癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療

癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療昆明神康腦科癲癇病醫(yī)院癲癇的認(rèn)識歷史過程癲癇源于希臘語“epilepsia〞,意指不同特征和不同程度的反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象。癲癇是1578年開始被引入英語中的。18世紀(jì)初，人們給癲癇賦予的特定內(nèi)涵是〞腦局部蓄積的能量、不可預(yù)測地突然過度釋放的現(xiàn)象〞。1870年，Jacksons提出“癲癇是灰質(zhì)突然的過度異常放電〞。2001年，ILAE提出的癲癇內(nèi)涵是“皮質(zhì)及深部核團(tuán)、局部丘腦及上位腦干灰質(zhì)神經(jīng)元突然、發(fā)作性、短暫性異常放電導(dǎo)致的腦功能紊亂的臨床現(xiàn)象。癲癇的定義癲癇〔epilepsy)是一種發(fā)作性疾患，是由于大腦神經(jīng)元異常過度或同步化的活動所引起的一過性的體征及〔或)病癥，是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一。國內(nèi)通用定義癲癇是一組由不同病因所引起，腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所導(dǎo)致，以反復(fù)、發(fā)作性、短暫性、通常是刻板性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的綜合征。每次發(fā)作稱為癇性發(fā)作，反復(fù)屢次發(fā)作形成的慢性痼疾稱為癲癇，癲癇中具有特殊原因，由特定的病癥和體征組成的特定的癲癇現(xiàn)象，稱為癲癇綜合征。驚厥的概念及與癲癇的區(qū)別驚厥〔convulsion)是癇性發(fā)作的常見形式，主要表現(xiàn)為強(qiáng)直或陣攣等骨骼肌運(yùn)動性發(fā)作，常伴意識障礙。驚厥及其他形式的癇性發(fā)作可在小兒許多急性疾病過程中出現(xiàn)，它們因急性原發(fā)病而出現(xiàn)，又隨原發(fā)病結(jié)束而消失，因而此類驚厥不能診斷為癲癇。只有慢性的反復(fù)性發(fā)作才能診斷為癲癇。按癲癇的原因簡單分類按癲癇的發(fā)作類型分類癲癇的發(fā)作形式多種多樣，大致可分為局部性〔局灶性、限局性〕發(fā)作及全面性(全身性、廣泛性〕發(fā)作兩大類。這兩種發(fā)作主要區(qū)別表現(xiàn)在腦電圖及有無意識喪失兩方面。局部性發(fā)作腦電圖異常放電局限在腦某一局部或從某一局部開始，發(fā)作時意識不喪失，但可有意識障礙。而全面性發(fā)作腦電圖為兩側(cè)大腦半球同時放電，發(fā)作時意識喪失。局部性發(fā)作也可泛化為全面性發(fā)作，此時出現(xiàn)意識喪失，而且腦電圖也可表現(xiàn)為全腦性放電。癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義凡一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或反復(fù)發(fā)作而間歇期意識不能恢復(fù)超過30分鐘者，均稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)〔statusepilepticus,SE)。然而最新的研究說明，如果癇性發(fā)作持續(xù)時間超過5分鐘，幾乎不可能自行緩解，因此如果以急診治療為目的，癇性發(fā)作持續(xù)的時間窗限應(yīng)從30分鐘逐漸縮短至5分鐘的適合臨床應(yīng)用的操作性定義，更能表達(dá)早期止驚處理的重要性。癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學(xué)有人調(diào)查兒童癲癇患兒，發(fā)現(xiàn)16%~24%的癲癇患兒曾出現(xiàn)過癲癇持續(xù)狀態(tài)。Hauser報告在1歲以前起病的癲癇患兒70%都曾經(jīng)經(jīng)歷癲癇持續(xù)狀態(tài)；5歲前診斷的癲癇患兒，20%以上都有過癲癇持續(xù)狀態(tài)。Shinnar調(diào)查了一個兒童起病的癲癇群體，發(fā)現(xiàn)1/3患者起病30年內(nèi)有過癲癇持續(xù)狀態(tài)。Richwond調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1歲以下和60時以上癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)病率最高，特別是小于1歲的小兒，發(fā)生率與復(fù)發(fā)率最高。小兒癲癇持續(xù)狀態(tài)37%發(fā)生在1歲以內(nèi)，73%發(fā)生在3歲以內(nèi)，85%發(fā)生在5歲以內(nèi)。有人報道癲癇持續(xù)狀態(tài)的復(fù)發(fā)率是10.8%，而其中38%是小于4歲的患兒。癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因癲癇持續(xù)狀態(tài)既可見于癲癇患兒，也可見于感染、中毒、外傷及代謝紊亂等急性病患兒。