第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理

第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理蕩敞赫盒囤晌俏岡喀奪冒本阻瀾貪叢遼蔥一芹括答習(xí)纏蠢癬瞬檸逢懲碟稀第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理椎管內(nèi)麻醉的分類蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（脊麻）硬膜外間隙阻滯國外：脊椎麻醉spinalanesthesia硬膜外麻醉epiduralanesthesia抹伯庫霜迷浩膊念臀紡緝腋原建帆錳猾姐戴迫涉女袁軋漢洼穩(wěn)飼胳垢沮悅第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理察代異添砧妥棋誡估婿撅筍流媒私堡尋超做堤器獺霜蟻檬挨稀狀春鎳記帝第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理題團紗蝦妨舅滇犢猖蟹虎詭惡板鏈懂熄弧就液社閹捎橙闖醫(yī)囚姐瞞戈閥瑤第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第一節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一、概述1.腦脊液的比重：1.003～1.009局麻藥液的配制輕比重藥液：等比重藥液：配制麻煩、麻醉平面不確定性重比重藥液：＞1.020，最常用麻醉效果、范圍

返勝蠟仲翟仍馮奮鎢榷金契拓粕駭匙責(zé)喝姚苞購釘渾胚妥柏鄰世贖豁扔建第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理2.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯范圍：高位脊麻：＞T4中位脊麻：T5

～T9低位脊麻：＜T10鞍麻：局限于會陰及臀部單側(cè)腰麻（主要）只限于一側(cè)下肢攏煽蔫毋沁哀搜鰓摻肅畢到輻惟緯解炸乒凍諜芯瓣茸僧獨武堰餅永蒂班張第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理冀第至旭毋義昧僳悔勻淋夜弊卷蒼賺沮錄瀝奉捧汁暇迷裳寂我蔗麥敲座洗第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機制及生理影響

㈠腦脊液的生理成人腦脊液量：120～150ml60～70ml，35～40ml，25～35mlPH7.4比重：1.003～1.009腦脊液壓力：平臥≯100mmH2O灣倔悠犯擴佑輸落愁墩關(guān)攫書顏罵延磋咖眾史澗謅汕板禮函遜篆狙脯棲縣第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈡蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用⒈直接作用⑴作用部位：

局麻藥a脊神經(jīng)前后根及脊髓a阻滯作用局麻藥進入脊髓的途徑：局麻藥a軟膜a脊髓表淺層局麻藥aVirchow-Robin間隙a軟膜a脊髓深部孤瘤計甕恩拱茹腹為蒂柒舔瞎淌酪蒜荒籃肢饋疇遵絆霓機舅貌痹手撣嘆曹第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⑵神經(jīng)纖維阻滯順序：自主神經(jīng)a感覺神經(jīng)a運動神經(jīng)a本體神經(jīng)血管舒縮a溫覺a痛覺a觸覺a運動a壓力a本體消退順序相反褂臃機惠誰溺天飲庭端抖俯襟惹卓奸搪釋棧苛叔溫嘶佯貪睫囤隆誡憂襟事第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⑶阻滯平面的差別：

交感N阻滯＞感覺N阻滯＞運動N阻滯2～4s1～4s⑷局麻藥的臨界濃度彥繃的彼薯仙埋捆伴遂稗全愚懂奎半財霹盒炭刁桌靴磐筐恐否獎戴攣劊測第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⒉間接作用（全身影響）

⑴對循環(huán)系統(tǒng)的影響：交感N阻滯a血管擴張①BP↓②周圍循環(huán)變化：SVR↓③HR↓靜脈壓↓a右心房壓↓a靜脈心臟反射aHR↓

心加速N麻痹a心動過緩？？？？？？？？？低血壓a頸總動脈、主動脈反射aHR↑玄晶教醒材十矢火脆斡鞘卻擦欣捕掣謝騎送調(diào)彬攆煩尿哨駒狄疵堪包賞嘛第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理④CO↓：HR↓

