帕金森合并肺炎患者營(yíng)養(yǎng)管理案例分享

帕金森合并肺炎患者營(yíng)養(yǎng)管理案例分享目 錄2病史資料營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小結(jié)討論參考文獻(xiàn)1.1

入院記錄患者董某，女，94歲，因咳嗽、咳痰、憋喘3天，發(fā)熱5小時(shí)于20200729入院?，F(xiàn)病史患者于7.26無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，咳嗽無(wú)力，痰液不易咳出，伴憋喘，活動(dòng)后加重，口服藥物治療效果差，7.29出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，急診至我院就診，以“肺炎”等收入呼吸科。t既往史“銀屑病”病史20余年；2019年6月住院期間診斷為”帕金森綜合征

”，家屬拒絕藥物治療。

發(fā)現(xiàn)“膽囊結(jié)石、

心律失常、

陣發(fā)性心房撲動(dòng)、陳舊性肋骨骨折、殘根牙周炎“1年余。個(gè)人史3無(wú)食物過(guò)敏史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)其他特殊病史。1.2

體格檢查4一般狀況身高:155cm實(shí)際體重:50

kg

標(biāo)準(zhǔn)體重:55kg

體質(zhì)指數(shù)（BMI）:20.8查體：一般情況差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，昏迷狀態(tài)，半臥位，查體不合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及破潰。眼瞼無(wú)水腫。兩肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音低，雙肺聞及濕啰音。心率100次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管征陰性。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，4次/分。肛門、外生殖器未查。骶尾部皮膚潮紅，壓之褪色慢。脊柱、四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指、趾，雙下肢無(wú)水腫，可見斑片樣色素沉著。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。1.2

體格檢查5皮膚 彈性：差 骶尾部皮膚潮紅，壓之褪色慢毛囊角化：無(wú) 光澤：有頭部 毛發(fā)：疏 無(wú)禿發(fā) 有光澤鼻腔 左鼻腔留置胃管，鼻腔干燥結(jié)痂眼： 結(jié)膜：正常角膜：正常唇：正常舌：張口檢查不配合口角：正常齒齦：張口檢查不配合頸部：

甲狀腺：正常胸部：

正常腹部：平坦 肝臟：不大脾臟：不大四肢：

雙下肢無(wú)水腫，可見斑片樣色素沉著反射：肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。指甲、趾甲：正常 有光澤其它：小腿圍31.5cm營(yíng)養(yǎng)狀況1.3

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞16.10×10^9/L↑，紅細(xì)胞4.40×10^12/L，血紅蛋白144g/L，中性粒細(xì)胞百分比74.40%，CRP32.00mg/L↑。D二聚體：1.96mg/L↑。影像學(xué)檢查：胸部CT：1.雙肺上葉炎癥伴間質(zhì)性改變，建議治療后復(fù)查2.支氣管炎、肺氣腫，雙肺散在慢性炎癥3.雙側(cè)胸膜肥厚4.主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及二尖瓣鈣化5.

膽囊結(jié)石建議復(fù)查。2020.07.29

胸部CT61.4

病史小結(jié)肺炎、肺間質(zhì)病變、帕金森綜合征、心律失常、陣發(fā)性心房撲動(dòng)、膽囊結(jié)石、冠心??？殘根牙周炎初步診斷治療原則抗感染：哌拉西林他唑巴坦、奧司他韋解痙平喘、止咳化痰：多索茶堿及對(duì)癥支持治療營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑鼻飼飲食營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診(入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)分3分)。71疾病嚴(yán)重程度（得分1分）11（得分1分）年齡評(píng)分（得分1分）營(yíng)養(yǎng)篩查NRS2002量表評(píng)分0分：

正常營(yíng)養(yǎng)需要量評(píng)分1分：

髖關(guān)節(jié)骨折

慢性疾病有急性并發(fā)癥者

COPD

血液透析

糖尿病

一般腫瘤評(píng)分2分：

腹部大手術(shù)

腦卒中

重度肺炎

血液惡性腫瘤評(píng)分3分：

顱腦損傷

骨髓移植

ICU患者總評(píng)分：3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分0分：

正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分

評(píng)分1分：

3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%

近1周內(nèi)進(jìn)食量減少25％~50％評(píng)分2分：

2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5％

近1周內(nèi)進(jìn)食量減少50％~75％

BMI＜20.5評(píng)分3分：

1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5％

近1周內(nèi)進(jìn)食量減75％~100％

BMI<18.5評(píng)分0分：

年齡＜70歲評(píng)分1分：

年齡≥70歲參考文獻(xiàn)：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2018版)

