： 容易影響消化系統(tǒng)的功能什么時(shí)候運(yùn)動(dòng)最好？以餐后1小時(shí)開始鍛煉較為適宜輕度散步做操氣功購物太極拳中度快走慢跑騎車健身操爬樓梯重度爬山游泳跳舞球類跳繩運(yùn)動(dòng)后心率:最大心率的50-70%最大心率=220-年齡>5次/周30-60分鐘/次ADA:physicalactivity/exerciserecommendationsforpatientswithtype2diabetes

運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、頻率及強(qiáng)度的確定時(shí)間頻率強(qiáng)度綜合治療糖尿病的治療五項(xiàng)基本原則糖尿病降糖藥物與其他方法治療糖尿病知識宣教糖尿病飲食控制糖尿病運(yùn)動(dòng)治療糖尿病自我監(jiān)控Departmentofendocrinology&metabolism,TCH糖尿病自我監(jiān)控內(nèi)容血糖監(jiān)控尿糖監(jiān)控階段血糖監(jiān)控用藥監(jiān)控并發(fā)癥監(jiān)控飲食監(jiān)控生活監(jiān)控糖尿病的自我和家人的護(hù)理綜合治療糖尿病的治療五項(xiàng)基本原則糖尿病降糖藥物與其他方法治療糖尿病知識宣教糖尿病飲食控制糖尿病運(yùn)動(dòng)治療糖尿病自我監(jiān)控Page

33內(nèi)容1.糖尿病的流行病學(xué)2.糖尿病的診斷3.糖尿病的分型4.糖尿病的綜合治療模型5.2型糖尿病的藥物治療糖尿病防治時(shí)代劃分

1、口服降糖藥治療2、綜合治療（五駕馬車）3、胰島素與胰島素強(qiáng)化4、GLP-1與DPP-4時(shí)代5、干細(xì)胞與人工胰腺2型糖尿病藥物治療的種類一、口服降糖藥

1、促胰島素分泌劑

磺脲類

格列奈類

DPP-4抑制劑二、胰高糖素樣多肽1三、胰島素

2、非促胰島素分泌劑

雙胍類噻唑烷二酮類

糖苷酶抑制劑2010年中國2型糖尿病防治指南或或生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑α-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑中國2型糖尿病防治指南（2010版）不適合使用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑者可選用不適合二甲雙胍治療者可選用口服降糖藥物分類雙胍類——苯乙雙胍，二甲雙胍磺脲類——

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲

第二代：格列本脲，格列奇特，格列吡嗪，格列喹酮

第三代：格列美脲噻唑烷二酮類——羅格列酮，吡格列酮格列奈類——瑞格列奈，那格列奈

糖苷酶抑制劑——

阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇DPP-IV抑制劑部分類型口服降糖藥的作用部位胰島素分泌受損胰島素分泌受損↑非磺脲類↑磺脲類高血糖肝臟↑HGP↓二甲雙胍±噻唑烷二酮類↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓

糖苷酶抑制劑

腸道部分類型口服降糖藥的作用部位雙胍類藥物種類二甲雙胍苯乙雙胍作用機(jī)理抑制食欲及腸道對葡萄糖的吸收加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖抑制糖異生，抑制肝糖輸出不刺激胰島素分泌，但能增強(qiáng)胰島素與受體的結(jié)合，即具有胰島素增敏作用雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟二甲雙胍劑量二甲雙胍常用劑量1.5-2.0g/day；最大劑量2.5g/day二甲雙胍緩釋片：起始劑量500mg/day,最大劑量2000mg/day雙胍類藥物不良反應(yīng)常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見磺脲類藥物作用機(jī)理刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素

可與b細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca2+通道，細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，促使胰島素分泌部分磺脲類藥物有外周作用

減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗胰島素促泌劑藥物受體那格列奈瑞格列奈(36kD)Kir6.2磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化格列本脲（140kD）ATP格列美脲（65kD）磺脲類藥物磺脲類——

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲

第二代：格列本脲，格列奇特，

格列吡嗪，格列喹酮

第三代：格列美脲磺脲類藥物的不良反應(yīng)磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖（最常見的為格列本脲）

