無創(chuàng)運動心排在心內(nèi)科及心臟康復(fù)的臨床應(yīng)用

無創(chuàng)運動心排在心內(nèi)科及心臟康復(fù)的臨床應(yīng)用CONTENTS目錄血流動力學(xué)概念及相關(guān)生理機制1無創(chuàng)動態(tài)心排的五大功能2臨床治療應(yīng)用3總結(jié)41血流動力學(xué)概念及相關(guān)生理機制

血流動力學(xué)（hemodynamic）概念

血流動力學(xué)定義：血流動力學(xué)是指人體血液在心血管循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學(xué)。

即容量、阻力、壓力三者之間的關(guān)系血流動力檢測技術(shù)的演變技術(shù)原理：新一代心室血流阻抗波形描記法定義：經(jīng)胸腔過一個固定高頻低幅電流后形成電阻，血液是最導(dǎo)電的物質(zhì)，經(jīng)過專利高頻濾波技術(shù)HD-Z，得到心室在收縮舒張時血液變化的心室血流阻抗波形，通過計算實時波形圖，得到每搏量sv等多項血流動力學(xué)參數(shù)?；驹恚簹W姆定律（電阻=電壓/電流）

12個主要觀察指標(biāo)包括：外周血管阻力(SVR)外周血管阻力指數(shù)（SVRi）每搏輸出量(SV)每搏指數(shù)（SVI）心輸出量（CO）心指數(shù)（CI)心率HR左室排血功能后負荷前負荷前負荷率（EDFR）=CVP

左室舒張末期容積（EDV）心肌收縮功能心收縮力指數(shù)（CTI）左心做功指數(shù)(LCWi)左心收縮時間（LVET）射血分數(shù)(EF)CO心輸出量=SV*HRSV每搏輸出量HR心率血流動力學(xué)指標(biāo)臨床意義

CI心指數(shù)SVR外周血管阻力后負荷CTI心收縮力指數(shù)心肌收縮力EF射血分數(shù)LWCI左心做功指數(shù)LVET左心射血時間EDFR舒張早期充盈率前負荷

心室舒張期與收縮期振幅之比，反映前負荷血流動力學(xué)體現(xiàn)多器官系統(tǒng)的整合心臟肺臟血管肌肉相互協(xié)調(diào)相互依賴互為因果心輸出量CO每搏輸出量SV心率HR舒張末期容積EDV收縮末期容積ESV充盈壓EDFR順應(yīng)性心肌收縮力CTI后負荷SVRSVRI心指數(shù)CI每搏指數(shù)SVI血壓SABPDABPMABP左心做功指數(shù)Lcwi血流動力學(xué)指標(biāo)相互聯(lián)系每分輸出量CO

單位時間內(nèi)的射血量是反映心泵功能的基本指標(biāo)，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)、心肌收縮力、舒末容積、Frank-starling機制都是影響因素。血流動力學(xué)分布的生理調(diào)節(jié)基礎(chǔ)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)兒茶酚按交感神經(jīng)系統(tǒng)局部調(diào)節(jié)腺苷前列腺素一氧化氮NO動態(tài)反射交感介導(dǎo)的收縮和體液介導(dǎo)的舒張之間的平衡影響局部血流變化運動時循環(huán)的變化

呼吸加深加快運動時外周組織氧的利用變化攝氧能力取決于：肌肉血流毛細血管分布線粒體數(shù)量酶活性靜息攝取25%峰值運動下75-80%增加的a-v氧壓差占約50%的最大攝氧量的增加量運動時各器官血液分布心輸出量CO前負荷后負荷攝氧量VO2VEVCO2RERSV*HR=COP波--心房收縮

QRS--心室收縮T波后--心室舒張心率HR每搏量SVP波T波QRS波心電圖VO2=CO*d(a-v)心排、心肺、心電的生理偶聯(lián)機制ECG機械能代謝能心電圖動態(tài)心排運動心肺美國AACVPR心臟康復(fù)指南心血管運動生理學(xué)章節(jié)P65對運動中血流動力學(xué)做了右圖說明：VO2=COx(CaO2-CvO2)(d(A-V)=CaO2-CvO2)CO=SV*HR動靜脈氧壓差HR攝氧量每搏量血壓心輸出量外周循環(huán)阻力通氣量橫坐標(biāo)：功率縱坐標(biāo)各大參數(shù)運動時血流動力學(xué)生理表現(xiàn)2016年指南更新：在特定人群中心肺運動試驗的臨床指南運動血流動力學(xué)部分建議：1.無創(chuàng)CO更加直觀準(zhǔn)確的反映心功能2.大量實驗研究證實無創(chuàng)CO具有臨床預(yù)后價值強調(diào)：1.VO2=COx(CaO2-CvO2)(d(A-V)=CaO2-CvO2)2、以及與之相關(guān)的臨床研究3、直接用CO反映心功能等同或優(yōu)于VO22無創(chuàng)動態(tài)心排的五大功能