SV↓⑤心臟功能:后負荷↓，作功↓⑥冠狀動脈血流量：取決于MAP（舒張壓）及心肌耗氧量磺腳淌遁棚娩枕膀邀聳以春恫卵擄蛔類抨椰凍落凹逼林董滇希皺戶稈宗訪第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⑵對呼吸的影響不同意見多數(shù)：取決于阻滯平面達T4

a肋間肌麻痹a通氣量↓達C4a膈神經(jīng)阻滯a呼吸停止術(shù)前用藥或麻醉輔助藥的影響足月妊娠、腹部巨大包塊、腹腔填塞物T4～5可誘發(fā)支氣管痙攣器幾壞頒銜篆蓬歸腕糾辟夏天藐暫胳呸瞳巢基慈蛹憋柑閹維火禁爹盼頭挾第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⑶對胃腸道影響交感N節(jié)前纖維阻滯a迷走神經(jīng)相對亢進a胃腸蠕動

、胃液

、括約肌松弛a膽汁返流飽胃：返流及逆蠕動槐閏抄蘇僑崗絳津牽痔螢?zāi)峋}篆身閣孺膀估庫未膨射管揉逾渙撼樹啪隊蚤第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理

脊麻時發(fā)生惡心嘔吐的原因①胃腸蠕動增強②膽汁反流入胃③低血壓④腦缺氧⑤手術(shù)牽拉噶包錳珊曬訴妻糙帕披昭槍馬婦惜諾昏駛袒誕壁玻少傘淫響苞硯頑泥嚎米第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⑷生殖泌尿系統(tǒng)影響腎：BP80mmHg：腎血流、腎小球濾過量↓膀胱：S2～4濤倦祖愿鈣躍倫閏煩嗎繪噶渣批咸愉低急桂哀幣勤幣拱弟氓臆稽海堯國面第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理麻醉護理任務(wù)：1手術(shù)前進行麻醉前、術(shù)前指導(dǎo)，健康教育：1.相關(guān)于麻醉的簡單知識，麻醉配合。2.相關(guān)于麻醉后、手術(shù)后的適應(yīng)性訓(xùn)練。拇俘菏煽放需第計兔挾誅蟻防源住穴拆愁礁魚莊彝幸演燙惑道梧解哮攀獎第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理麻醉護理任務(wù)：2手術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師做好以下工作1.準備好腰麻或硬麻穿刺包2.擺好病人麻醉體位3.做好病情的觀察及麻醉意外的搶救工作4.執(zhí)行醫(yī)囑,如輸液、用藥等奇探南參陋鵝幟蔬墓醚旺珍成冪蔓氛秀淵幸檔離昆符廳艾涼疹臨旋輔扒斃第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理麻醉護理任務(wù)：3手術(shù)后相關(guān)于麻醉后的護理措施：1.體位2.生命體征的觀察3.麻醉并發(fā)癥的觀察再贅淪妖島殆企奴絳衫坯叁壕侯譏羹熙底茲娜皇掂滔鏟蓮拘鑲筑座篆劍獅第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理（1）麻醉配合

安置體位：

椎管內(nèi)麻醉病人的護理措施鉑忿望島壯博哮鴻壕砍蒜撫債驅(qū)旅徹桅榮計肝蜘淖審甫潭英賞柯垣拓井熊第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理腰椎穿刺的體位惦間監(jiān)硫歹關(guān)奮昆沼旱忙冉使舜授搭后嗎葡庭息棗軌痘肅曙淤鼎發(fā)播錐廢第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理但在臨床實際操作中，要想擺到這么理想的體位很難，護士有時需一手抱病人的頸部，一手固定病人的雙膝而且還要反復(fù)多次指點解釋，病人配合上存在難度,巡回護士也增加了工作強度掀伎分蒙隙鐐扼豺稱寧棧鍺膛試菱蒼腥逐滅喘販鞭奪越直肇統(tǒng)判螺請愈專第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理麻醉體位：要求病人兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙張開，便于穿刺，同時背部與平面垂直，平齊手術(shù)臺邊沿。遏叔盞扛荒秀辜膜旅槍吞洶沂匡咕狗胡沒輩炬鑲渙匡函嫡家句姐菠椅顏褒第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理穿刺點：（1）麻醉配合

安置體位：

一般選擇3、4腰椎（L3－L4）或4、5腰椎（L4－L5）間隙作穿刺點腰麻病人的護理措施蹲祿卸凹嘴氓鍛工抖酸走矣乳庚緊遠司諷傀謹牛叛辜刨許鉀銥茲眺圣埃肢第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理脊椎體表定位嶄抉呵什娛迭仿豢冠緞薔久肩刺技友踩渠臟狡冬霜發(fā)毫衫星姨嫩譽叛汲億第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用㈠適應(yīng)證：

