NCCN 成人癌痛臨床實(shí)踐指南特供學(xué)習(xí)版

福醫(yī)附二中醫(yī)科

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

AdultCancerPain

Hewhoknowspainknowsmedicine

-WillianOsler

癌痛的現(xiàn)狀據(jù)WHO統(tǒng)計(jì):全球每天至少有500萬癌癥病人在遭受著疼痛的折磨新診斷的病人約25%出現(xiàn)疼痛，接受治療的50%癌癥病人有不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥病人認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛我國(guó)每年新增癌癥患者180萬，50％為中重度癌痛患者，其中40%為輕度疼痛，30%為中度疼痛，30%為重度疼痛。癌痛：腫瘤患者最為恐懼的癥狀之一止痛治療的必要性癌痛給患者帶來痛苦，并嚴(yán)重干擾患者的生活質(zhì)量。腫瘤患者的生存情況與疼痛控制密切相關(guān)。越來越多的證據(jù)顯示腫瘤患者的生存質(zhì)量與癥狀控制情況密切相關(guān)，疼痛治療有助提高生活質(zhì)量，疼痛管理是腫瘤治療中的重要部分?！吨改稀氛J(rèn)為，疼痛管理與腫瘤治療具有同等重要地位。疼痛的治療是循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和腫瘤規(guī)范化治療的必然國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP）·2002年8月，在美國(guó)加州圣迭哥召開的第十屆世界疼痛大會(huì)上，與會(huì)專家對(duì)疼痛達(dá)成了一個(gè)基本的共識(shí)：即慢性疼痛是一種疾病?！?004年開始，將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”中華疼痛學(xué)會(huì)將2004年10月11日至17日定為第一個(gè)“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”，提出“免除疼痛，是患者的基本權(quán)利”的宣傳主題。·2000年初次頒布NCCN成人癌痛指南，2005年以來每年更新，日臻完善，是近年全球癌痛治療領(lǐng)域最先進(jìn)和最權(quán)威的指南之一。指南目錄AdultCancerPain

疼痛的定義·疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)?！な亲畛Ｒ姷哪[瘤相關(guān)癥狀之一癌痛的病因·腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致?！た鼓[瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生?！し悄[瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。癌痛的分類疼痛的分類早期治療的重要性疼痛的篩查?

疼痛控制始于篩查！?

基本上，所有癌癥患者在疾病發(fā)展的某個(gè)時(shí)間都可能出現(xiàn)癌痛癥狀。?

因此，每次訪視均應(yīng)對(duì)疼痛癥狀進(jìn)行篩查疼痛篩查疼痛篩查疼痛確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)嚴(yán)重的、未經(jīng)控制的疼痛屬于內(nèi)科急癥無痛預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查全面疼痛評(píng)估病因病理生理特殊癌痛綜合征與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未使用阿片類藥物患者的疼痛治療疼痛評(píng)分1~3或疼痛評(píng)分4~10根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛，進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮疼痛病史疼痛部位（牽涉痛位置/有無放射）、強(qiáng)度、性質(zhì)、活動(dòng)對(duì)疼痛強(qiáng)度的影響、時(shí)間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、目前的疼痛治療計(jì)劃、目前的療效、既往的鎮(zhèn)痛治療、與疼痛相關(guān)的特殊問題社會(huì)心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查疼痛診斷：病因：癌癥癌癥治療或臨床操作伴發(fā)病或非癌癥

病理生理學(xué)：傷害感受性神經(jīng)病理性全面疼痛評(píng)估評(píng)估原則：常規(guī)、全面、量化、動(dòng)態(tài)疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”評(píng)估范圍從0(無痛)到10(痛到極點(diǎn))書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?/p>

012345678910

無痛痛到極點(diǎn)（患者說痛，就是痛，患者說有多痛，就有多痛）分類量表：

“你有多痛？”無(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)疼痛強(qiáng)度評(píng)分無語言交流能力患者的疼痛評(píng)估0246810

這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請(qǐng)指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即）面部表情疼痛分級(jí)量表三階梯止痛

