肘管綜合癥的治療與護(hù)理

肘管綜合癥的治療與護(hù)理病例介紹基本狀況：患者53床，黃峰，男性，52歲，既往體健、工人，已婚，有一子一女。病史：患者主訴五年來出現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，漸漸加重，一月前出現(xiàn)右環(huán)小指掌、背側(cè)麻木。來院就診。診斷：右肘管綜合征

右肘關(guān)節(jié)異位骨化于2017年4月24日步行入院責(zé)任護(hù)士：郝凡凡責(zé)任醫(yī)生：馬龍廣2病例介紹體格檢查

：T

36.5℃P

72次/分

R18次/分BP115/70mmHg?；颊呱袂逭Z利、養(yǎng)分中等、發(fā)育正常、查體合作?？茽顩r

：右肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限，右環(huán)指尺側(cè)半、小指麻木，感覺遲鈍，小指對(duì)掌無力，手部小魚際肌、骨間肌萎縮?；贾┥已\(yùn)良好，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。3病例介紹生化免疫及血、尿常規(guī)未見異樣，心電圖示st變更，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診肌電圖檢查顯示右尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺傳導(dǎo)未見異樣征象4通知患者于2017年04月26日11:30在全身麻醉下行右肘管綜合征尺神經(jīng)前置并神經(jīng)束間松解術(shù)。于12:20分術(shù)畢安返病房，神志清，妥當(dāng)安置，全麻護(hù)理常規(guī)。術(shù)后賜予ns250+頭孢硫脒2gBid抗炎對(duì)癥治療，木糖醇500+vc2g,vb6200mg養(yǎng)分對(duì)癥治療。維生素b12500ug+維生素b10.1gim養(yǎng)分神經(jīng)治療。術(shù)后患肢石膏外固定持續(xù)，松緊度適宜，指端血運(yùn)、顏色好，外敷料無滲血術(shù)后傷口枯燥無紅腫，與日患者及家屬猛烈要求出院，賜予自動(dòng)出院。病例介紹5術(shù)后賜予屈肘90°石膏托外固定，3-4周去除外固定6護(hù)理問題1：難過

與手術(shù)切口有關(guān)I:①扶植患者實(shí)行舒適臥位－平臥位。在患肢下墊一薄枕以抬高患肢與心臟同一水平，防止腫脹，有利于靜脈回流②向患者講明難過大約持續(xù)時(shí)間使患者心中有數(shù)③隨時(shí)視察傷口外敷料松緊狀況及石膏托位置，剛好換藥④多與患者交談以分散其留意力⑤賜予有效止痛藥患者術(shù)后24小時(shí)難過緩解7護(hù)理問題2：有感染的可能

與手術(shù)有關(guān)I：①保證病室空氣簇新，定時(shí)通風(fēng)，用紫外線照射消毒②執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，防止交叉感染③保證傷口外敷料枯燥剛好換藥④親密視察體溫變更和白細(xì)胞計(jì)數(shù)如有異樣剛好報(bào)告醫(yī)生⑤賜予有效抗生素治療術(shù)后8天傷口枯燥無紅腫8護(hù)理問題3：學(xué)問缺乏

與患者資料來源缺乏有關(guān)I：①向患者耐性介紹主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士以及病房環(huán)境，使患者消退生疏感②告誡患者術(shù)前就要戒煙、戒酒③向患者講解疾病的有關(guān)治療過程：如14天拆線、石膏托外固定一般須要2～3周的時(shí)間，固定期間不能擅自移動(dòng)或去除外固定④告知患者在治療期間要堅(jiān)持原則，不讓做的動(dòng)作不能做⑤耐性講解功能熬煉的時(shí)間和方法患者對(duì)疾病有確定了解，主動(dòng)協(xié)作治療9護(hù)理問題4:有廢用綜合征的危急