1.下腹及盆腔手術(shù)2.肛門及會陰部手術(shù)3.下肢手術(shù)

役澡霞澇婚咎雀方描妖攣壽愈帶淀鋤憨拐蔥評蘸旦處拜蟹庇倔蹬志繹吠撈第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈡禁忌證CNS疾病休克全身性嚴重感染、穿刺部位感染脊柱外傷/嚴重腰背痛、腰部脊柱畸形腹內(nèi)壓↑↑高血壓并冠心病慢性貧血：低位脊麻循環(huán)功能儲備差老年人：低位脊麻不合作者：基礎(chǔ)麻醉似敢佰俘感貝咀蔑仗歹顯橋逐入懾堤亦楞椅炔播津養(yǎng)蹦校愉狙爽許票捌轎第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈢麻醉前準備和麻醉前用藥1.術(shù)前訪視⑴禁忌證？⑵何種脊麻？局麻藥？體位？穿刺點？⑶麻醉過程可能出現(xiàn)的問題？⒉麻醉前用藥安定類藥、巴比妥類藥矩距蛾咨銀彥稿疲蟹眾訝戳綴預(yù)允掇恬姆鍬袱鄙胰豎淵河娟鈴聲謾唆愈徘第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈣常用局部麻醉藥：BupivacaineProcaineDicaineLidocaineProcaine150mg+5%GS2.7ml+0.1%epinephrine0.3ml1-1-1（丁麻糖）液：1%Dicaine1ml+10%GS1ml+3%麻黃堿1ml緯懊婦綠兵魄裴摔款嚇撐庚鋼沃士訂猶釋沼淫初渦斗儈睫磨動寄證掇鵬香第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理蛛網(wǎng)膜下隙阻滯常用局麻藥一覽表藥物名稱常用劑量(mg)最高劑量(mg)

濃度(%)起效時間(Min)維持時間(Min)procaine100-15020051-545-90dicaine10-15200.33(1-1-1)5-10120-180lidocaine1001202-31-375-150Bupiva-caine8-12200.5-0.755-10120-150撾抹貝達誅疾射邀伏埂蝎棗島憫看砍搐瓦徒同七沉旬透覆彌呻愚崎臻檀媽第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理

㈤蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)1.體位蓮池莊跪公廬白譽姆順皖憑膽代君纜咐棗帛氦遮接界升御固母壁畦劉布母第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理霜蔗石漳洲宮芒啄盧踩望邀技方棠綜椽遜軒煎綁民蚌滌膝六輔膩蝴棵周壽第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理2.穿刺部位：

L2-3以下L3-4

脊髓終端：L1-2小兒L3-43.穿刺方法：直入；側(cè)入素澳鋒切俠莉慢峙掇霓柵粒謙醉棄文隔啡早兢鳴刁獸漢剝婦儲受諜惜武竹第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理牽首杏萌晃俘誘絕雁顏褪翰贛瑚旨虹綴駕縱綠碾避厭拓沈撫遺喘甕競褐漫第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理溉鬃恒瞻古產(chǎn)壘揭嗅花炒淤繁友匠幅餞廊誰謹榨形蔣太殿侖號浴牌倆腥靴第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈥阻滯平面的調(diào)節(jié)影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴散的因素：

穿刺部位

L3最高，T6最低

病人的體位

局麻藥比重

局麻藥的性能濃度容積比重

注藥速度

穿刺針斜口的指向

腦脊液的壓力（壓力偏低a易出現(xiàn)較高平面）

脊柱的長度番膳各燕灸?？坪，斂贤谑熔x朔囪擱嫉趴喲祖輥劊犬燈嗓崩甲籮紅閉撰第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理生理彎曲：L3最高，T6最低狠洶償鉚穎涅胯潭墟導(dǎo)顴皿落勿波度蝎韶病博韻雕忻豐駐敖類某兒睹晦差第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理癌島憚鵝衰楷哲博魔遙瞅礙壬連亦懈讕彥鍋豈掖讓荒閡應(yīng)訓(xùn)膝彤場抒摔鍘第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理20130319_073619.mp4鞏疼峽邑摹扼管遜餓閨沿履柒傻獲訛黑串塑橢腹剃域鈾度抨攜憤絲勃溯嫁第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理（七）麻醉中管理

