消化道出血的護理8

上消化道出血的護理

消化一科張悅2019年5月概念消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃及十二指腸和胰、膽道等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結腸和直腸。病因上消化道疾病門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂上消化道臨近器官或組織的疾病全身性疾病病因上消化道疾病胃十二指腸疾?。鹤畛Ｒ姷挠邢詽?、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌食管、空腸疾病：食管炎、食管癌、食管損傷、胃腸吻合術后的空腸潰瘍食管癌食管潰瘍急性糜爛性胃炎胃潰瘍并出血十二指腸潰瘍并出血病因門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂食管靜脈曲張破裂出血病因上消化道臨近器官或組織的疾病膽道出血：膽囊或膽管結石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血，由膽道流入十二指腸胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破入十二指腸其他：胸或腹主動脈瘤、肝或脾動脈破裂入食管胃或十二指腸，縱膈腫瘤或膿腫破入食管膽道出血病因全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒癥風濕性疾?。航Y節(jié)性多動脈炎、SLE急性感染性疾?。耗I綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、爆發(fā)性肝炎應激相關胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、創(chuàng)傷、手術、精神刺激、腦血管意外或其他顱內病變等臨床表現

取決于出血量及出血速度嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血及血象變化氮質血癥發(fā)熱臨床表現嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現2、均有黑便，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現失血性周圍循環(huán)衰竭1、是上消化道大出血最重要的臨床表現2、程度隨出血量多少而異3、表現：面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷，體表靜脈塌陷；精神萎靡、煩操不安，重者反應遲鈍、意識模糊，收縮壓<80mmHg、心率>120次/分4、老年人死亡率高臨床表現上消化道出血出血量評估：糞便隱血試驗陽性—出血量>5-10ml；黑便—出血量>50-100ml；嘔血—胃內血量>250-300ml；出現全身癥狀—出血量>400-500ml；出現周圍循環(huán)衰竭癥狀—出血量>1000ml。臨床表現貧血及血象變化1、血紅蛋白3-4h開始下降2、網織紅細胞：24小時內升高，4-7天達到高峰。如果出血未停止，網織紅可持續(xù)升高。3、出血2-5小時，也伴有白細胞的升高，血止后兩到三天恢復正常。

臨床表現氮質血癥：可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥1、上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質消化產物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質血癥。2、出血后數小時血尿素氮開始上升，24-48小時達高峰，3-4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現發(fā)熱1、大量出血后，24小時內常出現低熱，一般不超過38. 5℃，可持續(xù)3-5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。護理診斷1、潛在并發(fā)癥：血容量不足2、活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關3、有窒息的危險4、恐懼與生命或健康受到威脅有關5、知識缺乏：缺乏有關引起上消化道出血的疾病及其防治的知識護理措施1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側，防止窒息或誤吸；必要時用負壓吸引器清除氣道內的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧2.治療護理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據生命體征適當加快補液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補液量大引起肺水腫或再次出血。護理措施3.飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。4.心理護理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應，特別是慢性病或全身性疾病致反復出血者，有地對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關心、安慰病人。搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。護理措施5.病情監(jiān)測：⑴生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時進行心電監(jiān)護。⑵精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準確記錄出入量，疑有休克時留置導尿管，測每小時尿量，應保持尿量>30毫升每小時。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量。⑹定期復查紅細胞計數、、血紅蛋白、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監(jiān)測血清電解質和血氣分析的變化：急性大出血時，嘔吐或鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質，應注意維持水電解質、酸堿平衡。護理措施6.休息與活動：精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護理工作應有計劃集中進行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。7.安全的護理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小便。但應注意有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥。指導病人坐起、站起進動作緩慢；出現頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時由護士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應多巡視，用床欄加以保護。護理措施8.生活護理：限制活動期間，協助病人完成個人日常生活活動，例如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次數多者注意肛周皮膚清潔和保護保健指導應幫助病人和家屬掌握有關疾病