非阿片類止痛藥物（用于輕~中度疼痛）

弱阿片類止痛藥物（用于中度疼痛）

強(qiáng)阿片類止痛藥物（用于中~重度疼痛）對(duì)哌替啶用于癌痛應(yīng)有的認(rèn)識(shí)：哌替啶（即度冷丁）不適用于慢性癌痛其鎮(zhèn)痛作用≌嗎啡1/8-1/10作用時(shí)間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h口服效價(jià)低反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果≌哌替啶的1/2代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作。未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療

快速進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)

重度疼痛評(píng)分7~10未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療

進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效

中度疼痛評(píng)分4~6在24~48小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療

如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用不含阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被踊蚩紤]進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療在每次就診及需要時(shí)再次評(píng)估疼痛，以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)輕度疼痛評(píng)分1-3短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)

加重的疼痛的療效疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象口服(60分鐘達(dá)峰)劑量增加50-100%給藥60分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時(shí)計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物計(jì)算24小時(shí)總量的10%~20%未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3疼痛的后續(xù)治療短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)

加重的疼痛的療效疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（15分鐘達(dá)峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛劑量增加50-100%給藥15分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥

15分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3疼痛的后續(xù)治療疼痛的后續(xù)治療考慮改用緩釋劑，必要時(shí)進(jìn)行解救治療再評(píng)估后調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用如有指征，行協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教提供書面鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃

重度疼痛評(píng)分7~10

中度疼痛評(píng)分4~6輕度疼痛評(píng)分1-3在24-48小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估在24小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估見止痛治療同時(shí)的監(jiān)護(hù)阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵冈谧饔脮r(shí)間內(nèi)既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的副作用的劑量。根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量（按時(shí)給藥以及按需給藥的劑量）計(jì)算增加劑量。增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度當(dāng)非阿片類藥物達(dá)到最大量時(shí)，如對(duì)乙酰氨基酚劑量>4000mg/d，將阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑。如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評(píng)分又小于4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評(píng)估止痛效果。并且對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。經(jīng)過5個(gè)半衰期可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)。阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物的原則：1.計(jì)算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時(shí)總量。2.計(jì)算出新阿片類藥物的等效劑量。3.如果疼痛得到有效控制，減量25%-50%以減少不同阿片類藥物之間的不完全性交叉耐藥。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，充分、快速地滴定劑量以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。如果之前的劑量無效，可給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%。4.最后，將每天需要的新阿片類藥物劑量按所需的給藥次數(shù)平分（如常規(guī)口服嗎啡需每4小時(shí)服用一次，即分為6份；嗎啡控釋制劑每12小時(shí)用藥一次，即分為2份）。

阿片類藥物的處方、滴定和維持

維持治療原則對(duì)于持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給阿片藥物，同時(shí)處方短效藥物治療爆發(fā)痛當(dāng)24小時(shí)阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時(shí)，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。對(duì)于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進(jìn)行治療—盡量使用短效的緩釋阿片類藥物如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時(shí)無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。

阿片類藥物的處方、滴定和維持轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑1.在使用貼劑前，需先應(yīng)用短效阿片類藥物控制疼痛到較好的狀態(tài)。對(duì)疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調(diào)整劑量的患者不推薦使用貼劑。2.計(jì)算出所需的24小時(shí)腸外嗎啡的等效劑量。3.根據(jù)下面列出的劑量范圍換算出每小時(shí)毫克數(shù)，若每小時(shí)劑量大于100mg，則需使用多片貼劑。4.貼劑的療效持續(xù)時(shí)間為72小時(shí)，對(duì)于有些患者可能只維持48小時(shí)。發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱等，會(huì)加速藥物的釋放，應(yīng)盡量避免5.同時(shí)應(yīng)處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類藥物，在最初的8-24小時(shí)可能尤為需要。根據(jù)72小時(shí)內(nèi)阿片類藥物的額外平均需要量來增加貼劑的劑量。當(dāng)貼劑作用穩(wěn)定時(shí)，仍需繼續(xù)處方藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國(guó)常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換—鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

1）如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。

2）口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過量或劑量不足不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑。阿片類藥物的給藥途徑目的：確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷性最低、最簡(jiǎn)便、最安全。首選：

口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。經(jīng)胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有阿片類藥物吸收障礙的患者。神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥物抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林/丙咪嗪等）其它：文法拉辛、安非他酮等抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林及其他抗驚厥藥局部藥物：5%利多卡因貼片、1%NSAID-雙氯芬酸凝膠及雙氯芬酸貼片試用皮質(zhì)類固醇神經(jīng)病理性疼痛如何選擇？燒灼樣疼痛——抗抑郁藥阿米替林10－25㎎q.n.調(diào)整劑量一般

10－50㎎/d，個(gè)別300mg/d。多慮平30－200㎎/d電擊樣疼痛——抗驚厥藥加巴噴丁100－200㎎t.I.d.