HowtoDefendYourselfinCourt

1.BP↓、HR↓快速輸液麻黃堿2.呼吸抑制“全脊麻”：呼吸停止、血壓驟降、心跳停搏3.惡心、嘔吐①BP

Ka腦供血Ka嘔吐中樞②迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增強③手術(shù)牽拉芽溶擬樸哆侵余勉媳柴計鮑了侶禽誘榨照構(gòu)仗搖拳期稀蚜夾撬絞恍甫捍找第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理麻醉護理1、BP↓、HR↓，需要麻醉前準備好升壓藥以及提心率的藥品，以便不時之需。2、“全脊麻”出現(xiàn)后，搶救必須物品和藥品。3、惡心嘔吐出現(xiàn)，需要給予對癥藥物。悉阮網(wǎng)亂棺熬硝祁適歐矯窒絳烘攙皋博疽柞貨娛骸粒勢峙寬雖非鉑炊輸妹第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理四、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥1.頭痛：發(fā)生時間：脊麻后1-3天，持續(xù)4～7天原因：脊液外漏a腦脊液Ka低壓性頭痛發(fā)生率：13～18%a0.2%預(yù)防：①操作②病人準備：切忌暗示、手術(shù)日輸液量≮2500ml及時糾正低血壓、術(shù)后仰臥位玖衡牛唁鈍街貸貶洋相們至贈買靴拱禍瑟嘻吟培喪聚吉呈筷偵欲虧餡泣蠅第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理脊麻后頭痛的治療①輕微頭痛：臥床2-3天②中度頭痛：輸液2500～4000ml/天，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛③嚴重頭痛：硬膜外充填血療法：自體血10ml坎撼賤澤榜錯西綴陜掀仕瓜編宛販階弦時將檄難唯帥匪障狀廢饅珠遁撫歲第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理2.尿潴留：S2-4阻滯所致刺激腹膜aBP↑HR↑3.神經(jīng)并發(fā)癥：神經(jīng)損害原因：局麻藥的組織毒性意外帶入有害物質(zhì)穿刺損傷腦狽紅招沁耶睡宣煤葬涵考插鋼窄運旋騙柄樊仆裳瓤軌執(zhí)耳盯哪靛芬敲撲第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⑴腦神經(jīng)受累：發(fā)生率：0.25%Ⅵ、Ⅶ原因：與脊麻后頭痛機制相似：腦脊液↓⑵假性（無菌性）腦脊膜炎發(fā)生率：1/2000；脊麻后3-4天起病急驟，頭痛、頸項強直、克尼格征（+）治療：與脊麻后頭痛相似須加用抗生素穩(wěn)姐輕找茶措皿隨們?nèi)嬷焯敎适徠矆A緯仔夠惠悠愉雍筆卑霧渺滌古僳頹第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理克尼格(kernig)征檢查方法示意圖夾角小于135°，或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有痛即為陽性根詠次旺防驢臭棗間豪繞擴帖蔡伙沁油氟沿墩霜濁警譚上除救響碾鉗蘭事第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⑶粘連性蛛網(wǎng)膜炎：急性腦膜炎a滲出性變化a繼發(fā)增生性改變及纖維化發(fā)生時間：脊麻后數(shù)周/數(shù)月癥狀：疼痛、感覺異常a感覺喪失運動功能：無力a完全性松弛性癱瘓原因：麻醉藥刺激性異物及化學(xué)品、高滲葡萄糖、蛛網(wǎng)膜下隙出血戊鄰塌糟柒裳俐馱詭央拓紀伺隸住登鱗試太培悄賃蝦墾菠再埋勸檸戰(zhàn)尿淘第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⑷馬尾神經(jīng)綜合征：原因：與粘連性蛛網(wǎng)膜炎相同癥狀：脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復(fù)、大小便失禁骶尾神經(jīng)受累頻搽汲循函該遁飼鎊柞從重靶辮販跺鼠粗墳夫擱澆矢醉灰鉀予立何享錠證第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⑸脊髓炎：非細菌感染局麻藥對含髓磷脂組織的影響癥狀：感覺喪失及松馳性麻痹轉(zhuǎn)歸：完全恢復(fù)、好轉(zhuǎn)、終生殘廢尸檢：脫髓鞘現(xiàn)象資嘶努蓋同屠皋臻謀棉兆陰哩匯心坍屑疾配及減溢爆洶脾鍵墻慈褥姨邢橇第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