與術(shù)后患肢長(zhǎng)時(shí)間石膏托外固定有關(guān)I：①向患者說明早期功能熬煉的好處：可以增加血液供給，避開肌腱粘連、防止關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防肌肉纖維性變或失用性萎縮，促進(jìn)手的功能復(fù)原②石膏固定期間主動(dòng)屈伸活動(dòng)正常手指，術(shù)后24小時(shí)起先活動(dòng)患手患指，以被動(dòng)活動(dòng)為主，用健手協(xié)助進(jìn)行各關(guān)節(jié)的屈伸，活動(dòng)量以不引起再損傷為限待難過消逝后變被動(dòng)活動(dòng)為主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)做不影響固定的腕部活動(dòng)③去除外固定后，指導(dǎo)病人做緩慢的腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，每次爭(zhēng)取到達(dá)最大范圍，如有關(guān)節(jié)屈伸障礙可用健手幫助患指做被動(dòng)活動(dòng)。屈伸的幅度要大于主動(dòng)活動(dòng)的幅度患者出院時(shí)肩、腕關(guān)節(jié)，正常手指屈伸運(yùn)動(dòng)自如，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)需3-4周去除石膏托后主動(dòng)進(jìn)行功能熬煉再行評(píng)定10

定義：是尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)的一種慢性損傷又名：遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、外傷性尺神經(jīng)炎、尺神經(jīng)麻痹治療：尺神經(jīng)前置術(shù)是基本治療方法概述好發(fā)人群：多見于中年人尤以屈肘工作者如鍵盤操作、樂器演奏者、投擲運(yùn)發(fā)動(dòng)，以及枕肘睡眠者11

解剖肘管是肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間窄而深的溝;內(nèi)側(cè)為內(nèi)上髁，外側(cè)為鷹嘴，管底為尺神經(jīng)溝，內(nèi)上髁與鷹嘴之間由腱膜覆蓋，形成骨性纖維鞘管；管長(zhǎng)8.5-23mm,矢徑3-5.5mm,橫徑尺神經(jīng)、尺側(cè)上副動(dòng)脈或尺側(cè)后返動(dòng)脈由肘管中通過12尺神經(jīng)13任何使肘管容積確定或相對(duì)減小的因素均可引起病因慢性損傷：肱骨內(nèi)、外髁骨折和髁上骨折以及橈骨頭骨折都可因畸形愈合產(chǎn)生肘外翻或其他畸形

肘關(guān)節(jié)風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性：風(fēng)濕或類風(fēng)濕病變侵害肘關(guān)節(jié)滑膜，使之增生肥厚，晚期引起肘關(guān)節(jié)變形、骨贅增生，從而引起肘管容積減小先天性因素：如先天性肘外翻、尺神經(jīng)溝變淺導(dǎo)致的尺神經(jīng)反復(fù)脫位或半脫位局部增生：如肘部腱鞘囊腫，脂肪瘤等其他:長(zhǎng)期屈肘工作引起的卡壓；枕肘睡眠引起的“睡眠癱”

14癥狀起病緩慢，往往在外傷后幾周才出現(xiàn)尺神經(jīng)受壓的病癥有些病人沒有外傷史，表現(xiàn)為患肢無力、沉重感、易疲憊等病癥隨著活動(dòng)量的增加病癥漸漸加重：出現(xiàn)環(huán)、小指的感覺遲鈍和刺痛，手和前臂尺側(cè)難過，并可牽涉到上臂的內(nèi)側(cè)，甚至腋窩或乳房任何抬高上肢的活動(dòng)，都會(huì)使病癥加重15檢查下列檢查有價(jià)值，檢查時(shí)雙側(cè)比照：首先發(fā)生尺側(cè)一個(gè)半手指的掌、背側(cè)感覺異樣，通常為麻木或刺痛繼而會(huì)出現(xiàn)小指對(duì)掌無力及手指收展不敏捷檢查可見手部小魚際肌、骨間肌萎縮，及環(huán)、小指爪形指畸形,前述區(qū)域皮膚痛覺減退，夾紙?jiān)囼?yàn)陽性及尺神經(jīng)溝處Tinel征陽性尺神經(jīng)溝內(nèi)尺神經(jīng)壓痛及尺神經(jīng)增粗感電生理檢查覺察肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，小魚際肌及骨間肌肌電圖異樣基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)：如肘外翻、尺神經(jīng)溝處增厚或有包塊X線片顯示局部有移位骨塊或異樣骨化等16Tinel試驗(yàn)：沿修復(fù)的神經(jīng)干由遠(yuǎn)及近地叩擊，正常當(dāng)叩診時(shí)無感覺異樣。若出現(xiàn)從肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)3cm處始終放射到手的環(huán)指與小指的陣麻為陽性征象17感覺異樣區(qū)18手部骨間肌萎縮,各掌骨明顯隆起，掌骨間呈溝狀凹陷小魚際肌萎縮，掌心變平“爪形手”畸形：由于環(huán)指和小指蚓狀肌麻痹，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)過伸，環(huán)指、小指指間關(guān)節(jié)屈曲典型表現(xiàn)19肌肉萎縮20爪形指畸形21診斷