卡馬西平100－400㎎q.d～b.I.d§劑量由低→高

§2－3周效果不滿意者：麻醉或外科治療（神經(jīng)阻滯）。

介入治療策略轉(zhuǎn)診的主要指征：‐疼痛可能通過神經(jīng)阻滯（例如，胰腺/上腹部疼痛可以進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯，下腹部疼痛可以進(jìn)行上腹下神經(jīng)叢阻滯，其他還有肋間神經(jīng)阻滯或周圍神經(jīng)阻滯）得到緩解‐無法在能夠耐受副作用的前提下達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果（可能通過鞘內(nèi)用藥、神經(jīng)阻滯、脊髓刺激或破壞性神經(jīng)外科手術(shù)來處理）?

常用介入手段：‐局部輸注‐經(jīng)皮椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)‐神經(jīng)損毀療法用于定位準(zhǔn)確的疼痛綜合征‐神經(jīng)刺激療法用于癌癥相關(guān)癥狀‐骨病灶的射頻消融介入治療的應(yīng)用

與心理、行為醫(yī)學(xué)治療、康復(fù)療法、精神療法、社會(huì)工作等一樣,疼痛介入治療也是疼痛多學(xué)科治療的一部分。介入治療適應(yīng)證包括兩大部分：（1）鎮(zhèn)痛藥物全身給藥但疼痛控制不佳；（2）鎮(zhèn)痛藥物全身給藥出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)。介入治療可以降低阿片類藥物的使用劑量，減少其相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，同時(shí)可以達(dá)到很好的止痛效果。控制癌痛的介入技術(shù)包括：針對(duì)胰腺癌、腹部惡性腫瘤進(jìn)行的腹腔神經(jīng)叢阻滯；針對(duì)病理性椎體壓縮性骨折進(jìn)行的椎體成形術(shù)和脊髓鎮(zhèn)痛。以胰腺癌患者的疼痛治療為例，10%的患者存在特征性明顯的嚴(yán)重性上腹痛，隨疾病的進(jìn)展，疼痛患病率及嚴(yán)重程度將提高，而且患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀。針對(duì)這些情況，腹腔神經(jīng)叢阻滯法不僅可較好地緩解疼痛（可控制85%的胰腺癌所致疼痛，70%的其他惡性腫瘤所致疼痛），而且能減少阿片類藥物所致的惡心、便秘、過度鎮(zhèn)靜等相關(guān)不良反應(yīng)。受操作方法、成像不清晰的影響，介入治療可能存在一些并發(fā)癥，如Adamkiewicz動(dòng)脈痙攣所致的脊髓缺血進(jìn)而出現(xiàn)癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)，但這種風(fēng)險(xiǎn)只有1：700（0.14%）；此外，主動(dòng)脈夾層、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成的情況十分少見。研究表明，各種注射技術(shù)（后入、前入、內(nèi)鏡）和成像模式的結(jié)果相似。Yan等的一項(xiàng)薈萃分析納入了5項(xiàng)涉及腹腔神經(jīng)阻滯治療不可切除胰腺癌患者癌痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（302例）。結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，神經(jīng)阻滯在治療后2周、4周和8周時(shí)的疼痛控制率更佳（VAS評(píng)分更低），阿片類藥物的應(yīng)用更少，便秘的發(fā)生率更低，且無顯著的不良事件。