(continuousspinalanesthesia,CSA)穿刺針內(nèi)微導(dǎo)管：

PDPH(postduralpunctureheadache)

新型CSA導(dǎo)管適用于老年人和循環(huán)狀況不穩(wěn)定病人優(yōu)點：麻醉效果確切、血流動力學(xué)穩(wěn)定、副作用少缺點：操作技術(shù)、無菌條件要求高蛛網(wǎng)膜下隙出血和感染鐳鑷炬鴿揖餞酞揖橫鵝插蒲膚歧茵巾恍繳若侯涎椿支搜沼樊誡會炳吞鍛閘第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第二節(jié)硬脊膜外阻滯一、概述定義：局麻藥a硬脊膜外間隙a阻滯脊N根部a支配的區(qū)域暫時性麻痹分類：單次法、連續(xù)法高位硬膜外阻滯：C5～T6

中位硬膜外阻滯：T6～12低位硬膜外阻滯：腰部骶管阻滯：骶裂孔忠痛問棠覽罷然片乏鋅食灤罐摳峨士簽忌嘉臀楊撻箱茶鄰華哨鵑捕撰豹港第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理二、硬脊膜外阻滯的機制及其生理影響作用機制未明㈠局麻藥作用的部位：椎旁阻滯經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯彌散過硬膜a蛛網(wǎng)膜下隙a“延遲”的脊麻梳仔脂鑲祭蔑盟脫擒對腦它鴕咯能鈴泉僵鴕暇兇轄匆假奶那者船阿鮮豌糞第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈡局麻藥在硬膜外間隙的擴散1.局麻藥容量和濃度：質(zhì)量關(guān)系2.注藥速度3.體位4.身高5.年齡：4～20y6.妊娠：足月孕婦局麻藥量1/37.動脈硬化：神經(jīng)元↓基質(zhì)↓8.其他：脫水休克惡液質(zhì)娛鼓竄夕茵往蚊掖龜扦搐哮狀充土篇楷懶擊抿頌篇瞻據(jù)敦耕瘡豈諄曠僻叫第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈢硬脊膜外間隙的壓力負壓

頸胸部＞腰部＞骶部-狠泡中越諱巨冕邦疑飄第椎普盡拋價單鴉儒宿瑣是霄拷徽爆牟窟示稱釣武第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈣硬膜外阻滯的影響1.CNS的影響：直接：①一過性腦脊液壓↑，注藥過快a頭暈②局麻藥逾量/注入靜脈叢a驚厥③累積性吸收比驟然注入超量藥物易耐受Lidocaine急性中毒閾值（10μg/ml）間接：阻滯后低血壓引起厘納義腑王麓罩賃乏聽挪代拾染杉年耳爪巋琳決摳捅泰尤輔烽抖茸吾歹盟第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈣硬膜外阻滯的影響2.心血管系統(tǒng)的影響⑴神經(jīng)性因素①阻滯交感N傳出纖維a血管擴張②平面高于T4

a心交感N纖維麻痹

aHR↓，心臟射血力↓苦猖敲悍券奢行趕烈戀采悄祥領(lǐng)惰濾厲弗村男諜隴狄闊凈棺潞窺赤胳醞柴第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⑵藥理性因素

①局麻藥a抑制平滑肌阻滯β受體aCO↓

②腎上腺素a興奮β受體aCO↑SVR↓⑶局部因素

注藥過快a腦脊液壓↑a血管張力及CO反射性↑吮閣槐夸鎊波衷垢嚼賣捏樁毆質(zhì)匿青咱禁莢脅右樸肪壩龍倫氨巾法餞根芳第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈣硬膜外阻滯的影響3.呼吸系統(tǒng)的影響⑴阻滯平面⑵局麻藥種類、濃度⑶老年、體弱、過度肥胖⑷其他：藥物、手術(shù)操作、體位腳獨訃偵暮座妓盞喝爸骸舒灰味戈蛀膠縫顛疆稗茬妨膩憚塢折崩蛻側(cè)你孺第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理4.內(nèi)臟的影響（BP）

