醫(yī)學(xué)課件缺血性腸病3

缺血性腸病

Intestinalischemia

心血管內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)系列陳曦

缺血性腸病缺血性腸病是由于各種原因引起的腸道急性或慢性血流灌注不良所致的腸壁缺血性疾病。本病缺乏特異的臨床癥狀,其診斷依賴(lài)醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度和經(jīng)驗(yàn),臨床誤診并不少見(jiàn)。1.急性腸系膜缺血2.慢性腸系膜缺血3.結(jié)腸缺血以急腹癥或血便而就診小腸和大腸的血液供應(yīng)①腹腔動(dòng)脈胃和十二指腸,側(cè)支循環(huán)豐富,缺血性腸病罕見(jiàn)。②腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)小腸,右半結(jié)腸,橫結(jié)腸至脾曲,因其分支的各動(dòng)脈均為末梢動(dòng)脈,一旦受阻易形成腸壁局部壞死。③腸系膜下動(dòng)脈左半結(jié)腸及大部分直腸。

腸系膜上動(dòng)脈在第一腰椎水平處，向左分出12～18條空腸、回腸動(dòng)脈分支

其分支彼此吻合成血管弓

近側(cè)1／4小腸段只有一級(jí)血管弓中間2／4小腸段有二、三級(jí)血管弓遠(yuǎn)側(cè)1/4小腸段有四級(jí)血管弓最后一級(jí)動(dòng)脈弓最靠近腸道，并與腸道平行

稱(chēng)邊緣動(dòng)脈（marginalartery）

中結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈空腸動(dòng)脈弓回腸動(dòng)脈弓腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈向右分出三支，分別為回結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈分三支：

中結(jié)腸動(dòng)脈

右結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈未端右側(cè)--回結(jié)腸動(dòng)脈是右半結(jié)腸供血的主要?jiǎng)用}，分成5支血管①盲腸動(dòng)脈前支②后支③闌尾支④回腸支⑤升結(jié)腸支分別供應(yīng)盲腸、闌尾、回腸及升結(jié)腸下1/3的血供升結(jié)腸支與中結(jié)腸動(dòng)脈降支吻合

腸系膜上動(dòng)脈--中結(jié)腸動(dòng)脈向上經(jīng)橫結(jié)腸系膜到結(jié)腸肝曲附近分為左、右支供血于橫結(jié)腸右支與右結(jié)腸動(dòng)脈升支吻合左支與腸系膜下動(dòng)脈分支一左結(jié)腸動(dòng)脈支吻合--有20％的人缺失此支

腸系膜上動(dòng)脈---右結(jié)腸動(dòng)脈走行到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣分為上、下兩支分別與中結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈吻合供血升結(jié)腸上2／3及結(jié)腸肝曲有2％～18％的人缺失此支

腸系膜下動(dòng)脈：腹主動(dòng)脈分出，有三支分支第一分支---左結(jié)腸動(dòng)脈向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動(dòng)脈與結(jié)腸中動(dòng)脈的左支吻合，并沿左半結(jié)腸形成邊緣動(dòng)脈第二分支---乙狀結(jié)腸動(dòng)脈分出1～6支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動(dòng)脈弓，但乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈多無(wú)吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處的腸壁血運(yùn)較差第三分支---直腸上動(dòng)脈（痔動(dòng)脈）主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來(lái)自骼內(nèi)動(dòng)脈的中、下痔動(dòng)脈的血供

腸系膜下動(dòng)脈分三支：左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈

邊緣動(dòng)脈示意圖左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸血供：回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈

結(jié)腸血供來(lái)自

回結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈各動(dòng)脈之間有吻合支相連形成邊緣動(dòng)脈，使腸系膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈的各結(jié)腸支之間在腸內(nèi)緣相互吻合，從回盲腸至乙狀結(jié)腸

形成一完整的動(dòng)脈弓

任何部位的結(jié)腸均可發(fā)生缺血性結(jié)腸炎病變，脾曲、升結(jié)腸和乙狀結(jié)腸直腸交界處最易發(fā)生Griffith點(diǎn)：位脾曲處，是中結(jié)腸動(dòng)脈左支和左結(jié)腸動(dòng)脈的升支相連接部，該處邊緣動(dòng)脈較少，易發(fā)生缺血病變Sudek點(diǎn)：位于乙狀結(jié)腸最下段，是直腸上動(dòng)脈的分支和中痔動(dòng)脈的連接部，邊緣動(dòng)脈在該處較少，供血不足，如果在其遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎，能引起直腸乙狀結(jié)腸的壞死

