醫(yī)學(xué)課件髖臼骨折2

復(fù)雜性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之四髖臼骨折1.從上世紀(jì)80年代開始,人們對髖臼骨折作重新評估,人們對移位的骨折偏愛切開復(fù)位和內(nèi)固定.從保守治療發(fā)展至手術(shù)治療是因為人們對髖臼解剖,X線檢查,手術(shù)途徑和手術(shù)技術(shù)有進(jìn)一步了解。

2.髖臼骨折往往是重大暴力的結(jié)果，并可累及多個系統(tǒng)。3.復(fù)蘇很重要，雖然大出血不多見，但有移位的髖臼骨折或伴有骨盆環(huán)骨折者失血量可不少。Judet-Letournel分類基礎(chǔ)前后位片：6個基本標(biāo)志骨盆前后位X線片1，髂恥線2，髂坐線3，淚滴4，髖臼頂5，前唇6，后唇閉孔位片后柱的下半部前柱的中下部骨盆閉孔X線片1,前柱2，后柱髂骨斜位片后柱的尾端部分大小坐骨切跡整個髂翼髂骨斜位片1，后柱2，前柱髖臼的幾何中心和髖臼頂弧角度測定（Matta）髖臼的幾何中心和髖臼頂弧角度測定（Matta）正常為大于30°髖臼的幾何中心和髖臼頂弧角度測定（Matta）正常為大于40°髖臼的幾何中心和髖臼頂弧角度測定（Matta）正常為大于50°CT檢查可以發(fā)現(xiàn)1，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體2，關(guān)節(jié)面邊緣嵌插3，移位程度4,后壁骨折片大小5，隱匿型骨盆環(huán)后半部損傷6，股骨頭骨折三維掃描CT更為清楚髖臼CT檢查1，掃描范圍從髂前上棘開始,每隔1cm向下至坐骨結(jié)節(jié).髖臼CT檢查，2,掃描顯示髖臼頂縱形骨折(又名矢狀面骨折)

髖臼CT檢查，2,掃描顯示髖臼頂縱形骨折(又名矢狀面骨折)髖臼頂橫形骨折(又名冠狀面骨折)

髖臼CT檢查，2,掃描顯示髖臼頂縱形骨折(又名矢狀面骨折)髖臼頂橫形骨折(又名冠狀面骨折)髖臼中部骨折.髖臼骨折的分類Judet-Letournel分類：按骨盆解剖學(xué)和骨折的生物力學(xué)提出的一個有效的分類方法。每個柱都有5種類型的骨折，這5個類型還可互相混合。這種分類目前十分通用。Judet-Letournel分類后壁骨折a）髖臼后緣骨折，系髖臼的坐骨部分骨折。b）常合并有股骨頭后脫位。c）髖臼后壁骨折塊大小的意義：當(dāng)超過整個后壁40%時將嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。后柱骨折a）從坐骨大切跡開始，經(jīng)髖臼至坐骨結(jié)節(jié)或坐骨枝。b）有中心性脫位。c）正位片髂坐線中斷；閉孔位片閉孔環(huán)與后唇線中斷。髂骨斜位片見坐骨大切跡骨折。d）CT片上骨折線在冠狀面。前壁骨折a）髖臼前緣即恥骨部分骨折。b）正位片髂恥線和前唇中斷。c）可伴有股骨頭前脫位。d）閉孔斜位片與髂骨斜位片均顯示前柱線和前唇線均中斷。前柱骨折a）骨折線起自髂嵴或髂前上、下棘，經(jīng)內(nèi)壁四邊形區(qū)及髖臼窩前半部直至恥骨枝。b）正位片髂恥線中斷；閉孔位片見前柱線和恥骨枝中斷。c）CT片上骨折在冠狀面上。橫形骨折a）髖臼橫斷成上方為恥骨塊，下方為恥坐骨塊兩部分。b）三張X線片上髂恥線，髂坐線，前后唇線在同一平面中斷。T形骨折a）當(dāng)橫行骨折合并有恥坐骨部分縱形骨折。b）合并有閉孔環(huán)骨折。c）三張X線片上表現(xiàn)同橫形骨折，合并有閉孔環(huán)和恥骨枝骨折。后壁后柱骨折a）為1+2型骨折。b）正位片示髂坐線和后唇線在坐骨大切跡處中斷、移位。c）閉孔斜位片示后壁骨折移位。d）髂骨斜位片示后柱骨折。橫形、后壁骨折a）為1+5型骨折。b）三張X線片上除有橫形骨折征象外（髂恥線，髂坐線，前后唇在同一平面中斷），還有后壁骨折。前柱后半橫形骨折a）為4+1/2分型骨折，即前柱骨折+髖臼后半部橫形骨折。