新鎮(zhèn)痛技術(shù)椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)此外，Swarm教授較為詳盡地介紹了椎體強(qiáng)化術(shù)在椎體壓縮性骨折治療中的應(yīng)用。椎體成形術(shù)采用向椎體內(nèi)注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥的方法恢復(fù)椎體的硬度。針對(duì)錐體成型術(shù)療效的回顧性病例分析顯示，該治療能使80%的經(jīng)治骨質(zhì)疏松患者的疼痛緩解滿意度為良好至極好，且獲益持續(xù)（隨訪4年仍保持獲益），鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)較低。雖然相關(guān)研究對(duì)轉(zhuǎn)移性壓縮性骨折的觀察結(jié)果各異，但多數(shù)支持椎體成形術(shù)（60%~70%）。與錐體成型術(shù)不同，椎體后凸成形術(shù)使用氣囊導(dǎo)管在椎體內(nèi)建立一個(gè)腔隙，擴(kuò)張氣囊可恢復(fù)椎體高度，使用骨水泥填充腔隙。上述兩種手段均可通過恢復(fù)椎體硬度而緩解疼痛，其疼痛緩解作用相似，不同之處在于椎體成形術(shù)的操作過程耗時(shí)短、費(fèi)用低，而后凸成形術(shù)中椎體高度恢復(fù)的可能性更大。介入脊髓鎮(zhèn)痛技術(shù)不同給藥途徑下嗎啡的等效劑量不同，口服嗎啡300mg相當(dāng)于蛛網(wǎng)膜下1mg嗎啡的止痛效果。目前開展的介入脊髓鎮(zhèn)痛技術(shù)，如經(jīng)皮硬膜外導(dǎo)管，技術(shù)上易廣泛開展，起始費(fèi)用低；植入性裝置減少移位；使用濾菌器降低感染和膿腫的風(fēng)險(xiǎn)，但是硬腦膜外纖維化和感染限制了其的長(zhǎng)期使用。經(jīng)皮脊椎導(dǎo)管在技術(shù)上易廣泛開展，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、費(fèi)用低，適合家庭中臨終患者疼痛的起始治療和維持治療，但感染及腦膜炎風(fēng)險(xiǎn)限制了該技術(shù)的使用。植入脊髓泵植入脊髓泵存在感染率低、并發(fā)癥少、藥物費(fèi)用低、長(zhǎng)期費(fèi)用-效益比優(yōu)等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)就是初始費(fèi)用高（約需25000美元）。Smith于2002年在《JClinOncol》發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)臨床研究入組了202例癌痛控制不佳的成人實(shí)體腫瘤患者，給予藥物綜合治療（CMM）或植入式給藥裝置（IDDS），隨機(jī)分組后4周評(píng)估疼痛控制情況及鎮(zhèn)痛藥的毒性。結(jié)果顯示，脊髓鎮(zhèn)痛（IDDS）能夠改善疼痛控制，降低鎮(zhèn)痛藥毒性，且改善生存。

社會(huì)心理支持和患者與家屬宣教社會(huì)心理支持‐支持‐技能訓(xùn)練?患者家屬宣教向患者及家屬傳達(dá)的信息‐疼痛緩解非常重要，忍受疼痛無任何醫(yī)療益處。‐疼痛大都可以通過鎮(zhèn)痛藥物得到很好的控制。‐強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物由醫(yī)生處方，不能擅自調(diào)整給藥劑量及頻率。‐阿片類藥物經(jīng)常用于緩解疼痛，罕見成癮。藥物說明：芬太尼貼劑使用芬太尼貼劑前，疼痛應(yīng)通過短效阿片藥物獲得相對(duì)較好的控制，不推薦用于需要頻繁調(diào)整劑量的不穩(wěn)定性疼痛患者，芬太尼透皮貼劑僅用于對(duì)阿片治療耐受患者

