醫(yī)學(xué)課件腦出血的護(hù)理7

腦出血新進(jìn)展和護(hù)理

腦出血的新進(jìn)展中老年人是腦出血發(fā)生的主要人群，以40—70歲為最主要的發(fā)病年齡，腦出血的原因主要與腦血管的病變、硬化有關(guān)。血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。通常所說(shuō)的腦溢血是指自發(fā)性原發(fā)性腦出血。主要原因是長(zhǎng)期高血壓、動(dòng)脈硬化。絕大多數(shù)患者發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓明顯升高，導(dǎo)致血管破裂，引起腦出血。常見(jiàn)的腦出血的先兆癥狀：1突然感到一側(cè)身體麻木、無(wú)力、活動(dòng)不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不穩(wěn)。2與人交談時(shí)突然講不出話來(lái)，或吐字含糊不清，或聽(tīng)不懂別人的話。3暫性視物模糊，以后可自行恢復(fù)正常，或出現(xiàn)失明。4突然感到頭暈，周圍景物出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)甚至?xí)灥乖诘?。腦出血不同的癥狀表現(xiàn)：1內(nèi)囊出血：是最常見(jiàn)的出血部位。其典型臨床表現(xiàn)為對(duì)側(cè)“三偏”（偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲）。2丘腦出血：表現(xiàn)對(duì)側(cè)輕癱，對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，特別是本體感覺(jué)障礙明顯。3腦葉出血：也稱為皮質(zhì)下白質(zhì)出血，可發(fā)生于任何腦葉。不同腦葉的出血，臨床表現(xiàn)亦有不同。

腦出血不同的癥狀表現(xiàn)：4橋腦出血：腦干出血的好發(fā)部位。早期表現(xiàn)病處側(cè)面癱，對(duì)側(cè)肢體癱，稱為交叉性癱。5小腦出血：若出血量少，臨床表現(xiàn)常常是先出現(xiàn)頭暈，繼則有劇烈頭痛、頻繁嘔吐；出血量大，可壓迫延髓生命中樞突然死亡。6腦室出血：一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床表現(xiàn)為嘔吐、多汗、皮膚發(fā)紫或蒼白。1對(duì)腦內(nèi)血腫病理作用的重新認(rèn)識(shí)血腫繼續(xù)擴(kuò)大多發(fā)生于以下情況：