—老年人慎用，個(gè)體差異較大體重增加（高胰島素血癥）噻唑烷二酮類

羅格列酮

吡格列酮

噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)部分患者的體重增加?？杉又厮c瀦留與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖?？稍黾有呐K負(fù)荷－2級以上心功能不全患者禁忌使用與骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)治療時(shí)需監(jiān)測肝功能噻唑烷二酮類的作用機(jī)制噻唑烷二酮類Cusi,1999脂肪細(xì)胞-

胰島素敏感性=-

葡萄糖轉(zhuǎn)化 -

脂肪合成ˉ

脂肪分解和FFA排出-

脂肪細(xì)胞數(shù)目ˉ

leptin和

TNF-a

分泌(?)ˉ

血漿

FFAMuscle肝臟?b-細(xì)胞肌肉?-

葡萄糖攝取ˉ

肝糖產(chǎn)生-

胰島素分泌?格列奈類瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物特點(diǎn)與磺脲類藥物的結(jié)合位點(diǎn)不同快進(jìn)快出，模擬生理第一時(shí)相胰島素分泌有效控制血糖飄移適應(yīng)癥：有胰島素分泌的2型糖尿病胰島素促泌劑藥物受體那格列奈瑞格列奈(36kD)Kir6.2磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化格列本脲（140kD）ATP格列美脲（65kD）α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖米格列醇α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---α-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸2型糖尿病現(xiàn)有口服藥物治療選擇DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3(Suppl1):S24-40.延緩腸道吸收葡萄糖α-糖苷酶抑制劑二甲雙胍減少肝糖原分解改善胰島素抵抗促進(jìn)胰島素分泌慢性β細(xì)胞功能異常α細(xì)胞功能失調(diào)治療2型糖尿?。ㄎ改c道反應(yīng)）（胃腸道反應(yīng)）（低血糖）噻唑烷二酮磺脲類格列奈類改善胰島素抵抗（體重增加）？二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4抑制劑）西格列汀，沙格列汀，阿格列汀，維格列汀作用機(jī)制DPP-IV抑制劑可保護(hù)內(nèi)源性GLP-1免受DPP-IV的迅速降解加強(qiáng)GLP-1的促胰島素分泌作用及其他生物學(xué)效應(yīng)已研制出數(shù)種口服有效的DPP-IV抑制劑GLP-1相關(guān)藥物的兩種治療機(jī)制Drucker.ExpertOpinInvestDrugs2003;12:87–100;Ahrén.CurrDiabRep2003;3:365–72GLP-1釋放食物攝入活性的GLP-1(7-36)DPP-4

抑制劑DPP-4GLP-1受體激動(dòng)劑無活性的GLP-1(9-36)胰高糖素樣多肽1（GLP-1）作用機(jī)制1、促胰島素釋放，呈葡萄糖依賴性2、促胰島素生物合成，增加儲(chǔ)備3、增加胰島β細(xì)胞數(shù)量，可抑制游離脂肪酸誘導(dǎo)的β細(xì)胞凋亡4、抑制葡萄糖依賴性的胰高糖素分泌5、抑制食欲，可降低體重6、延緩胃內(nèi)容物排空艾塞納肽利拉魯肽59GLP-1在人體中的作用促進(jìn)飽感降低食欲Β細(xì)胞:

增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細(xì)胞:減少餐后胰高糖素分泌胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.進(jìn)食促進(jìn)GLP-1分泌降低β細(xì)胞負(fù)荷增加β細(xì)胞反應(yīng)胰島素治療胰島素治療的適應(yīng)證（1）

1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等胰島素治療的適應(yīng)證（2）對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療胰島素分泌模式8006am時(shí)間

10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)胰島素按作用時(shí)間分類

超短效速效胰島素類似物：門冬胰島素、賴脯胰島素短效胰島素可溶性胰島素:諾和靈?

R中效胰島素低精蛋白鋅胰島素，NPH：諾和靈?

N長效胰島素魚精蛋白鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:甘精胰島素、地特胰島素短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí)02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?R中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?

N預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?30R預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8