備注：根據(jù)FDA指南，阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周或更長(zhǎng)時(shí)間，每日至少口服60mg嗎啡，30mg羥考酮或其他阿片類藥物等效止痛劑量發(fā)熱或局部加熱（如使用熱燈加熱、電熱毯等）能夠加速芬太尼透皮貼劑的吸收，故是芬太尼透皮貼劑使用的禁忌癥藥物說明：鹽酸羥考酮緩釋片【適應(yīng)癥】用于緩解持續(xù)的中度到重度疼痛?！居梅ㄓ昧俊渴状畏冒⑵愃幬锘蛴萌醢⑵愃幬锊荒芸刂破涮弁吹闹兄囟忍弁吹幕颊?，初始用藥劑量一般為5mg，每12小時(shí)服用一次。繼后，根據(jù)病情仔細(xì)滴定劑量，直至理想止痛。大多數(shù)患者的最高用藥劑量為200mg/12h，少數(shù)患者可能需要更高的劑量。迄今，臨床報(bào)道的個(gè)體用藥最高劑量為520mg/12h。止痛治療的劑量滴定過程初始止痛藥物選擇：中度疼痛（NSR:4-6分），奧施康定10mg口服q12h；重度疼痛（NSR:>=7分），奧施康定20mg口服q12h。出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，用嗎啡皮下注射或口服即釋嗎啡片,劑量相當(dāng)于奧施康定每12小時(shí)服用劑量的1/4-1/3。計(jì)算前24小時(shí)使用的嗎啡總量：（奧施康定一天總量+爆發(fā)性疼痛所用的嗎啡總量）根據(jù)當(dāng)日疼痛評(píng)分決定調(diào)整嗎啡滴定度

NSR:6-7分，當(dāng)日嗎啡總量=前日總量上調(diào)50%NSR:4-6分，當(dāng)日嗎啡總量=前日總量上調(diào)25-50%NSR:<4分，當(dāng)日嗎啡總量=前日總量上調(diào)0-20%劑量轉(zhuǎn)化：?jiǎn)岱龋ㄆは伦⑸洌?2X奧施康定=3X嗎啡（口服）藥物維持：奧施康定

相關(guān)藥物的劑量換算難治性癌痛的處理

全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物可使70%~90%癌痛患者的疼痛控制滿意，但仍有10%~30%患者的疼痛控制不佳。Swarm教授介紹到，究其原因，在于臨床疼痛并非傷害性刺激對(duì)傷害感受器的簡(jiǎn)單激活。臨床疼痛研究結(jié)果顯示，受傷和炎癥、神經(jīng)損傷和（或）阿片類耐受可易化傷害感受通路而導(dǎo)致痛覺過敏。雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)阿片類藥物可誘導(dǎo)痛覺過敏，但其對(duì)癌性疼痛的臨床意義尚不明確。事實(shí)上，人類確實(shí)可產(chǎn)生痛覺過敏。急性疼痛和某些慢性疼痛的臨床研究數(shù)據(jù)提示，在某些疼痛類型中，阿片類藥物暴露可誘導(dǎo)痛覺過敏。阿片類藥物迅速加量至高劑量會(huì)導(dǎo)致腎功能不全。隨著阿片類藥物劑量的提高，患者可出現(xiàn)痛覺過敏、肌陣攣、譫妄，但疼痛未能獲得進(jìn)一步緩解，此時(shí)的處理辦法為：更換阿片類藥物、降低劑量、對(duì)某些嚴(yán)重病例予暫停阿片類藥物或考慮非阿片類藥物聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥或給予介入治療控制疼痛。骨痛的處理綜合治療方法選擇抗腫瘤治療：根據(jù)原發(fā)腫瘤的病情制定方案，手術(shù)/放療/

化療；內(nèi)分泌治療，分子靶向治療及其他治

療手段止痛藥物治療放射治療（體外照射，放射性核素治療，緩解骨疼痛85%）雙膦酸鹽治療（IA類共識(shí)推薦，但不能取代現(xiàn)有的疼痛治

療，不能取代放射治療和其他治療手段）手術(shù)治療

高鈣血癥治療阿片類藥物副作用的處理阿片類藥物副作用的處理原則對(duì)便秘以外的副作用，患者都會(huì)逐漸耐受。可使用最大劑量的非阿片類藥物和非藥物方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，來減少阿片類藥物的劑量以及治療阿片類的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物轉(zhuǎn)換。

有必要進(jìn)行多系統(tǒng)評(píng)估。

要認(rèn)識(shí)到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療。應(yīng)將癥狀視為促發(fā)因素進(jìn)行評(píng)估。

