學(xué)生住院醫(yī)療補助保險

1天安保險股份有限公司學(xué)生住院醫(yī)療補助保險條款第一條合同構(gòu)成本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。第2條被保險人凡身體健康、能正常參加學(xué)習(xí)的各大專院校、中小學(xué)校、幼兒園及托兒所的全日制在校學(xué)生及幼兒，均可成為本保險合同的被保險人。第三條投保人具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他人可作為投保人。被保險人為限制民事行為能力人的，應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人作為投保人。被保險人不滿10周歲的，應(yīng)由其父母作為投保人。第4條受益人本保險合同保險金的受益人為被保險人本人。保險責(zé)任第五條保險責(zé)任在本保險合同保險責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險人因意外傷害、或者自保險合同生效45日后（不含第45天）因初次罹患疾病（續(xù)保免除45日觀察期），在二級或二級以上醫(yī)院住院診療的，或因生命垂危須住院搶救的可實行就近住院急救原則，待生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入二級或二級以上醫(yī)院住院診療，保險人依據(jù)醫(yī)療費用保險補償原則對被保險人住院所支出的、符合保單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險或少兒住院互助基金管理部門規(guī)定可報銷的住院醫(yī)療費用，按如下規(guī)定給付醫(yī)療保險金：1、對未參加社會社會醫(yī)療保險的中學(xué)、小學(xué)、幼兒園學(xué)生，以及不享受公費醫(yī)療待遇的大專院校學(xué)生按下表分級累進(jìn)給付比例給付保險金。級數(shù)醫(yī)療費用分段（人民幣）給付比例1100元以上至1000元部分50%21000元以上至5000元部分60%35000元以上至10000元部分70%410000元以上至30000元部分80%530000元以上部分90%22、對已參加社會醫(yī)療保險的被保險人，按照當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險的規(guī)定按比例給付醫(yī)療費用后，對被保險人剩余的且符合社會醫(yī)療保險管理規(guī)定可報銷范圍的住院醫(yī)療費用，保險人給付剩余醫(yī)療費用的80%。3、對擁有公費醫(yī)療的大專院校學(xué)生，按照其大專院校公費醫(yī)療管理規(guī)定，按比例報銷醫(yī)療費用后，對被保險人剩余的且符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險可報銷范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，保險人給付剩余醫(yī)療費用的90%。二、保險期間屆滿被保險人住院治療仍未結(jié)束的，保險人所承擔(dān)給付保險金的期限，自保險期滿次日起計算，至該次住院出院止，最長以60日為限。三、被保險人不論一次或多次住院治療，保險人累計給付“住院醫(yī)療補助保險金”金額達(dá)到保險金額后，對該被保險人的保險責(zé)任終止。四、醫(yī)療費用保險補償原則1、本保險合同中的意外傷害醫(yī)療保險為醫(yī)療費用保險，適用補償原則，即被保險人通過任何途徑（包括本保險）所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和不得超過被保險人實際支出的符合本保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用金額。2、保險人在扣除被保險人通過其他途徑獲得的醫(yī)療費用補償之后，剩余的醫(yī)療費用按本保險合同第五條規(guī)定給付醫(yī)療費用。責(zé)任免除第六條原因除外因下列原因造成被保險人醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：一、投保人的故意行為；二、被保險人自致傷害或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；三、因被保險人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；四、被保險人以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為；五、被保險人患先天性疾病、遺傳性疾病、地方病、性病、精神疾病，以及投保本保險之前或在投保后45天觀察期內(nèi)罹患的疾病及其并發(fā)癥或后遺癥、生理缺陷或殘疾的治療及康復(fù)；六、被保險人投保本保險之前或在保險觀察期內(nèi)已出現(xiàn)臨床癥狀，并已針對臨床癥狀進(jìn)行相應(yīng)的診療，在保險觀察期后首次確診的；七、任何生物、化學(xué)、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射；八、恐怖襲擊；九、被保險人猝死；十、被保險人非疾病或非意外傷害原因發(fā)生的醫(yī)療費用；十一、被保險人用于購買殘疾用具(如輪椅、假肢、假牙、助聽器、假眼、配鏡等)的十二、被保險人的就醫(yī)支付的交通費（含救護(hù)車費及轉(zhuǎn)院費）、食宿費、伙食費等費3十三、保險人投保前已有殘疾的治療和康復(fù)；十四、被保險人在境外醫(yī)院、中外合資醫(yī)院、康復(fù)中心、聯(lián)合診所、營利性醫(yī)院、家庭病床等醫(yī)療機構(gòu)的診療費用；十五、被保險人接受變性手術(shù)、預(yù)防性手術(shù)，如預(yù)防性闌尾切除、預(yù)防性扁桃體切除等；進(jìn)行藥物或疫苗試驗。