功能一：心阻抗圖提示室壁運動狀況

波形解析雙峰S波：左右心室收縮不同步高A波：即房縮波高，提示心室壁室壁僵硬、順應(yīng)性差、舒張功能不良高O波：提示前負荷增高、液體超載臨床價值：用于收縮及舒張性心衰的鑒別起搏器安裝評價收縮同步性評估液體負荷超載鑒別高血壓前兆評估心血流阻抗信號圖生理信號基線快速射血期減慢射血期最后的射血期（肺動脈射血）二尖瓣開啟主動脈瓣關(guān)閉等容舒張期舒張早期充盈率基線正常P波功能二：快速靜息血流動力學(xué)評定用于評估心功能:心排血量、心輸出量、心肌收縮力、負后荷高低適用于所有疑似心功能異常者，如：心衰、高血壓、心功能不全、冠心病等功能三：連續(xù)實時血流動力學(xué)動態(tài)趨勢圖分析床旁靜態(tài)連續(xù)：1、床旁康復(fù)心功能監(jiān)護指導(dǎo)2、血流動力學(xué)穩(wěn)定性監(jiān)測3、抬腿負荷試驗評估心功能儲備4、心律失常血流波動分析5、體液管理6、容量負荷試驗二：運動負荷下的連續(xù)監(jiān)測：1、血流動力學(xué)每搏閾2、最大心排血量3、心肌缺血血流動力學(xué)表現(xiàn)4、與CPX聯(lián)合應(yīng)用功能四：血流動力學(xué)平衡圖Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.鑒別休克、高血壓類型評估血流循環(huán)狀態(tài)功能五：運動排血灌注功能評估評估運動儲備及灌注功能3心內(nèi)科及心臟康復(fù)的

臨床治療應(yīng)用

通過實時、連續(xù)監(jiān)測靜息時每搏輸出量SV、心輸出量CO、心肌收縮力CTI以及前后負荷等多項靜態(tài)血流動力學(xué)指標(biāo)來評估心功能的檢查，是心臟康復(fù)I

期運動治療前的重要評估。臨床價值（適應(yīng)癥）1）單純靜息評估評定心功能高低（心排血量、心肌收縮力、前、后負荷等）低心排綜合征評估分型高血壓血流動力學(xué)機制：CO型或外周阻力增高型明確心衰類型：a收縮性b舒張性PCI術(shù)前、術(shù)后心功能評價