便秘的處理預(yù)防措施–預(yù)防性用藥–刺激性瀉藥±大便軟化劑?？煽紤]選擇中醫(yī)藥預(yù)防便秘。–阿片類藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加。–維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉·如果出現(xiàn)便秘-評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度-除外梗阻，并治療其他病因-根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量。-考慮輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量·如果便秘持續(xù)存在-重新評(píng)估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞。-考慮增加其他藥物及胃腸動(dòng)力藥物-磷酸鈉溶液、生理鹽水或自來水灌腸惡心的處理強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性對(duì)于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，建議預(yù)防性給予止吐藥。若惡心加重–評(píng)估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）–考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺–如果應(yīng)用prn無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥,1周后改為prn–考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等）–可以考慮使用地塞米松如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時(shí)–重新評(píng)估惡心的病因和嚴(yán)重程度–考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類藥物的用量瘙癢的處理如果出現(xiàn)瘙癢‐評(píng)估瘙癢的其他原因（其他藥物引起，等等）。‐考慮使用抗組胺藥物如苯海拉明，每次25~50mg，靜脈給藥或口服，每6小時(shí)1次，或異丙嗪每次12.5~25mg口服，每6小時(shí)1次。如果瘙癢持續(xù)存在‐如果癥狀無法控制，考慮更換為另一種阿片類藥物。‐考慮在鎮(zhèn)痛方案中增加：小劑量混合激動(dòng)-拮抗劑，納布啡0.5-1mg，按需每6小時(shí)靜脈給藥。考慮持續(xù)滴注納洛酮每小時(shí)0.25μg/kg，最大可調(diào)整至每小時(shí)1μg/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果。譫妄的處理評(píng)估引起譫妄的其他原因（比如，高鈣血癥、CNS病變，腫瘤轉(zhuǎn)移，其他精神活性藥物，等）?

如果無法確診病因，考慮更換阿片類藥物?

考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量?

考慮使用氟哌啶醇，每4-6小時(shí)口服或靜脈注射0.5-2mg，或者奧氮平每6-8小時(shí)口服或舌下給藥2.5-5mg;或利培酮0.25-0.5mg每日1到2次呼吸抑制的處理需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長(zhǎng)的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮。如果出現(xiàn)呼吸異常或急性意識(shí)障礙，考慮給予納洛酮9mlNS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善。做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備（阿片類藥物的半衰期通常長(zhǎng)于納洛酮）。如果10分鐘內(nèi)無效，而納洛酮總劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因。NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南更新匯

2013

&

201254疼痛定義:疼痛是與現(xiàn)實(shí)或潛在的組織損傷相關(guān)，感覺/情緒不愉快的體驗(yàn)，或與這些損傷相關(guān)的表述(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1994新增腫瘤患者可能會(huì)經(jīng)歷多種類型的疼痛：癌癥直接引起的疼痛是癌痛因治療癌癥引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛要點(diǎn)1：首次增加疼痛定義要點(diǎn)2：首次明確癌痛管理原則癌痛管理原則1.越來越多詢證證據(jù)證實(shí)癌癥患者生存期與癥狀控制相關(guān)，并且疼痛管理有助于提高生活質(zhì)量。疼痛管理是腫瘤治療中的重要部分2.所有的患者,每次隨訪時(shí)都必須進(jìn)行疼痛篩查(SeePAIN-2);3.疼痛控制的目的是提高舒適度和功能4.患者如果出現(xiàn)疼痛，就必須進(jìn)行疼痛綜合評(píng)估(SeePAIN-C);5.由于大部分患者合并有多重的病理生理發(fā)病機(jī)制,因此他們需要進(jìn)行綜合的疼痛管理;6.鎮(zhèn)痛治療方案的確定需要結(jié)合考慮患者癥狀(多重或系列癥狀),以及癌癥治療本身復(fù)雜的藥物治療方案;7.疼痛強(qiáng)度必須量化，疼痛的性質(zhì)必須由患者進(jìn)行特征描述;8.固定明確的隨訪間隔對(duì)患者進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估,以確保選擇的鎮(zhèn)痛方案有最大的臨床獲益和最小的副作用;9.持續(xù)性癌痛通常需要規(guī)則的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥和處理爆發(fā)痛的額外鎮(zhèn)痛藥10.可能需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)11.必須提供心理支持(SeePAIN-H);12.具體的教育材料必須提供給患者和患者家屬(SeePAIN-I);13.考慮到疼痛對(duì)患者及其家人造成的多方面”痛苦”,在解決這些問題時(shí),需要尊重文化差異;14.優(yōu)化綜合干預(yù)（見Pain-J）明確早期姑息治療的意義新增輕度疼痛(1-3)項(xiàng)移除NSAIDs或?qū)σ阴０被舆x項(xiàng)，僅保留短效阿片類藥物的滴定選項(xiàng)將NSAIDs或?qū)σ阴０被邮褂梅旁谌魏纬潭鹊奶弁矗ˋlllevelsofpain）要點(diǎn)3：未使用過阿片類藥物患者的疼痛管理：