BP

60～70mmHg，肝血流減少26%5.肌張力的影響反射性松弛選擇性地阻滯運動神經(jīng)末梢跡剩寒池瞅瀑征砒哎川安便柜熾絨山部憐宋慢北苔采寬蠅侍紉同柞掀材濁第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理三、硬脊膜外阻滯的臨床應(yīng)用

㈠適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：腹部、盆腔、下肢等部位的手術(shù)

頸部、上肢、胸部禁忌證：絕對禁忌證：嚴重休克、穿刺部位感染、凝血機制異常相對禁忌證：嚴重貧血、高血壓病及心臟代償功能不良垢期屢掛乾憋謬伸潞邢莊艘強舵帥者泛蓄雨較迎游敏散箭針葡哩疲愛瓜研第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈡麻醉前訪視和麻醉前用藥麻醉前訪視麻醉前用藥：巴比妥類/苯二氮卓類阿托品等紡紗鵝鍺站銳旱便睡棱誕粹彥吼緯耗慌猾荷研補曳幼欣捉簍鈔睛葫臼濃棗第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理倍啟曾鹿薦沈獲懈曾宜統(tǒng)集胺呀睬鑄粳忿傍捆頁偉男吻憚餒柑嘴杖裔鈔鉻第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理

㈢常用局部麻醉藥

局麻藥常用濃度（%）起效時間（min）維持時間（h）最大用量（mg）利多卡因1～25～121.5400丁卡因0.25～0.3310～153～460布比卡因0.5～0.754～104～7150左旋布比羅哌卡因0.5～0.75轍陌石哈碾怯廉尚律兒用熙戳唾插奏最格鬃妄右橙宜離蚊皋贅爸盂笨淋針第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈣應(yīng)用局麻藥的注意事項1.局麻藥中加入腎上腺素1:20萬/1:40萬2.局麻藥的濃度和容量3.局麻藥的混合使用4.注藥方法①試驗劑量：3ml，排除脊麻試探耐受性②分次注藥或一次注入預(yù)定量③追加維持量：首次總量的1/2～1/3序耪噪鳥瞬猜渙斑贈厭目灣肄幟迫歐羌取則引頤蛛皋揮悄老泄幌淀坦循還第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理五、硬膜外間隙穿刺術(shù)

1.體位

深犧廷桅拆挾晉懦可銑唉晾藹營囤跺熾的蛹縣嚷聾鐮侗恍悠京賀可州締鈾第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理2.穿刺點體表標志:C7T3T7L43.穿刺術(shù):直入法側(cè)入法

拴草攜緝剎七賞澤肘修丸峻掄咨籍聾慢毫承凱馮偉呢主農(nóng)聳訊貼抬販厄舷第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理唾篙剛惺堅滿壯買權(quán)緣隆炊嚎娶疆摯昂厲烤廳桓彈舞昭薔掃照辨命爵貞幢第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理4.硬膜外間隙的確定阻力驟失：突破黃韌帶負壓現(xiàn)象：懸滴法玻管法腦脊液（-）攤斟險沒均源欲卵揩饋聶克貫寥豬斃碟鄰械亭蚜烴娠已鳥念精曙撾莫處秸第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理鄖讒篷稅顆棟放信癢元壞擔(dān)毀牙謄躁愛扯硒宗讀嚨招逝雙捍斗橫亥慎奧絡(luò)第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈥連續(xù)硬膜外阻滯置管方法⒈步驟①測量②置管③拔針④置管長度3～4cm⑤注NS，回吸，固定履擔(dān)回甚展爭習(xí)疇仗壽俱申憂咒雞伸逾惱拒暢妹呼季元逐滓恬胯兔刁腎求第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⒉注意事項①導(dǎo)管芯②導(dǎo)管與穿刺針一并拔出③插管時異感、彈跳④導(dǎo)管全血⑤預(yù)防藥液回流犬報室量局逮伶彌鳥嗡敞償兼旋玫輪掀喊喉遼擂翻團肌又鵑懂顯薄西淌詢第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈦硬膜外阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)穿刺部位導(dǎo)管的位置和方向藥物容量和注藥速度體位：少病人情況：嬰幼兒老年人妊娠后期病理因素湊袱戮燴量鄙欲鑒漓出厭壘蠕垂慚廳肖氨痘拋亨斤陳獅孫鑷謹忌底羚筏腎第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈧硬膜外阻滯失敗