依據(jù)病史，臨床表現(xiàn)的病癥、體征，X線檢查并結(jié)合肌電圖檢查肘上至手部傳導(dǎo)速度的延遲可明確診斷22鑒別診斷胸廓出口綜合征神經(jīng)根型頸椎病

腕尺管綜合征23鑒別診斷腕尺管綜合征：為尺神經(jīng)深支在腕部卡壓所致，環(huán)、小指掌側(cè)感覺異樣是與肘部尺神經(jīng)受壓最常見的區(qū)分點(diǎn)神經(jīng)根型頸椎?。合骂i段的頸椎病可因椎間孔狹窄而發(fā)生頸神經(jīng)刺激病癥，以手尺側(cè)麻木、乏力為主要表現(xiàn)，這與肘管綜合癥有相像之處，所以常常會(huì)發(fā)生誤診。主要區(qū)分在于頸椎病時(shí)肘管區(qū)無異樣覺察胸廓出口綜合征：是臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列病癥。也會(huì)出現(xiàn)手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)的感覺異樣、麻木等。主要區(qū)分在于胸廓出口綜合征還會(huì)出現(xiàn)正中神經(jīng)卡壓的表現(xiàn)，于前臂內(nèi)側(cè)發(fā)生感覺異樣24治療少數(shù)患者經(jīng)保守治療有效，多數(shù)需手術(shù)治療保守治療：對(duì)初發(fā)和病癥稍微者可先用神經(jīng)養(yǎng)分藥物（如維生素B1等）、局部封閉治療（肘管內(nèi)注射醋酸氫化可的松）。用夾板固定，避開肘部屈曲，可以改善病癥手術(shù)治療：病癥嚴(yán)峻者，尺神經(jīng)前置術(shù)是基本治療方法。如術(shù)中覺察該段尺神經(jīng)較硬，則應(yīng)切除神經(jīng)外膜，并行束間松解才能徹底解決問題。術(shù)后多能較快復(fù)原正常感覺，但已萎縮的手部小肌肉卻較難復(fù)原正常體積25局部封閉治療26尺神經(jīng)顯露27明顯增粗的尺神經(jīng)28筋膜瓣29尺神經(jīng)前移30功能熬煉時(shí)間：第1階段為術(shù)后當(dāng)天至石膏撤除前目的：促進(jìn)血液循環(huán)減輕肢體腫脹及手指肌力的復(fù)原方法：術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行患肢主動(dòng)握拳，用力伸指活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)的抬腕、下壓及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)(順時(shí)針及逆時(shí)針旋轉(zhuǎn))，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)熬煉3min左右，每日3次～5次。同時(shí)進(jìn)行石膏固定內(nèi)肌肉等長(zhǎng)收縮活動(dòng)。另外，第1階段應(yīng)做好心理護(hù)理，勿急于求成，應(yīng)按部就班。依據(jù)狀況漸漸增加熬煉量剛好間31功能熬煉時(shí)間：第2階段為石膏撤除后1月內(nèi)目的：促進(jìn)手指感覺、運(yùn)動(dòng)功能的復(fù)原和肘關(guān)節(jié)功能熬煉，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及失用性骨質(zhì)疏松方法：石膏撤除后先用溫水擦拭。進(jìn)行手部精細(xì)活動(dòng)的訓(xùn)練，如穿針、系扣、撿豆子等。同時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)小范圍、緩慢伸屈運(yùn)動(dòng)，并逐步過渡到大范圍及肘關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)。但需留意持續(xù)屈肘時(shí)間不宜過長(zhǎng),一般≤5min，每次3min～5min，每日3次～