[1]身高

:155cm體重：50kgBMI=20.8營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-NRS200210目 錄病史資料營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小結(jié)討論參考文獻(xiàn)2.1

營(yíng)養(yǎng)診療流程營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)監(jiān)測(cè)調(diào)整復(fù)合評(píng)估量表+單項(xiàng)評(píng)價(jià)階段性目標(biāo)及方案途徑、時(shí)機(jī)、制劑患者自我管理記錄營(yíng)養(yǎng)師定期評(píng)估該患者的營(yíng)養(yǎng)診療流程主要分為以下三個(gè)步驟：2.2

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定-微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)MNA-SF過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有沒有因?yàn)槭秤徽?、消化不良或吞咽困難而減少食量？0=食量嚴(yán)重減少1=食量中等減少

2=食量沒有減少過(guò)去3個(gè)月體重下降的情況？0=不知道

1=體重下降1-3Kg2=體重沒有下降活動(dòng)能力？

0=需長(zhǎng)期臥床或坐輪椅1=可以下床但不能外出2=可以外出理創(chuàng)傷或患急性疾病2=BMI

21-23過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有沒有受到心精神心理問(wèn)題？體質(zhì)指數(shù)BMI（Kg/m2）小腿圍CC（cm）

0=有0=嚴(yán)重癡呆或抑郁0=BMI 低于190=CC低于31cm2=沒有

1=輕度癡呆2=沒有精神問(wèn)題

1=BMI 19-213=BMI ≥23

2=CC≥31cm入住呼吸科，體重57kg，右上肢不自主抖動(dòng)，偶有飲水嗆咳，考慮“特發(fā)性震顫”，我科會(huì)診，建議料理機(jī)處理食物，增加粘稠度，隨訪進(jìn)食無(wú)嗆咳。入住呼吸科，體重54kg，確診帕金森綜合征，飲水嗆咳，進(jìn)食無(wú)嗆咳，家屬拒絕藥物治療。2019-12-22再次入住呼吸科，體重53kg，進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，進(jìn)食嗆咳，吞咽功能分級(jí)2級(jí)，我科會(huì)診建議PEJ營(yíng)養(yǎng)治療，家屬拒絕，給予鼻胃管置管，指導(dǎo)自制勻漿膳制作，鼻飼4-5次，每次150-200ml起始，耐受后增加至200-250ml。2020-07-29再次入住呼吸科，行鼻飼飲食7月余，每日5-6次，每次推注約150-250ml，以自制勻漿為主，間斷補(bǔ)充善存片，經(jīng)膳食調(diào)查，評(píng)估自制勻漿能量，全日能量攝入約900-1000kcal，排便2-3天/次，體重下降3kg。2.3

營(yíng)養(yǎng)學(xué)判斷-飲食史2018-05-062019-06-0714其他單項(xiàng)評(píng)估入院營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)2.3

營(yíng)養(yǎng)學(xué)判斷及單項(xiàng)評(píng)估身高:155cm體重:50kg患者與女兒同住，家中為患者購(gòu)置護(hù)理床?；颊吲畠阂?/p>

存在體重下降 3kg

↓攝入減少BMI=20.8退休，全職照顧患者，愿意便秘白蛋白:30.2g/L↓為患者支付腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治

吞咽困難前白蛋白:132mg/L↓療費(fèi)用?；颊吲畠簩W(xué)歷為專血紅蛋白:144g/L科，對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)較為重視，紅細(xì)胞:4.40×10^12/L依從性較好。小腿圍31.5cm握力檢查不能配合社會(huì)支持情況152.3

營(yíng)養(yǎng)學(xué)判斷及單項(xiàng)評(píng)估吞咽功能級(jí)別臨床表現(xiàn)進(jìn)食狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)管理策略無(wú)誤吸7

級(jí)正常經(jīng)口進(jìn)食（吞障普食）營(yíng)養(yǎng)教育6

級(jí)輕度問(wèn)題經(jīng)口進(jìn)食（吞障普食>吞障調(diào)整飲食）營(yíng)養(yǎng)教育+飲食質(zhì)地調(diào)整5

級(jí)口腔問(wèn)題經(jīng)口進(jìn)食（吞障普食≤吞障調(diào)整飲食）；可能需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ONS）營(yíng)養(yǎng)教育+飲食質(zhì)地調(diào)整+訓(xùn)練飲食+可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在誤吸4