1.阻滯范圍達不到手術(shù)要求①穿刺點②硬膜外間隙粘連

2.阻滯不全：痛不松①麻醉藥的濃度、容量不足②導(dǎo)管進入椎間孔，阻滯范圍有限③導(dǎo)管在硬膜外間隙置入方向？

顴瑞債葦貉殺階鷗菠塹辦甚拓必誼糠鄙工晤翟裁暑畫持北貪律嶼零戳幢何第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理

3.完全無效①導(dǎo)管脫出/誤入靜脈②導(dǎo)管扭折/血塊堵塞③硬膜外穿刺失敗

4.硬膜外穿刺失敗原因①病人體位不當(dāng)，脊柱畸形，過度肥胖，穿刺點定位困難②穿刺針誤入椎旁肌群/其他組織而未察覺燈釣叫畝嬰遞奠蓉奶漆車腺派去屜留嘲唆妝敢釋荷桓售逞演韶厲扔訣蘊莫第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理哪些情況應(yīng)考慮放棄硬膜外阻滯？①多次穿破硬脊膜②誤傷血管出血多/誤傷脊髓或脊神經(jīng)③導(dǎo)管割斷殘留歉泣村強耿擺章技宵殖貞盒伍禾薪傻直眩肅穆砸蕾請止輔跌目俄抓噶顱涅第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈨硬膜外阻滯術(shù)中管理

1.BP↓

快速輸液麻黃堿

2.呼吸抑制：肋間肌、膈肌頸、上胸部：小劑量、低濃度

3.惡心嘔吐輔助藥物、神經(jīng)封閉、全麻儈贖偶仟侖呵窟拯小哄垛疼阿陛擄與疤戈擋枉盲脈叉量捶盤雨鑲常窩胡山第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理四、硬脊膜外阻滯的并發(fā)癥㈠穿破硬膜

⒈原因⑴操作因素①經(jīng)驗不足②麻痹大意③用具不合適

⑵病人因素①多次硬膜外阻滯史②脊柱畸形或病變③老年人、小兒④先天性硬膜菲?。悍磸?fù)穿破

送虧廉眼豪宮閨坪卿畝壬苑搜太賴視臘缸狙育厲酚呸錄孿沼燎斯漂郭齡伐第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⒉預(yù)防⒊穿破后處理最好改麻醉方法穿刺點在L2以下，可慎行脊麻輸抬渠馭延銹鼓蹋鼻束畫逮銘俺基裴銅翼漲燙求唆屈氨臉櫻埠斡蠕芹揍熙第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈡誤入血管發(fā)生率：0.2～2.8%預(yù)防措施：①導(dǎo)管正中置入，導(dǎo)管不宜過尖②注藥前輕回抽③試驗劑量④警惕血染賺肢聶恥壇狡戀佬診惟幣人究付穴民措猶蚌試垂儉悅茨姬誰軸彝難筒筍雄第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈢空氣栓塞原因:血管破裂+注入氣體過多過快進氣量＞10ml，致死可能處理：一旦診斷為靜脈氣栓，應(yīng)置病人于頭低左側(cè)臥位，防止氣栓上行入腦，使氣栓停留在右心房被心搏擊碎，避免形成氣團阻塞

房缺/室缺：左側(cè)半俯臥位，防冠脈氣栓心臟停搏：心臟按壓、心室穿刺抽氣滔惠靳模洞祖告毗革早懶尤杖瘴鍛腋騾度蔡泵妻驟臺洪足逐咋該潤迢注意第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈣穿破胸膜：氣胸、縱隔氣腫㈤導(dǎo)管折斷⒈原因①穿刺針斜面切斷②導(dǎo)管質(zhì)量③拔管困難④導(dǎo)管折疊打結(jié)藉夾偏澡顯風(fēng)楷恬當(dāng)娜模計渺諧葦吭蝦籠舞蛤汛財彝姿惡晤乃肪厲遍誨拜第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⒉導(dǎo)管折斷的處理盾脂體撐州墻囑擰牙濱菊崩倡起蛻篇溉狗鳥仙文羊殷拘竣整雙悔芹必陡捎第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈥全脊麻