邊緣動(dòng)脈示意圖Griffith點(diǎn)Sudek點(diǎn)

腸壁血供由邊緣動(dòng)脈發(fā)出很多小動(dòng)脈支垂直進(jìn)入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動(dòng)脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血

約50％～75％的腸壁供血至黏膜層，所以一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層

缺血性腸病的病因

------------------------------------------------------------------------------類(lèi)別缺血性腸病的病因-------------------------------------------------------------------------------大血管阻塞①外傷②腸系膜動(dòng)脈栓塞：血栓或動(dòng)脈栓子、膽固醇栓子，主動(dòng)脈造影術(shù)、結(jié)腸切除并腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎、腹主動(dòng)脈重建術(shù)；③腸系膜靜脈血栓：高凝狀態(tài)、門(mén)靜脈高壓癥、胰腺炎

小血管疾病糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變、放射性損傷、系統(tǒng)性血管病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、硬皮病、白塞綜合征、血栓性閉塞性脈管炎缺血性腸病的病因

------------------------------------------------------------------------------類(lèi)別缺血性腸病的病因-----------------------------------------------------------------------休克

心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經(jīng)源性創(chuàng)傷、過(guò)敏性藥物洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類(lèi)、雌激素、金制劑、

NSAID、可卡因成癮、某些Cox-2抑制劑、

納拉曲坦（Naratriptan）--治療偏頭疼藥物結(jié)腸阻塞結(jié)腸癌、結(jié)腸粘連、結(jié)腸狹窄、結(jié)腸憩室、直腸脫肛、糞塊阻塞、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝氣、假性腸梗阻、血液疾病鐮狀細(xì)胞性疾?。ǖ鞍踪|(zhì)缺乏癥、S蛋白質(zhì)缺乏癥、抗凝血酶

II缺乏癥）-----------------------------------------------------------------------

缺血性腸病也是動(dòng)脈重建手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥（占1％～7％）原因?yàn)樾扪a(bǔ)腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，主動(dòng)脈橫段鉗夾的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，缺氧狀態(tài)和血腫壓迫臟器，致血供減少瑞士1987～1993年的全部腹主動(dòng)脈和股動(dòng)脈手術(shù)患者并發(fā)癥中腸缺血發(fā)生率2．8％因動(dòng)脈瘤破裂而休克的患者，其乙狀結(jié)腸和左半結(jié)腸缺血發(fā)生率7.3%～9.5%

結(jié)腸手術(shù)腸系膜上動(dòng)脈結(jié)扎影響側(cè)枝循環(huán)的建立

年輕人發(fā)生缺血性腸炎相對(duì)較少病因大多是血管病變、藥物、高凝狀態(tài)、鐮狀細(xì)胞性疾病以及可卡因成癮長(zhǎng)跑后發(fā)生急性腹痛可能是缺血性腸炎