b）正位片與閉孔位片有前柱骨折特征，髂骨斜位片有后柱骨折線。c）與雙柱骨折，T形骨折混淆不清。雙柱骨折a）前后柱均存在骨折。b）正位片示髂恥線、閉孔環(huán)中斷，還可見髂前上棘處骨折線。還有髂坐線，坐骨大切跡中斷。c）常有中央型脫位。髖臼骨折的分類Judet-Letournel分類AO分類a）A型：單柱骨折，另一柱保持完整b）B型：橫形骨折，但臼頂仍附著在完整髂骨上c）C型：雙柱骨折，臼頂與髂骨不接觸AO分類A型A1后壁骨折A型A1后壁骨折A2后柱骨折A型A1后壁骨折A2后柱骨折A3前壁和前柱骨折B型B1橫形骨折或橫形骨折+后壁骨折B型B1橫形骨折或橫形骨折+后壁骨折B2T形骨折B型B1橫形骨折或橫形骨折+后壁骨折B2T形骨折B3前壁/柱骨折+髖臼后半部橫形骨折C型C1前柱骨折線延伸至髂嵴C型C1前柱骨折線延伸至髂嵴C2前柱骨折線延伸至髂骨前緣C型C1前柱骨折線延伸至髂嵴C2前柱骨折線延伸至髂骨前緣C3骨折線進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)Judet-Letournel分類AO分類簡單骨折后壁骨折A1、1后柱骨折A2、2前壁骨折A3、1前柱骨折A3、2橫形骨折B1、2Judet-Letournel分類AO分類復(fù)雜骨折T形骨折B2、2后壁后柱骨折橫形后壁骨折B1、3前柱后半橫形骨折B3、3雙柱骨折C1、2髖臼骨折的治療非手術(shù)治療上世紀(jì)七八十年代，髖臼骨折大都為非手術(shù)治療，有中心性脫位者都作骨牽引，早期鍛煉，希望經(jīng)過“磨合”后能得到較好的關(guān)節(jié)功能，問題是髖臼形態(tài)改變到什么程度才能為傷者所忍受而不發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，但成功的可能性很小，很多傷員都因發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎而不得不接受了髖關(guān)節(jié)融合術(shù)。手術(shù)治療的指征髖臼失去了其球形的形態(tài)髖關(guān)節(jié)面不平整超過2-3mm手術(shù)治療的禁忌癥嚴(yán)重的雙柱粉碎性骨折有其它系統(tǒng)重度疾病有多發(fā)性創(chuàng)傷妨礙施行手術(shù)極度骨質(zhì)稀疏全身或局限性感染骨折已超過3周時間，復(fù)位、手術(shù)十分困難手術(shù)時間開放性骨折需立即手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定最好在3-10天內(nèi)手術(shù)2周后手術(shù)已很困難，3周時極度困難手術(shù)途徑Kocher–Langenback手術(shù)途徑（K-L）a）這是改良的Gibson切口，習(xí)慣稱后路切口。主要顯示后柱，對前柱顯露有限，系通坐骨大切跡操作。b）體位：俯臥、側(cè)臥c）這個切口顯示髖臼的后半部分。臀中肌向前方牽開，臀大肌向近端牽開，梨狀肌向后方牽開。髂腹股溝途徑（I-I）a）皮膚切口：沿著髂嵴-腹股溝-恥骨結(jié)節(jié)。可以暴露前柱和髖臼的內(nèi)側(cè)面。b）體位：仰臥、斜臥c）將腰大肌與腹肌向內(nèi)側(cè)牽拉即可暴露髂窩。d）將腰大肌與股神經(jīng)牽向外側(cè)，髂外血管牽向內(nèi)側(cè)即可顯露骨盆緣與髖臼內(nèi)側(cè)面（四邊形區(qū)）。髂股途徑和擴(kuò)大的髂股途徑（I-F和E-I-F）a）側(cè)臥位b）切口如圖c）可以顯露髂骨的外側(cè)面與雙柱d）暴露前柱不及髂腹股溝途徑e）擴(kuò)大髂股途徑適用于較陳舊骨折。外側(cè)直切口a）側(cè)臥位b）可以顯露后柱髖臼頂髂翼一半，少量的前柱。c）切口從髂嵴最高點，經(jīng)股骨大粗隆作直切口。