提倡早期使用強(qiáng)阿片類藥物可待因本身無鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷酸等相當(dāng)一部分人群不進(jìn)行此代謝，可待因無法發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；對(duì)于這類人群應(yīng)避免使用可待因要點(diǎn)4：弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用可待因、曲馬多新增弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用曲馬多、可待因

劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡新增對(duì)于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)當(dāng)慎用NSAIDs藥物同時(shí)使用NSAIDs可能增加化療藥物(特別是抗血管生成藥物)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，例如血液學(xué)、腎臟、肝臟以及心血管等多種毒性對(duì)于某些患者來說，使用阿片類藥物替代NSAIDs安全、有效要點(diǎn)5：非阿片類鎮(zhèn)痛藥—NSAIDs風(fēng)險(xiǎn)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NASIDs)藥理作用：解熱/鎮(zhèn)痛/抗炎/抗風(fēng)濕臨床應(yīng)用：炎癥/發(fā)熱/疼痛，對(duì)癥治療作用機(jī)制：磷脂(細(xì)胞受損，提供大量磷脂)磷脂酶A2花生四烯酸AACOX-1保護(hù)胃黏膜維持腎血流量調(diào)節(jié)血小板凝聚調(diào)節(jié)外周血管阻力參與炎癥反應(yīng)提高疼痛的敏感性心血管保護(hù)前列腺素PG前列腺素PG環(huán)氧酶（COX）非選擇性NSAIDS抗炎鎮(zhèn)痛胃腸道潰瘍和出血腎功能減低阻滯血小板凝集選擇性COX2抑制劑COX-2副作用臨床作用心血管副作用副作用進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天。

（之前為4克）考慮到存在肝臟毒性，為了避免對(duì)乙酰氨基酚過量，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚，或不使用阿片類藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑SeetheFDAwebsite非阿片類鎮(zhèn)痛藥—對(duì)乙酰氨基酚新增62要點(diǎn)6：量化阿片類藥物非耐受和阿片類藥物耐受未使用過阿片類藥物(OpioidNa?ve):包括沒有長(zhǎng)期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長(zhǎng)時(shí)間視為耐受；阿片類藥物耐受（OpioidTolerant）：包括長(zhǎng)期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長(zhǎng)時(shí)間視為耐受。63

當(dāng)阿片類藥物被用于治療癌痛時(shí)，成癮性是一個(gè)很少見的問題，除非在癌痛之前就已經(jīng)存在成癮問題有處方史、違禁藥物史或者酒精依賴/藥物濫用史的患者，將會(huì)明顯增加鎮(zhèn)痛藥誤用和濫用的風(fēng)險(xiǎn)（見PAIN-L）有阿片類藥物使用/濫用史的患者，更有可能發(fā)生耐藥，這將需要更高的劑量來優(yōu)化疼痛的控制（見PAIN-L）阿片類藥物使用成癮性和耐受患者需更大劑量對(duì)影響芬太尼透皮貼劑吸收的因素，在2012版NCCN癌痛指南：“發(fā)熱或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)可加速芬太尼透皮貼劑的吸收，是使用芬太尼透皮貼劑的禁忌”基礎(chǔ)上，新增”extremeexertion”：“極度用力(極端的擠壓)”的使用禁忌要點(diǎn)7：芬太尼透皮貼劑特別注意事項(xiàng)2024/9/9爆發(fā)痛：報(bào)道的發(fā)生率19-95%不等要點(diǎn)8：首次明確爆發(fā)痛的定義爆發(fā)痛：持續(xù)的鎮(zhèn)痛方案中未被控制的偶發(fā)疼痛Episodicpainnotcontrolledwithexistingpainregimen2013新增藥物劑量末期疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反復(fù)發(fā)生在按時(shí)阿片類藥物方案的劑量間期末端未控制的持續(xù)疼痛（uncontrolle