級(jí)機(jī)會(huì)誤咽吞障調(diào)整飲食，常規(guī)使用管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；經(jīng)口進(jìn)食（吞障調(diào)整飲食）>管飼營(yíng)養(yǎng)教育+飲食質(zhì)地調(diào)整+訓(xùn)練飲食+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3

級(jí)水分誤咽吞障調(diào)整飲食，飲水必須加增稠劑；經(jīng)口飲食（吞障調(diào)整飲食）<管飼（PEG、PEJ）營(yíng)養(yǎng)教育+飲食質(zhì)地調(diào)整+訓(xùn)練飲食+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2

級(jí)食物誤咽長(zhǎng)期管飼（PEG、PEJ）營(yíng)養(yǎng)教育+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1

級(jí)唾液誤咽長(zhǎng)期管飼（PEG、PEJ），或需要腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)教育+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/腸外營(yíng)養(yǎng)+樂(lè)趣性進(jìn)食*目 錄15病史資料營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小結(jié)討論參考文獻(xiàn)3.1

營(yíng)養(yǎng)會(huì)診-目的、原則、目標(biāo)1.

營(yíng)養(yǎng)會(huì)診目的（2020年7月30日申請(qǐng)會(huì)診）：患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診制定營(yíng)養(yǎng)治療方案。2.

明確營(yíng)養(yǎng)原則：①根據(jù)患者當(dāng)前病情、胃腸功能及進(jìn)食情況，選擇適合患者的營(yíng)養(yǎng)支持途徑②為患者制定合理的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，分階段逐步給予充足能量與蛋白質(zhì)。③通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管理，減少吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，保持良好營(yíng)養(yǎng)狀況、預(yù)防誤吸、脫水以期提高患者的生命質(zhì)量。3.協(xié)定營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)：①day1-day5攝入量逐漸達(dá)到能量1123kcal，蛋白質(zhì)52.8g。②day6-day8攝入量逐漸達(dá)到能量1404kcal，蛋白質(zhì)66g。③達(dá)標(biāo)后監(jiān)測(cè)隨訪163.1

營(yíng)養(yǎng)會(huì)診-目的、原則、目標(biāo)目標(biāo)能量：預(yù)計(jì)公式估算法——（BEE）計(jì)算公式：女性BEE（kcal）=655.0955＋9.463×體重（kg）＋1.8496×身高（cm）－4.6756×年齡（歲）=975.4271kcal能量目標(biāo)值（kcal）=BEE×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)=975.4271×1.2×1.0×1.2=1404kcal目標(biāo)蛋白量：國(guó)內(nèi)建議老年患者的蛋白質(zhì)每日攝入量應(yīng)達(dá)到1.0~1.5g/kg；患有急性或慢性疾病的老年人則需要增加到每日1.2~1.5g/kg的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)目標(biāo)值=標(biāo)準(zhǔn)體重×1.2=55×1.2=66g3.1

營(yíng)養(yǎng)會(huì)診-支持方案18營(yíng)養(yǎng)支持方案：第一階段，完成營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)80%時(shí)間目標(biāo)量干預(yù)方案執(zhí)行情況能量（kcal）蛋白質(zhì)（g）鼻飼水量ml輸液量mlday1-day207.30-08.011123kcal52.8g鼻飼推注7次，為雀巢佳膳悠選900ml+安慕希酸奶200ml109742.2400-5001000day3-day508.02-08.041123kcal52.8g鼻飼推注7次，為雀巢佳膳悠選900ml+安慕希酸奶200ml+乳清蛋白粉7g109747.8400-50010003.1

營(yíng)養(yǎng)會(huì)診-支持方案19階段目標(biāo)量干預(yù)方案執(zhí)行情況能量（kcal）蛋白質(zhì)（g）鼻飼水量ml輸液量mlday6-day1008.05-08.091400kcal66g鼻飼推注7次，為雀巢佳膳悠選1050ml+安慕希酸奶200ml+乳清蛋白粉10g124756.2400-5001200day11-day2108.10-08.191400kcal66g鼻飼推注7次，為雀巢佳膳悠選1300ml+安慕希酸奶200ml+乳清蛋白粉10g149866.2400-5001000營(yíng)養(yǎng)支持方案：第二階段，完成營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)100%，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)3.1

營(yíng)養(yǎng)會(huì)診-支持方案營(yíng)養(yǎng)支持方案：第三階段，出院營(yíng)養(yǎng)宣教+電話隨訪1、進(jìn)食要求：營(yíng)養(yǎng)液配置濃度：3平勺營(yíng)養(yǎng)粉+溫水84ml配制成100ml；保證配置器皿衛(wèi)生；營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在38～42℃為宜，