2）連續(xù)靜息監(jiān)測抬腿負荷試驗：評估靜息心臟儲備功能無創(chuàng)靜態(tài)心輸出量監(jiān)測

指導(dǎo)用藥和體液管理適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：心臟康復(fù)I期基礎(chǔ)評估。心臟康復(fù)運動儲備功能評定對已知有病患者或懷疑有心血管疾病的病人進行無創(chuàng)診斷和血流動力學(xué)監(jiān)測。急性呼吸困難心臟和肺的原因的區(qū)別。優(yōu)化有心房和心室起搏器患者的房室間期?；颊咝枰獙κ湛s性藥物治療時的監(jiān)測和指示。需要的血量控制、補液治療、藥物指導(dǎo)的患者。低心排綜合征適應(yīng)癥廣泛，無特殊環(huán)境要求。禁忌癥：重度二尖瓣/主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的病人患者已安裝外部/內(nèi)置的除顫器外用除顫儀一、基礎(chǔ)心功能評定在動態(tài)心排的監(jiān)護下進行康復(fù)中宜控制在較靜息心率增加20次左右，每搏量呈上升趨勢，同時患者感覺不大費力（Borg評分＜12）如果康復(fù)中心率增加大于20次，每搏量呈下降趨勢，患者感覺費力，宜減少強度二、更加精準(zhǔn)判定：收縮性與舒張性心衰用高O波提示液體負荷超載，結(jié)合每搏量、心輸出量等偏低判定收縮性心衰等同于心臟超聲EF減低舒張性心衰判定1.病史：84歲女心衰癥狀血壓：148/77mmHg2.用高A波提示心房排血速率增強，心室壁舒張功能不良，結(jié)合每搏量、心輸出量等正常判定舒張性心衰3.等同于心臟超聲EF正常卻有心衰癥狀A(yù)波增高與心室壁順應(yīng)性呈反比關(guān)系體液調(diào)節(jié)（RAAS）心臟每搏射血量（SV）外周血管阻力（SVR）神經(jīng)調(diào)節(jié)（交感神經(jīng)）遺傳因素環(huán)境因素心率(HR)心輸出量（CO）高血壓三、高血壓主要發(fā)病機制及血流動力學(xué)特點心肌收縮力血管收縮血容量左室前負荷根據(jù)血流動力學(xué)平衡圖分析高血壓類型并指導(dǎo)用藥綠色框內(nèi)：正常黃色框內(nèi)：稍異常紅色框內(nèi)：重度異常輔助診斷高血壓的病因，是LCWI（心源性）?或SVRi（外周血管性）?以便根據(jù)病因指導(dǎo)用藥鈣離子拮抗劑臨床案例分享（一）男性，56歲，“頭暈伴發(fā)現(xiàn)血壓增高2周”，既往體??；檢查除外了繼發(fā)性因素。測試結(jié)果：HR、CO、LCWi增高，SVR正常，血流動力學(xué)平衡圖提示LCWi明顯增高

提示：心源性因素引起血壓增高為主優(yōu)選的藥物為：β阻滯劑或CCB或利尿劑為了避免CCB對于外周血管阻力的影響并控制心率，故考慮使用β阻滯劑處理：給予富馬酸比索洛爾，2周后血壓較平穩(wěn)復(fù)測結(jié)果：HR、CO、LCWi較前下降至正常水平，血流動力學(xué)平衡圖提示在正常范圍第一次第二次四、指導(dǎo)藥物使用五、抬腿負荷試驗評估心臟儲備功能評估六、輸液管理重癥病人監(jiān)護輸液情況，進行體液管理輸液速度過快，心輸出量下降，減慢輸液速度，心輸出量增加報告詳解結(jié)論：無創(chuàng)心輸出量靜息監(jiān)測示：1.血流動力學(xué)心阻抗圖示：A波增高提示心室壁僵硬、雙峰S波時間差28MS，提示左右心室收縮不同步，O波增高提示液體負荷超載2.血流動力學(xué)靜息監(jiān)測示：每搏輸出量（SV）每搏指數(shù)（SVI）心輸出量（CO）心指數(shù)（CI）偏低，提示心排血量、心輸出量減低，心率偏快，心肌收縮力（CTI）偏低，提示心肌收縮力減低，外周血管阻力（SVRI）偏高，提示外周血管阻力偏高，血壓偏高。3.血流動學(xué)平衡圖示：LCWI偏低、SVRI偏高，提示低排高阻血流循環(huán)狀態(tài)。以上結(jié)果請結(jié)合臨床醫(yī)師簽名：

在遞增踏車負荷試驗下，通過同步運動心電圖及實時、連續(xù)檢測血流阻抗圖變化、每搏輸出量SV、心輸出量CO、心肌收縮力CTI以及前后負荷等多項動、靜態(tài)血流動力學(xué)參數(shù)，來評估心泵血功能的檢查。臨床意義：靜息心功能評定評估運動中每搏輸出量SV的閾值，制定運動處方通過檢測血流動力學(xué)心肌缺血與運動心電圖聯(lián)合，提高冠心病診斷率，把控運動處方安全性評估運動中心排血量灌注及儲備情況監(jiān)測運動中心律失常引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定前兆，提高運動處方的安全性無創(chuàng)心輸出量運動監(jiān)測Evaluationofexercisecardiacoutput運動試驗禁忌證絕對禁忌證（Absolutecontraindications）:①

急性心肌梗死（2天內(nèi)）；② 未控制的不穩(wěn)定性心絞痛；③ 未控制的心律失常，引發(fā)血液動力學(xué)不穩(wěn)定；④ 急性心內(nèi)膜炎；⑤ 有癥狀的嚴重主動脈縮窄；⑥ 失代償?shù)男牧λソ?；?急性肺栓塞、肺梗死或深靜脈血栓形成；⑧ 急性心肌炎或心包炎；⑨ 急性主動脈夾層；⑩ 殘疾人有安全隱患或不能全力完成運動試驗。運動試驗禁忌證相對禁忌證（Relativecontraindications）：①