第七條期間除外被保險人在下列期間遭受傷害造成被保險人醫(yī)療費用支出的，保險人也不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：一、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間；二、被保險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間；三、被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間；四、被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施的行為；五、被保險人在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)期間。保險金額和保險費第八條保險金額一、保險金額是保險人承擔(dān)給付保險金責(zé)任的最高限額，保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。第九條保險費一、投保人可根據(jù)被保險人已享有的醫(yī)療保險種類選擇投保費率，保險費根據(jù)保險金額及保險費率（附表1）計算，保險費計算公式：保險費=（固定保費+保險金額×保險費率）×投保天數(shù)/365二、被保險人選擇“享有商業(yè)醫(yī)療保險費率”投保的，其商業(yè)醫(yī)療保險金額須大或等于本保險合同約定的保險金額的80%，方可使用享有商業(yè)醫(yī)療保險費率。三、投保人應(yīng)在投保時一次性繳清保險費，若投保人未在合同規(guī)定時間內(nèi)交納保險費的，保險人有權(quán)解除保險合同（合同另有約定從約定）。保險期間第十條保險期間保險期間由保險人和投保人協(xié)商確定，以保險單載明的起訖時間為準(zhǔn)。第十一條保險責(zé)任起訖1、本保險合同意外身故、殘疾保險責(zé)任起訖從投保人繳清保險費時開始，合同另有約定的從約定。2、本保險合同疾病住院保險責(zé)任起訖自本保險合同生效之日起第四十五日以后，且投保人繳繳清保險費開始。續(xù)保者無四十五日疾病觀察期的限制。保險人義務(wù)第十二條明確說明義務(wù)4訂立保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十三條簽發(fā)保單義務(wù)本保險合同成立后，保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第十四條保險合同解除權(quán)行使期限保險人依據(jù)第十九條所取得的保險合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自保險合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人承擔(dān)給付保險金責(zé)任。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金責(zé)任。第十五條補充索賠證明和資料的通知保險人認(rèn)為保險金申請人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。第十六條及時核定、賠付義務(wù)保險人收到保險金申請人的給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出是否屬于保險責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但保險合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知保險金申請人。對屬于保險責(zé)任的，在與保險金申請人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險金義務(wù)。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險金的義務(wù)。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向保險金申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。第十七條先行賠付義務(wù)保險人自收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。投保人、被保險人義務(wù)第十八條交納保險費義務(wù)投保人應(yīng)當(dāng)在保險合同成立時交清保險費（合同另有約定從約定）。第十九條如實告知義務(wù)1、訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。2、投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務(wù)的，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除本保險合同。3、投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，并不退還保險費。4、投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。第二十條住所或通訊地址變更通知義務(wù)投保人住所或通訊地址變更時，應(yīng)及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。5第二十一條保險事故通知義務(wù)投保人、被保險人或者保險金受益人應(yīng)于知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起10日內(nèi)通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力而導(dǎo)致的遲延。保險金申請與給付第二十二條保險金申請保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。