（1）年齡較輕（2）病變部位較深，如殼核和腦干（3）高血壓未能得到有效控制（4）急驟過(guò)度脫水治療（5）病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥（6）血腫不規(guī)則。2局部腦血流的變化實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，出血后血腫周圍組織的血流可出現(xiàn)短暫下降，其下降程度與血腫大小呈正相關(guān)。在出血量相同的情況下，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)局部腦血流一般也逐漸下降。腦出血后雖存在缺血，但梗死的出現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時(shí)間。因此，腦出血后局部組織缺血的程度和時(shí)間均不足以導(dǎo)致缺血損害。3腦水腫既往認(rèn)為，腦出血后血腫壓迫微循環(huán)可引起周圍組織缺血，在腦出血后水腫的產(chǎn)生中起主要作用。近年來(lái)的研究更多地集中在腦出血后局部血腫在腦水腫形成中的作用，血腫釋放的某些活性物質(zhì)或血液本身的成分可能是腦水腫產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。3腦水腫3.1凝血酶是引起腦出血后腦水腫形成的主要原因。3.2血紅蛋白紅細(xì)胞對(duì)自發(fā)性腦出血后腦水腫形成的影響。3.3血漿蛋白聚積于血腫周圍蛋白質(zhì)并迅速引起了腦出血后腦水腫。3.4其他影響因素腦水腫凝血酶血紅蛋白血漿蛋白4對(duì)血腦屏障的影響血腦屏障滲透性的明顯增高，可使腦水腫液明顯增多，加重腦水腫。對(duì)單個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)研究提示，凝血酶以劑量依賴方式增高通透性。來(lái)源于不同組織的內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)凝血酶的反應(yīng)不同，極低濃度的凝血酶即可使腦內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)學(xué)發(fā)生明顯改變。5對(duì)腦細(xì)胞的毒性損傷腦出血后血腫周圍的腦細(xì)胞損傷可能與血液成分有關(guān)。研究證實(shí)，腦損傷是腦血流量和腦代謝率降低的共同結(jié)果，兩個(gè)參數(shù)中任何一個(gè)紊亂均會(huì)導(dǎo)致腦損傷。凝血酶的直接毒性在出血量為50ml左右的腦血腫中，主要表現(xiàn)為通過(guò)影響代謝而不是使血流下降引起細(xì)胞損傷。腦出血護(hù)理急性期的護(hù)理1急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周，不宜長(zhǎng)途運(yùn)送及過(guò)多搬動(dòng)，翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。2嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)等變化。血壓維持在適宜水平，既保證有效的灌注壓，又防止由于血壓高引起出血。3吸氧可改善腦缺氧，減輕腦水腫。頭冰袋可降低頭部溫度，增加腦組織對(duì)缺氧的耐受力甘露醇等脫水劑可快速有效降低顱內(nèi)壓。4舌根后墜明顯時(shí)，取側(cè)臥位；及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，確保呼吸道通暢。5大量腦出血昏迷病人，24-48小時(shí)內(nèi)禁食，以防嘔吐物返流至氣管造成窒息或吸入性肺炎。發(fā)病24～48h內(nèi)不能進(jìn)食者給予鼻飼。6眼睛的護(hù)理昏迷患者眼睛閉合不全，可用油紗布遮蓋眼睛，防止角膜炎和結(jié)膜炎的發(fā)生。如果有并發(fā)癥的患者，每日清洗眼睛分泌物2次，并給予抗生素軟膏涂眼。7保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，注意眼角膜、外陰及臀部清潔。建立翻身記錄卡，協(xié)助翻身拍背每2h一次。每次翻身后對(duì)骨骼突出部位進(jìn)行按摩，翻身時(shí)要使患者體位處于比較放松的狀態(tài)，各個(gè)關(guān)節(jié)部位要防止過(guò)伸過(guò)展，由健側(cè)到患側(cè)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)。8對(duì)于尿失禁、尿潴留的患者，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下留置導(dǎo)尿，并保持尿管通暢，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量并記錄。預(yù)防泌尿道感染。9神志不清、躁動(dòng)及合并精神癥狀者加護(hù)欄、適當(dāng)約束，防止跌傷，必要時(shí)給予少量鎮(zhèn)靜劑，行亞冬眠治療。10保持癱瘓肢體功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。恢復(fù)期的護(hù)理1飲食護(hù)理腦出血患者恢復(fù)期的飲食應(yīng)予以清淡、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物，少食多餐，不可食用動(dòng)物內(nèi)臟，動(dòng)物油類，每日食鹽量不超過(guò)6克，多吃蔬菜、水果。對(duì)于面癱病人、咀嚼功能失調(diào)、舌活動(dòng)不利，應(yīng)協(xié)助進(jìn)食稀軟飲食，動(dòng)作宜慢，量要適當(dāng)減少，避免發(fā)生嗆咳或食物阻塞呼吸道而窒息。2控制血壓，預(yù)防再次出血腦出血患者恢復(fù)期要定期檢查血壓，需要使血壓保持在140/90MMHG左右，堅(jiān)持正確服用降壓藥，避免血壓驟降或過(guò)低致腦供血不足，戒除煙酒，勿過(guò)度勞累，避免強(qiáng)烈的精神刺激。3語(yǔ)言訓(xùn)練3.1口腔操教病人噘嘴鼓腮、叩齒、彈舌等。3.2舌運(yùn)動(dòng)做舌的外伸后縮運(yùn)動(dòng)，并做舌繞口唇的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)、舌舔上腭的運(yùn)動(dòng)。3.3教病人學(xué)習(xí)發(fā)音先單個(gè)連貫重復(fù)，當(dāng)病人能準(zhǔn)確發(fā)音后，3個(gè)音連在一起重復(fù)。pataka