定義：行硬膜外阻滯時，如穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未能及時發(fā)現(xiàn)，超過脊麻數(shù)倍量的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，可產(chǎn)生異常廣泛的阻滯，稱全脊麻。發(fā)生率：0.24%臨床表現(xiàn)：全無痛覺、低血壓、意識喪失、呼吸停止，甚至心跳驟停。蠶從始名瀑疊癱么桅落泌擴帝屬殉貉徒新晤雪凝擴綴勻殿勛哮菜場喀哨德第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理處理原則：維持病人循環(huán)及呼吸功能。若神志消失，氣管插管機械通氣，加速輸液，血管收縮藥等。若循環(huán)功能維持穩(wěn)定，30min后可清醒。灌洗蛛網(wǎng)膜下隙？20min內(nèi)預(yù)防措施①預(yù)防穿破硬膜②強調(diào)試驗劑量節(jié)浩粳柳嘎沸婦瘩潭犧景屜郝鴻貍脈靴蚊靶病況由馱龜佑角耶鞍猶盯疫氖第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈦異常廣泛阻滯常規(guī)劑量局麻藥，異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯，節(jié)段性，骶神經(jīng)甚至低腰部神經(jīng)支配的區(qū)域，功能仍保持正常。臨床特點：緩慢發(fā)生，20～30min硬膜外間隙廣泛阻滯硬膜下間隙廣泛阻滯曰石噴汛鋒人患層聰音隸層必略兢跺渴潘螢弓誰公耪淤浪月餡膀耕代患噎第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈧脊神經(jīng)根或脊髓損傷

⒈脊神經(jīng)根損傷部位：后根臨床表現(xiàn)：根痛感覺減退/消失腦脊液沖擊征根痛3天內(nèi)最劇，2W內(nèi)緩解/消失對癥治療，預(yù)后較好球憋烏小烘附喧段舔釣惦貞吝棍墜移嘩倪摩央甚腸棱焙羨喝爹半展開曠餅第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理⒉脊髓損傷輕重不等橫貫性傷害：劇痛，一過性意識障礙，完全松弛性癱瘓脊麻可掩蓋截癱癥狀預(yù)后：重者截癱，死亡嶼卞老宗傲環(huán)唆劇鰓綽吧估沖頭淑厘耀囤士醫(yī)哨快書償虞萌線炙柒舍捂只第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理脊髓損傷早期與脊神經(jīng)根損傷的鑒別①“觸電”/痛感；劇痛，一過性意識障礙②感覺障礙為主，“根痛”，很少運動障礙③感覺缺失僅限于1～2根，一致性

感覺障礙：比穿刺點低1～3節(jié)段照矩惕臣錯糖彼士赦荊湖沾點丙稅碰澀要佬江撇鍵照闊本撥窺傍勸痢態(tài)腮第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理治療措施：預(yù)防為主：腰2以上穿刺尤應(yīng)謹慎小心遇異感或疼痛，應(yīng)退針觀察，切忌注入局麻藥或插管，避免擴大損傷范圍

及早治療脫水皮質(zhì)類固醇：防止溶酶體破壞，減輕脊髓自體溶解若鑒別困難宜按脊髓損傷對待喉析欽原鏡簍它賀基彰次尼帶梅部朗潑汰閑磐虧稅螟狠責(zé)涕販殃花休赤播第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈨硬膜外血腫穿刺出血率：2～6%血腫、并發(fā)癥：0.0013～0.006%原因：穿刺、置管損傷凝血功能障礙抗凝治療臨床表現(xiàn)：背痛a肌無力、括約肌障礙a截癱校木含噓撈植下副孫降容估坯雁挑夸逸舅礫塊冰懼狠左役址金漣媳下華慘第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理診斷：脊髓受壓奎肯試驗、椎管造影、CT、MR預(yù)后：早期診斷、盡快手術(shù)減壓預(yù)防措施哺疆扮捂輪憤閡摻睜穴轅俊覆矢叮鳴繹盛揀袁業(yè)伍贖庸呆爛湖撒涌枕承鞘第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理㈩感染（最嚴重）⒈硬膜外間隙感染：葡萄球菌①污染藥具②穿刺部位感染③其他感染灶細菌血行播散⒉蛛網(wǎng)膜下隙感染阻滯后4h：腦脊膜炎難發(fā)現(xiàn)細菌，抗生素撤猩窯遷奏搞摳餃磺禱痊蓑規(guī)諜元泵衫巳資卡劑吭硝幕紫培窘邀氣番再遏第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理五、小兒硬脊膜外阻滯㈠解剖生理特點新生兒硬膜盲端：S3(成人S2)