常常是損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性病的臨床表現(xiàn)，或是病癥性癲癇的急性發(fā)作，真正找不到原因的特發(fā)性癲癇持續(xù)狀態(tài)缺乏10%，超過1小時的癲癇持續(xù)狀態(tài)幾乎都有器質(zhì)性疾病。小兒癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因分布與成人有很大的區(qū)別，小兒癲癇持續(xù)狀態(tài)最常見的原因是感染、發(fā)熱，此外，抗癲癇藥物應(yīng)用不當(dāng)、中毒與意外事故、先天發(fā)育畸形等。及時查明引起癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因和誘因，不僅有利于癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療，也有利于癲癇持續(xù)狀態(tài)的預(yù)防。癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見病因1.癲癇：小兒癲癇容易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，且癲癇持續(xù)狀態(tài)?？蔀榘d癇病的首次發(fā)作。由小兒癲癇病引起者約占癲癇持續(xù)狀態(tài)的30%。造成癲癇患兒持續(xù)發(fā)作的常見誘因是用藥不當(dāng)，如患兒順應(yīng)性差、突然停藥、減藥太快、換藥不當(dāng)、服藥不規(guī)那么、抗癲癇藥中毒、藥物間的相互作用，此外，情緒沖動、剝奪睡眠、感冒、發(fā)熱等也可為其誘因。癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見病因熱性驚厥：是顱外感染發(fā)熱而引起的驚厥。在3月~3歲的小兒，熱性驚厥是引起癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見原因之一。盡管約有5%的熱性驚厥呈持續(xù)狀態(tài)，但卻可占該年齡組兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的30%。Shinnaur等報道，2歲以下的癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒，80%以上是由熱性驚厥或急性器質(zhì)性疾病引起的。癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見原因癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見原因缺氧性疾?。焊鞣N原因引起的窒息、休克、呼吸循環(huán)衰竭等均可引起癲癇持續(xù)狀態(tài)，如新生兒缺氧缺血性腦病、一氧化碳中毒等。腦血管?。喝绺哐獕耗X病、顱內(nèi)出血、腦血栓、腦栓塞、腦血管畸形、腦血管炎、煙霧病等。腦外傷：小兒自衛(wèi)能力差，外傷較多見，由外傷引起的顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)出血等均可引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見病因中毒：兒童因好奇和識別能力差而誤服藥物、毒物等。毒物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或由于中毒導(dǎo)致代謝紊亂、缺氧等間接影響神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。包括化學(xué)藥物、重金屬、各種農(nóng)藥、有毒的動植物、變質(zhì)食物等，如氨茶堿、異煙肼、阿托品、中樞興奮劑、鉛、汞、毒蕈、白果、霉甘蔗等。癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見病因代謝性疾?。旱脱前Y、低鈣血癥、低鎂血癥、高鈉血癥、低鈉血癥、水中毒、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、維生素缺乏〔如維生素B6)、肝性腦病、膽紅素腦病〔核黃疸〕、尿毒癥晚期等。腦腫瘤、腦膜白血病。其他：如中樞神經(jīng)系統(tǒng)遺傳、變性、脫髓鞘性疾病，先天性腦發(fā)育畸形如灰質(zhì)異位、胼胝體發(fā)育不良、結(jié)節(jié)性硬化、空洞腦、腦裂畸形，線粒體腦病。癲癇持續(xù)狀態(tài)的病理生理臨床上癲癇發(fā)作通常是短暫的和自限的，由此可推斷其間存在發(fā)作終止的神經(jīng)元抑制機(jī)制。有助于發(fā)作終止的神經(jīng)元抑制機(jī)制包括Ca2+依賴的K+電流，Mg2+對NMDA通道的阻斷，以及腺苷酸、阿片肽、GABA的抑制效應(yīng)。當(dāng)這種內(nèi)源性發(fā)作終止機(jī)制損害或功能障礙時，可導(dǎo)致發(fā)作無限制持續(xù)，即形成癲癇持續(xù)狀態(tài)。癲癇持續(xù)狀態(tài)可導(dǎo)致腦損傷和全面代謝紊亂，而后者又可進(jìn)一步加重腦損傷，因此，腦損傷既是癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因，又是癲癇持續(xù)狀態(tài)的結(jié)果。