3.4呼吸訓(xùn)練雙手摸病人兩胸肋部，吸氣末囑病人稍停，雙手向下輕壓囑病人均勻呼氣。3.5利用圖片、字卡、實(shí)物等強(qiáng)化病人記憶，早期還可利用抄寫、自發(fā)書寫、墨寫等方法加強(qiáng)病人的語(yǔ)言記憶功能。4吞咽障礙指導(dǎo)4.1舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)未出現(xiàn)吞咽反射情況下，先行舌肌和咀嚼肌的按摩。先讓患者張口，將舌盡量向外伸出，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒互叩及咀嚼，然后將舌送回原處，以磨牙咬動(dòng)10次。4.2咽部冷刺激和空吞咽具體方法是用棉簽蘸少許水輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，囑患者做吞咽運(yùn)動(dòng)。對(duì)咽部進(jìn)行冷刺激，可有效強(qiáng)化吞咽反射，促進(jìn)吞咽力度，每日3次。4.3臥位進(jìn)食過(guò)程臥位軀干抬高30~40度，仰臥，頭部前屈位，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，這可防止食物向鼻腔逆流和誤吸；進(jìn)食結(jié)束后體位應(yīng)保持半小時(shí)，以防誘發(fā)返流性食管炎。4.4食物的選擇和進(jìn)食方式根據(jù)患者吞咽困難程度選取食物形態(tài)，最適合的是泥狀食物。要用薄且凹陷小匙勺，掌握最適宜吞咽的一口量；每次喂食時(shí)用匙壓一下舌面以刺激知覺(jué)，在患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)保持環(huán)境安靜，應(yīng)引導(dǎo)患者再次識(shí)記進(jìn)食、咀嚼、吞咽等一系列動(dòng)作，指導(dǎo)患者進(jìn)食后反復(fù)做幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再喂食.5功能鍛煉5.1按摩與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)早期臥床不起的病人，由家人對(duì)其癱瘓肢體進(jìn)行按摩，對(duì)大小關(guān)節(jié)作屈伸膝、屈伸肘，彎伸手指等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬。5.2逐漸開(kāi)步走路并做上肢鍛煉在第一階段基本鞏固后，可常做些扶物站立，身體向左右兩側(cè)活動(dòng)，下蹲等活動(dòng)；還可在原地踏步，輪流抬兩腿，扶住桌沿、床沿等向左右側(cè)方移動(dòng)步行，一手扶人一手持拐杖向前步行。同時(shí)可作患側(cè)上肢平舉、抬高、上舉等運(yùn)動(dòng)。5.3恢復(fù)日常生活能力，達(dá)到生活自理在能自己行走后，走路時(shí)將腿抬高，做跨步態(tài)，并逐漸進(jìn)行跨門檻，在斜坡上行走，上下樓梯等運(yùn)動(dòng)。6針灸用維生素B1注射液100mg和維生素B12注射液0.5mg行穴位封閉1次/日，14天為一療程，一般需要二個(gè)療程，第一療程結(jié)束后間隔一周再行第二療程，常用穴位為：合谷、曲池、足三里等。7心理護(hù)理7.1對(duì)疾病的恐懼、焦慮腦出血大多突然發(fā)病，常會(huì)導(dǎo)致患者語(yǔ)言肢體功能障礙，表現(xiàn)為言語(yǔ)不清，失語(yǔ)，單側(cè)或雙側(cè)肢體麻木、乏力、癱瘓。此時(shí)，應(yīng)穩(wěn)定患者情緒，告知其發(fā)病原因及誘因，多關(guān)心病人，使其配合治療及護(hù)理工作。7.2對(duì)環(huán)境和病人角色的焦慮患者從普通社會(huì)角色轉(zhuǎn)移到病人角色，面對(duì)陌生的環(huán)境，會(huì)缺乏歸屬感，對(duì)周圍環(huán)境充滿猜疑，此時(shí)護(hù)士要向患者介紹病區(qū)環(huán)境，使病人產(chǎn)生歸屬感，能夠積極配合治療護(hù)理工作促進(jìn)康復(fù)。7.3對(duì)治療的失望腦出血的治療存在個(gè)體差異，治療時(shí)語(yǔ)言及肢體功能一般很難恢復(fù)到病人預(yù)期的水平。此時(shí)，要對(duì)患者表示理解，多于患者溝通，引導(dǎo)患者多方面看問(wèn)題，多講成功案例，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，還要做好患者家屬的思想工作，啟動(dòng)家庭社會(huì)等多方面積極因素。7.4康復(fù)期的顧慮要從專業(yè)的角度向病人及家屬教授康復(fù)訓(xùn)練的正確方法表現(xiàn)出煩躁，羞