臨床表現(xiàn)臨床上按照缺血程度和癥狀分類(lèi)為非壞疽型和壞疽型兩大類(lèi)：（1）非壞疽型（占8O％～85％）①一過(guò)性--可逆性：②慢性--非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎（2O％～25％）小腸、結(jié)腸狹窄（10％～15％）（2）壞疽型：（15％～20％）急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎根據(jù)病情嚴(yán)重程度、病變范圍、缺血速度、對(duì)缺血缺氧的耐受性、對(duì)細(xì)菌感染的內(nèi)在抵抗力和不同類(lèi)型的缺血性腸病而不同腹痛是最主要的癥狀急性腸系膜缺血①腹痛:為突然發(fā)作的劇烈腹痛,多在臍周或上腹部,也可局限于右上腹②嘔吐、腹瀉:腹瀉多為短暫出現(xiàn)的水樣或血水樣便③消化道出血:血便或黑便多在中、后期出現(xiàn),重者可有嘔血,但少見(jiàn)。④早期體征與癥狀不符,后期可有心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、發(fā)熱、腸梗阻、腹膜炎、血性腹水、膿毒血癥等,有時(shí)可捫及包塊。腸鳴音開(kāi)始活躍,不久即消失。慢性腸系膜缺血腹痛,常發(fā)生于進(jìn)食后10~30min,持續(xù)1~3后緩解,疼痛呈痙攣性,局限于上腹部或臍周，可向背部放射。多食后易發(fā)作,患者常自覺(jué)地減少食量,故稱(chēng)“小食量綜合征”。因畏食和吸收不良,體重減輕。可并發(fā)便秘或便秘與腹瀉交替。體檢腹主動(dòng)脈區(qū)可聞及血管雜音缺血性結(jié)腸炎主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和便血三聯(lián)征。2型:非壞疽型與壞疽型2/3以上患者有腹痛,因病變多累及左半結(jié)腸,腹痛多位于左下腹,為突發(fā)性絞痛,輕重不一,進(jìn)食后加重。腹痛多伴有便意,部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便混合的紅色或暗紅色血液。發(fā)生腸梗死時(shí)可有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎的體征。腸鳴音開(kāi)始亢進(jìn),后逐漸減弱甚至消失。診斷對(duì)本病有足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)于患有心功能衰竭、房顫、門(mén)靜脈高壓、動(dòng)脈硬化和低血壓等潛在腸缺血者，一旦出現(xiàn)劇烈腹痛，持續(xù)而不緩解時(shí)，要嚴(yán)密觀察病情，應(yīng)考慮并發(fā)缺血性腸病，作必要的檢查及時(shí)診斷腹部平片見(jiàn)腹腔有游離氣體，提示腸穿孔，如氣體在腸壁內(nèi)或門(mén)靜脈內(nèi)積聚，應(yīng)是重度腸梗塞性壞死缺血性腸病的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,彌漫性血管內(nèi)凝血、代謝性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)增高,而以上結(jié)果對(duì)診斷無(wú)特異性和敏感性。據(jù)報(bào)道D-二聚體升高對(duì)診斷有一定意義。腹部平片特異性差,診斷價(jià)值有限。在病變?cè)缙诙酂o(wú)明顯改變,或顯示腸襻積氣;重癥病人積氣明顯,可有腸壁內(nèi)積氣,但均屬晚期,腸管缺血已無(wú)法恢復(fù)。出現(xiàn)腸壞死、穿孔時(shí),會(huì)出現(xiàn)膈下游離氣體。選擇性血管造影

對(duì)小腸病變有一定的幫助，是壞疽性缺血性腸病的可靠診斷方法，而非壞疽性缺血性腸病病理基礎(chǔ)為小血管病變，本檢查價(jià)值不大鋇劑檢查

特異性也不高,診斷價(jià)值有爭(zhēng)議。在病變?cè)缙诙酂o(wú)明顯改變,或僅壞疽時(shí)顯示“指壓征”（thumbprints）或“假性腫瘤征”（pseudotumors）或激惹現(xiàn)象,腸蠕動(dòng)可增強(qiáng)或減弱,假腫瘤征是診斷缺血性結(jié)腸炎的特征性改變。鋇劑灌腸檢查指壓征血管造影

血管造影對(duì)本病的診斷有重要參考價(jià)值。主要用于懷疑腸系膜血管病變,特別是懷疑腸系膜上動(dòng)脈病變的病人,可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈多數(shù)分支狹窄、不規(guī)則,狹窄與擴(kuò)張交替,動(dòng)脈弓痙攣,腸壁內(nèi)血供不足等表現(xiàn)。大約90%的慢性腸系膜缺血病人同時(shí)具有腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的明顯狹窄,其中約有50%以上病人伴有腸系膜下動(dòng)脈的明顯狹窄。然而,多大程度血管狹窄可引起腸道缺血尚不清楚。CT檢查

對(duì)慢性缺血性腸病的診斷以及鑒別診斷價(jià)值尚不清楚,CT掃描可見(jiàn)受累腸段腸壁局限性或彌漫性增厚,對(duì)于可疑缺血性腸病的病人應(yīng)積極進(jìn)行CT掃描,并對(duì)結(jié)腸腫瘤近段合并缺血性結(jié)腸炎的鑒別有一定意義。近年來(lái)采用的螺旋CT可能有助于提高診斷陽(yáng)性率和特異性。結(jié)腸鏡檢查考慮缺血性結(jié)腸炎的患者可行此檢查，鏡下可見(jiàn)腸黏膜節(jié)段性病變和潰瘍。發(fā)病24小時(shí)，腸腔充滿(mǎn)血性液體，局部黏膜充血、出血；48小時(shí)后，局部發(fā)白、水腫，并間有充血紅斑，黏膜下瘀點(diǎn)或散在淺潰瘍。缺血病變部位與非病變部位有明確的界限由于直腸為雙重供血，很少見(jiàn)到直腸黏膜改變可出現(xiàn)腸腔狹窄，使腸鏡不能通過(guò)。結(jié)腸鏡檢查必須慎重操作，以免穿孔慢性期黏膜蒼白、萎縮、血管紋理不清周瑞軍李月珍李月珍疑診腸癌