已知左冠狀動脈主干狹窄；② 中到重度主動脈狹窄，與癥狀有不確定關(guān)系；③ 心室率未控制的心動過速；④ 獲得性高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯；⑤ 嚴重的肥厚型梗阻性心肌?。o息流出道壓差高）；⑥ 近期腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作；⑦ 腦殘難以合作者；⑧ 靜息血壓>200/110mmHg；⑨ 尚未糾正的臨床問題，如嚴重貧血、電解質(zhì)紊亂和甲狀腺功能亢進。動態(tài)心排制定運動處方01020506運動中心排血量充足CO是運動代償能力的重要反映，是氧氣輸送的關(guān)鍵是否存在血流動力學(xué)心肌缺血心肌缺血時心排血量趨勢的下降要早于運動心電圖ST段的改變結(jié)合運動心電圖與心肺無氧閾給出個性化運動處方同步監(jiān)測6分鐘步行試驗看心排量變化03評估每搏量SV平臺期無氧閾血乳酸4.0時，與每搏量SV的平臺期拐點高度相關(guān)04運動中心律失常血流動力學(xué)波動前兆運動負荷下動態(tài)心排指導(dǎo)運動處方制定關(guān)鍵點

運動方案運動方式：有氧、阻抗、柔韌性鍛煉運動強度：無氧閾法：心肺運動試驗找到無氧閾或最大攝氧量的40%-60%最大METs的40—85%心率計算：（最大心率-靜息心率）*0.5-0.7+靜息心率靶心率法：靜息心率+20-30次/分BORG指數(shù)：11-13級輕松---稍有疲勞感、6分鐘步行試驗每搏閾拐點運動時間：60-90min(熱身：10—15min；鍛煉：20-30min；整理：5-10min)頻率：3—5天/周阻抗訓(xùn)練：用力時呼氣，避免憋氣阻抗運動的時期選擇：PCI術(shù)后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有監(jiān)護的有氧訓(xùn)練之后進行心肌梗死或CABG術(shù)后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有監(jiān)護的有氧訓(xùn)練之后進行每次8-10個肌群，每周2次方法：啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶柔韌性訓(xùn)練：每一個部位拉伸時間6-15秒，有牽拉感覺同時不感覺疼痛，總時間10分鐘左右，每周2-3次平衡訓(xùn)練運動心肺運動心排量運動心電心臟康復(fù)全面評估體系評估心肺代謝能力無氧閾VO2評估心臟機械能、血供每搏閾和血流動力學(xué)心肌缺血評估運動中心電圖ST段改變心律失常運動處方制定關(guān)鍵點無創(chuàng)血流動力學(xué)評定無氧閾心搏出量的變動受到自律神經(jīng)的調(diào)節(jié)，低負荷運動時副交感神經(jīng)被阻滯，而高負荷運動時，當(dāng)運動強度超過無氧代謝閾值時（Anaerobicthreshold，AT）轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)功能亢進運動過程中自律神經(jīng)的調(diào)節(jié)每搏閾SV與乳酸閾的臨床研究正常情況下，人體在一定負荷下運動，每搏輸出量SV隨運動增加而增加，運動達一定程度后到達平臺期評估每搏量平臺期SVth和運動耐力閾ETth方案:踏車運動負荷下測試熱身0w,60rpm,3mins女增加15w/min，男20w/minETth是出現(xiàn)運動不耐受（呼吸困難）的心率。它有時與SV的下降相關(guān)SVth是在SV處的快速上升變?yōu)榫徛黾踊蛏踔疗脚_的心率水平。心肌缺血時的血流動力學(xué)變化處方制定動態(tài)心排趨勢圖見：心率74次/分時出現(xiàn)每搏輸出量SV心輸出量CO的嚴重大幅度波動持續(xù)1min,因患者評估中有早搏心率變動大，有時增加到110次/分。運動心電圖未見明顯改變至恢復(fù)期時出現(xiàn)多個連續(xù)二聯(lián)律。運動心肺無出現(xiàn)無氧閾運動處方心率范圍：70-80次/分最佳康復(fù)效果的生理解析:心排與心肺的結(jié)合

評價心臟康復(fù)效果不僅要注重最大攝氧量VO2和心肌收縮力的提高，也要關(guān)注外周氧的攝取如下案例，VO2增加僅9%，但