營(yíng)養(yǎng)液做到現(xiàn)配現(xiàn)用，營(yíng)養(yǎng)液配置后如果暫時(shí)不用，可放冰箱冷藏保存，但冷藏>24

h后應(yīng)棄去不再使用。如痰液較多，選擇在注食前進(jìn)行排痰；進(jìn)食后30

分鐘內(nèi)保持半坐臥，避免平躺，不宜翻身、扣背、吸痰等，盡量減少搬動(dòng)，防止食物反流。2、進(jìn)食姿勢(shì)：取坐位或半臥位。坐位：身體坐直，前傾約20°，頸部稍前屈；半臥位：30°~60°臥位，頭部前屈。3.1

營(yíng)養(yǎng)會(huì)診-支持方案營(yíng)養(yǎng)支持方案：第三階段，出院營(yíng)養(yǎng)宣教+電話隨訪3、觀察指標(biāo)：每次鼻飼前后沖洗胃管，鼻飼前注意回抽，觀察有無(wú)潴留，觀察患者日常排氣排便情況；腹瀉≥3次且排便量≥500ml或者回抽量≥200ml可暫減量或停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4、飲水總量：每日鼻飼營(yíng)養(yǎng)液1400-1500ml時(shí)，保證每日鼻飼前后沖管+鼻飼溫水=1000ml。5、口腔護(hù)理：每日至少2次應(yīng)用生理鹽水棉球清潔擦拭口腔，防止口腔衛(wèi)生不良，滋生細(xì)菌

，唾液誤吸后出現(xiàn)或加重肺部感染。6、環(huán)境要求：安靜整潔明亮；室內(nèi)光線應(yīng)充足，每日房間定時(shí)通風(fēng)，保持空氣清新。室溫保持在18

~22℃為宜，濕度以50%

~60%

為宜。3.1

營(yíng)養(yǎng)會(huì)診-支持方案22階段目標(biāo)量干預(yù)方案執(zhí)行情況能量（kcal）蛋白質(zhì)（g）鼻飼水量mlday22出院-至今08.20-至今1400kcal66g鼻飼推注7次，為雀巢佳膳悠選1300ml+安慕希酸奶200ml+乳清蛋白粉10g+善存1片/天149866.21000營(yíng)養(yǎng)支持方案：第三階段，出院營(yíng)養(yǎng)宣教+電話隨訪3.2

監(jiān)測(cè)調(diào)整監(jiān)測(cè)項(xiàng)目第一階段（day1-day5）第二階段（day6-day21）第三階段（day22-至今）營(yíng)養(yǎng)攝入能量kcal109797.7%109797.7%124789.1%1498100.7%1498100.7%蛋白質(zhì)g42.280.0％47.890.5％56.285.2％66.2100.3%66.2100.3％不良反應(yīng)day3排黃色不成形稀便3次無(wú)潴留黃色軟便day8發(fā)熱，鼻飼回抽出約100ml營(yíng)養(yǎng)液①鼻飼耐受可②day16家屬訴鼻腔粘膜干燥，院外曾有出血。無(wú)潴留黃色軟便2-3天/次處理措施應(yīng)用蒙脫石散劑及雙歧桿菌活菌膠囊，1天后恢復(fù)正常排便可繼續(xù)加量更換抗生素；暫停一餐觀察無(wú)異常，2天后加量①營(yíng)養(yǎng)治療達(dá)標(biāo)②鼻胃管壓迫所致，再次建議PEJ，家屬拒絕。已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)隨訪觀察3.2

監(jiān)測(cè)調(diào)整243.2

監(jiān)測(cè)調(diào)整1.雙肺上葉炎癥伴間質(zhì)性改變，較前略好轉(zhuǎn)

2.支氣管炎、肺氣腫，雙肺散在慢性炎癥3.雙側(cè)胸膜肥厚

4.主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及二尖瓣鈣化

5.膽囊結(jié)石，建議復(fù)查。253.2

監(jiān)測(cè)調(diào)整26目 錄27病史資料營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小結(jié)討論參考文獻(xiàn)4.1

小結(jié)-目標(biāo)評(píng)價(jià)及分析營(yíng)養(yǎng)評(píng)定目標(biāo)方案監(jiān)測(cè)調(diào)整目標(biāo)評(píng)價(jià)案例目標(biāo)評(píng)價(jià)及分析患者選擇是否合理合理√營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3分，MNA-SF提示營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定工具