腸鏡活檢組織學(xué)檢查

為非特異性改變，可見(jiàn)黏膜下出血和水腫，上皮細(xì)胞表面的黏液消失，固有層炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)黏膜隱窩膿腫形成，腺體結(jié)構(gòu)破壞，巨噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素慢性期黏膜萎縮伴纖維組織及肉芽組織增生和再生上皮形成

治療急性腸系膜缺血的治療

①一般治療:禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染,密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、每小時(shí)尿量,必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓。避免使用血管收縮劑、洋地黃類(lèi)藥物。②擴(kuò)血管劑:目的在于解除血管痙攣?？梢岳浰趬A用生理鹽水稀釋至1.0g/L,按30~60mg/h速度用輸液泵經(jīng)腸系膜動(dòng)脈插管輸入。如無(wú)并發(fā)癥,動(dòng)脈給藥可持續(xù)5d。非閉塞性腸系膜缺血在輸注24h后改生理鹽水30min,再重做血管造影以決定是否繼續(xù)用藥。③抗凝治療:主要適用于腸系膜靜脈血栓形成。確診后應(yīng)盡早使用肝素或鏈激酶,連用10d,要求提高凝血時(shí)間2~3倍，注意出血并發(fā)癥。④介入性栓子切除術(shù)。⑤手術(shù)治療。

非閉塞性腸系膜缺血A：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑前B：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后（48H）慢性腸系膜缺血的治療①內(nèi)科治療:少量多餐,應(yīng)用血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油、丹參、硝苯吡啶等。②手術(shù)治療:重癥者可行血管改道、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和血管再建術(shù)等。缺血性結(jié)腸炎的治療非手術(shù)治療因病情難于預(yù)測(cè)，必須住院治療，及時(shí)內(nèi)科治療能緩解病情的發(fā)展禁食、補(bǔ)液、糾正低血容量，可用血漿、低分子右旋醣酐和葡萄糖降低血液粘度，維持水、電解質(zhì)平衡，靜脈給予營(yíng)養(yǎng)如有腸麻痹時(shí)，要置胃管胃腸減壓積極給予廣譜抗生素控制和防止繼發(fā)感染吸氧、罌粟鹼、異丙腎上腺素、血管舒緩素、組胺、血清素、血管活性腸肽和胰升糖素能擴(kuò)張結(jié)腸血管，增加結(jié)腸的血流量或組織的氧供手術(shù)治療手術(shù)治療指征：急性指征：①有腹膜刺激癥狀，腸管壞死伴腹膜炎②暴發(fā)性全結(jié)腸炎（有或無(wú)中毒性巨結(jié)腸）亞急性指征：①內(nèi)科治療時(shí)仍發(fā)生菌血癥者②急性節(jié)段缺血性結(jié)腸炎治療2-3周無(wú)效，癥狀持續(xù)或發(fā)生蛋白丟失性腸病超過(guò)14天手術(shù)治療慢性指征：①反復(fù)發(fā)作菌血癥的慢性節(jié)段性腸炎②有腸狹窄癥狀者

缺血性腸病的預(yù)后

輕癥多為一過(guò)性、可逆性,恢復(fù)較快。重癥患者經(jīng)積極處理,約半數(shù)可在24~48小時(shí)內(nèi)癥狀緩解,1~2周結(jié)腸病變愈合,嚴(yán)重者可能需3~7個(gè)月愈合。部分發(fā)生急慢性不可逆損害或由急性期發(fā)展成腸壞疽甚至腹膜炎或廣泛中毒性結(jié)腸炎,或潰瘍延遲不愈合進(jìn)入慢性期,發(fā)展成節(jié)段性潰瘍性結(jié)腸炎,甚至穿孔或腸管狹窄,均需手術(shù)治療。

急性腸系膜靜脈血栓和急性腸系膜動(dòng)脈血栓比較-----------------------------------------------------------------------------------項(xiàng)目靜脈血栓形成動(dòng)脈血栓形成-------------------------------------------------------------------------------------------------------危險(xiǎn)因素高凝狀態(tài)動(dòng)脈樣硬化血管病炎性腸病心臟瓣膜病腹部腫瘤心律失常腹痛

隱性起病栓塞突然發(fā)病輔助檢查

腹部平片