d）切開闊筋膜與髂脛束e）切斷梨狀肌，閉孔內(nèi)肌與股方肌f）大粗隆截骨術(shù)向上反轉(zhuǎn)。手術(shù)途徑骨折類型首選手術(shù)途徑變通手術(shù)途徑后壁K-L后柱K-L前壁I-I前柱I-II-F橫形K-LI-IK-L和I-FT形K-L或I-IK-L和I-FE-I-F后壁-后柱K-L前壁-前柱I-I橫形-后壁K-LK-L和I-F前柱-后半橫形I-IK-L和I-IK-L和I-F雙柱I-IE-I-FI-I和K-LI-F和K-LAO推薦的手術(shù)途徑骨折類型手術(shù)途徑A1K-LA2K-LA3I-IB1K-LB1、2E-I-FB1、3E-I-FB2K-LK-L+I-IB3I-IC1I-IE-I-FC2E-I-FK-LC3E-I-F復(fù)位股骨頭后脫位必須立即復(fù)位；不穩(wěn)定的后脫位需緊急手術(shù)。術(shù)前的骨牽引a）立即作脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上，或經(jīng)大粗隆-股骨頸-頭-骨牽引，復(fù)位，可以減少股骨頭缺血壞死發(fā)生率。b）AO認(rèn)為術(shù)前骨牽引作用有限，并極力反對作股骨近端骨牽引。復(fù)位必須使用工具a）各式復(fù)位鉗b）牽拉鉤c）利用手術(shù)床牽引d）股骨牽引器各式復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位圖牽拉鉤復(fù)位圖利用手術(shù)床復(fù)位圖利用股骨牽引器復(fù)位圖以復(fù)位鉗復(fù)位最常用。髖臼骨折的復(fù)位必須采用分批次復(fù)位及固定，先將一個骨折塊復(fù)位固定好，接著再固定第二塊，務(wù)必做到解剖復(fù)位以保證關(guān)節(jié)面平整。關(guān)節(jié)面平整程度最好是通過直視，但為了直視需要切開關(guān)節(jié)囊，剝離更多的軟組織就不值得了?？梢酝ㄟ^盆骨表面的完整度來間接判斷關(guān)節(jié)面的平整程度。如有骶髂關(guān)節(jié)骨折、脫位則應(yīng)先處理骶骨骨折。術(shù)中電透監(jiān)護(hù)，以免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。內(nèi)固定物：螺絲釘（拉力螺釘或空心螺釘）,重建鋼板和鋼絲5種松質(zhì)骨螺釘?shù)姆较蝮y臼后壁骨折的內(nèi)固定髖臼后柱骨折的內(nèi)固定髖臼后柱后壁骨折的內(nèi)固定髖臼前壁骨折的內(nèi)固定髖臼前柱骨折的內(nèi)固定髖臼橫形骨折的內(nèi)固定髖臼T形骨折的內(nèi)固定髖臼橫形伴后壁骨折的內(nèi)固定髖臼前柱-后半橫形骨折的內(nèi)固定雙柱骨折的內(nèi)固定術(shù)后處理鎮(zhèn)痛泵使用有利于早期活動與CPM使用藥物預(yù)防異位骨化有爭議后壁骨折需限制髖關(guān)節(jié)屈曲術(shù)后8-12周方可允許負(fù)重手術(shù)治療效果與并發(fā)癥Letournel報告426例，傷后1周內(nèi)手術(shù)，長期隨訪74%效果優(yōu)良。Mears效果相仿感染率2-4%坐骨神經(jīng)麻痹3-6%股骨頭缺血性壞死3-7%異位骨化50%（需手術(shù)的僅1-2%）深靜脈血栓形成和肺栓塞2-4%螺釘穿透關(guān)節(jié)面1%不連接1%老年人髖臼骨折特點1.老年人的髖臼骨折以往大都采用骨牽引治療。理由是：1，老人機(jī)能已衰退，2，痛閾不高，3，即使發(fā)生了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎還可以做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)4，復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)還牽涉到很多問題例如暴露,骨質(zhì)疏松，麻醉問題.2，長期骨牽引又帶來很多內(nèi)科問題。