癲癇持續(xù)狀態(tài)對腦的影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的改變：中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的遞質(zhì)分為興奮性和抑制性兩大類。谷氨酸是最主要的興奮性遞質(zhì)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)所有的神經(jīng)元都起興奮作用。癲癇持續(xù)狀態(tài)時釋放大量谷氨酸，谷氨酸與NMDA結(jié)合，使后者去極化，Ca2+內(nèi)流，引起神經(jīng)元進(jìn)一步去極化，導(dǎo)致持久驚厥；谷氨酸還可激活鈣通道和鈉通道，使Ca2+和Na+內(nèi)流，細(xì)胞外過量Ca2+內(nèi)流，引起細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高，Ca2+激活了鈣依賴性蛋白酶和脂肪酶，降解細(xì)胞內(nèi)的成分，導(dǎo)致線粒體功能衰竭，造成神經(jīng)元胞體和軸突水腫、壞死。癲癇持續(xù)狀態(tài)時神經(jīng)元的損傷和壞死在腦的邊緣系統(tǒng)，如海馬、杏仁核等富含NMDA谷氨酸受體的區(qū)域最顯著。腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的改變癲癇持續(xù)狀態(tài)可引起GABA減少，GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)最重要的抑制性遞質(zhì)，主要通過激活兩類受體(GABAA和GABAB受體〕發(fā)揮其緊張抑制性調(diào)節(jié)作用。當(dāng)GABA和GABAA受體結(jié)合時增加了細(xì)胞膜對Cl-的通透性，使Cl-內(nèi)流，細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生抑制性突觸后電位，減低神經(jīng)元的興奮性，抑制神經(jīng)元的放電。而GABAB受體位于突觸前膜，被激活后可引起K+通道開放，突觸前膜去極化，產(chǎn)生突觸前抑制。無論是由GABAA受體還是由GABAB受體介導(dǎo)的都是起抑制作用。但在癲癇持續(xù)狀態(tài)時，突觸前膜的GABAB受體能反響抑制GABAA受體，使癲癇加重。癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷及鑒別診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)并非僅見于癲癇患兒，而由急性病或意外事故引起的癲癇持續(xù)狀態(tài)更為多見，因此對于癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷，不僅要注意排除非癲癇持續(xù)狀態(tài)，確定持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作類型，更重要的是在積極搶救的同時，努力尋找引起癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因。病史引起癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因很多，大致可分為三種情況：1.熱性驚厥：這是3歲以下小兒較常見的癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因；2.特發(fā)性癲癇持續(xù)狀態(tài)，指患兒沒有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損和代謝異常，主要指特發(fā)性癲癇患兒，由突然停藥等因素引起，或者是特發(fā)性癲癇患兒的首次發(fā)作。3.病癥性癲癇持續(xù)狀態(tài)：乃是神經(jīng)系統(tǒng)疾病后代謝異常的一種表現(xiàn)，如顱內(nèi)感染、中毒、外傷、腦病、腦發(fā)育畸形、代謝異常等。體格檢查對癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒查體比較困難，必須在搶救時同時進(jìn)行，發(fā)作期應(yīng)注意生命體征、瞳孔改變及有無外傷等，以便及時給予處理。眼底檢查也很重要，假設(shè)眼底出血，提示顱內(nèi)出血的可能；假設(shè)有視乳頭水腫為顱高壓增高的表現(xiàn)，提示嚴(yán)重的腦損傷或感染。神經(jīng)反射不對稱、發(fā)作時的局限性動作常提示腦的局限性損害或結(jié)構(gòu)異常。假設(shè)患兒意識清楚，可提示局部性發(fā)作或癔癥的可能；假設(shè)患兒意識朦朧，應(yīng)考慮到失神持續(xù)狀態(tài)、復(fù)雜局部性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、Lennox-Gastaut綜合征發(fā)作持續(xù)狀態(tài)等。實驗室檢查1.發(fā)作持續(xù)階段：當(dāng)患兒進(jìn)