1、保險金給付申請書；2、保險單；3、保險申請人戶籍證明或者身份證明；4、二級或二級以上醫(yī)院、或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗檢查及其他醫(yī)療儀器檢查報告的醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費用原始單據(jù)、結(jié)算明細(xì)表和處方；5、保險金申請人所能提供的其他與本項申請相關(guān)的材料；6、若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。第二十三條保險金給付一、投保人選擇無其他醫(yī)療保險費率投保的，保險人根據(jù)補償原則，按保險合同約定金額給付保險金。給付保險金計算公式：給付保險金=【（可理算醫(yī)療費用—免賠額）×給付比例】二、投保人選擇享有“商業(yè)醫(yī)療保險費率或社會醫(yī)療保險費率或公費醫(yī)療費率（以下簡稱“其它醫(yī)療保險費率”）”投保的，被保險人理賠時應(yīng)先向商業(yè)保險或社會醫(yī)療保險或公費醫(yī)療（以下簡稱“其他醫(yī)療保險”）申請理賠并獲得賠償?shù)?，保險人根據(jù)補償原則，對剩余的醫(yī)療費用，按保險合同約定的保險金額給付保險金。若被保險人未先向其他醫(yī)療保險申請理賠并獲得賠償?shù)?，保險人按“無其它醫(yī)療保險費率”與“其它醫(yī)療保險費率”比例給付保險金。給付保險金計算公式：給付保險金=【（可理算醫(yī)療費用—免賠額）×給付比例】×（其它醫(yī)療保險費率/無其它醫(yī)療保險費率）第二十四條訴訟時效期間保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。爭議處理和法律適用6第二十五條爭議處理因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機構(gòu)仲裁；保險單未載明仲裁機構(gòu)或者爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。第二十六條法律適用與本保險合同有關(guān)的以及履行本保險合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。其他事項第二十七條合同解除在本保險合同成立后，投保人可以書面形式通知保險人解除合同。投保人解除本保險合同時，應(yīng)提供下列證明文件和資料：1、保險合同解除申請書；2、保險單原件；3、保險費交付憑證；4、投保人身份證明。投保人要求解除本保險合同，自保險人接到保險合同解除申請書之時起，本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還保險單的未滿期凈保費。若被保險人已領(lǐng)取過保險金的，保險人退還本保險合同有效保險金額的未滿期凈保費。第二十八條合同的終止1、保險人自接到投保人解除本保險合同申請之日起，本保險合同的保險責(zé)任即終止。2、被保險人在保險期限內(nèi)因非保險事故而身故的，本保險合同對該保險人的保險責(zé)任即行終止，保險人可退還未滿期凈保費。1、初次罹患疾病：指被保險人自保險合同生效之日起45日之后，經(jīng)二級或二級以上醫(yī)院首次發(fā)現(xiàn)并診斷的疾病，并且是被保險人住院治療直接、唯一的原因。2、醫(yī)院：指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的、有合法經(jīng)營執(zhí)照的二級或二級以上的醫(yī)院（急救住院不受此限制），具有符合醫(yī)院管理規(guī)定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，擁有合法職稱的專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士，并提供二十四小時的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。不包括二級以下醫(yī)院、營利性醫(yī)院、門診部（室）及私人診所、家庭病床、康復(fù)護(hù)理療養(yǎng)院、戒酒、戒毒或相類似的醫(yī)療機構(gòu)等。3、住院：指被保險人因疾病或遭受意外傷害事故，經(jīng)醫(yī)師診斷認(rèn)為須住院治療，并且辦理住院手續(xù)，入住二級或二級以上醫(yī)院正式病房住院滿36小時以上的（被保險人因意外傷害、或急性病入院不滿36小時身故的除外）。不包括入住二級或二級以上醫(yī)院的急診觀察室、入住醫(yī)院病房不滿36小時的。4、生命體癥：指血壓、呼吸、脈搏、心率、體溫。5、保險人：指天安保險股份有限公司。76、刑事強制措施：指公安機關(guān)、人民檢察院和人民法院為了保證刑事訴訟的順利進(jìn)行，依法對刑事案件的犯罪嫌疑人、被告人的人身自由進(jìn)行限制或者剝奪的各種強制性方法。強制措施的種類包括拘傳、取保候?qū)彙⒈O(jiān)視居住、拘留和逮捕。7、毒品：指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。8、酒后駕駛：指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。9、無合法有效駕駛證駕駛：被保險人存在下列情形之一者：（1）無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；（2）駕駛的機動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符；（3）實習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學(xué)物品、劇毒或者放射性等危險物品的機動車，實習(xí)期內(nèi)駕駛的機動車牽引掛車；（4）持未按規(guī)定審驗的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機動車；（5）使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作證，駕駛營業(yè)性客車的駕駛?cè)藷o國家有關(guān)部門核發(fā)的有效資格證書；（6）依照法律法規(guī)或公安機關(guān)交通管理部門有關(guān)規(guī)定不允許駕駛機動車的其他情況下駕車。