3.一期施行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)亦需作復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)，再加作關(guān)節(jié)置換術(shù)必然會增加手術(shù)時間，而延遲髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因髖臼有畸形或有骨缺損手術(shù)操作更為困難。4.如無禁忌征，老人髖臼骨折還是選用切開復(fù)與內(nèi)位固定比較好。初次開展該項手術(shù)的不要挑選老人作為首選對象。5.老人髖臼骨折手術(shù)的途徑盡量不要挑選廣泛切口，以免手術(shù)時間過長，康復(fù)困難，感染機(jī)會增加與異位骨化。以單個前路切口，或單個后路切口為宜。6.并發(fā)癥預(yù)防a.靜脈血栓形成和肺栓塞：由于發(fā)生率高達(dá)67%甚至更高，因此需強(qiáng)制性抗凝治療b.后路切口患者需預(yù)防異位骨化：NSAID，放射治療。7.術(shù)前對老人作評估十分重要。尤其是麻醉評估。8.由于術(shù)后并發(fā)癥比較多，達(dá)33%，因此手術(shù)指征比年輕人緊：移位至少5mm，股骨頭有半脫位。9.由于骨質(zhì)情況不良，單獨拉力螺釘是不管用的，必須添加鋼板或橋式鋼板。10.相反的聲音：Spencer報告了一組病例，用骨牽引非手術(shù)治，結(jié)果68%病例移位程度好轉(zhuǎn)，都是成功的，只有30%后果不好。他認(rèn)為老人髖臼骨折應(yīng)少考慮手術(shù)的可能性。11.骨牽引失效后再作髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)上十分困難。術(shù)后松動率高，因此目前主張盡量恢復(fù)髖臼的解剖形態(tài)，為日后作全髖置換術(shù)創(chuàng)造條件。12.現(xiàn)主張對老人髖臼骨折可選擇性采用手術(shù)復(fù)位與內(nèi)固定，其結(jié)果優(yōu)于一期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。小結(jié)

1.髖臼骨折往往是重大暴力的結(jié)果，并可累及多個系統(tǒng)。2.復(fù)蘇很重要，雖然大出血不多見，但有移位的髖臼骨折或伴有骨盆環(huán)骨折者失血量可不少。Judet-Letournel分類基礎(chǔ)前后位片：6個基本標(biāo)志骨盆前后位X線片1，髂恥線2，髂坐線3，淚滴4，髖臼頂5，前唇6，后唇閉孔位片后柱的下半部前柱的中下部骨盆閉孔X線片1,前柱2，后柱髂骨斜位片后柱的尾端部分大小坐骨切跡整個髂翼髂骨斜位片1，后柱2，前柱髖臼的幾何中心和髖臼頂弧角度測定（Matta）髖臼CT檢查1，掃描范圍從髂前上棘開始,每隔1cm向下至坐骨結(jié)節(jié).Judet-Letournel分類AO分類手術(shù)治療的指征髖臼失去了其球形的形態(tài)髖關(guān)節(jié)面不平整超過2-3mm手術(shù)時間開放性骨折需立即手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定最好在3-10天內(nèi)手術(shù)2周后手術(shù)已很困難，3周時極度困難手術(shù)治療的禁忌癥嚴(yán)重的雙柱粉碎性骨折有其它系統(tǒng)重度疾病有多發(fā)性創(chuàng)傷妨礙施行手術(shù)極度骨質(zhì)稀疏全身或局限性感染骨折已超過3周時間，復(fù)位、手術(shù)十分困難手術(shù)途徑Kocher–Langenback手術(shù)