壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理

壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理一、目的1、避免局部長(zhǎng)期受壓，避免局部理化因素的刺激。2、壓力性損傷創(chuàng)面得到有效保護(hù)和治療。二、適應(yīng)癥適用于危重、昏迷、癱瘓、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、極度消瘦、水腫、疼痛、使用石膏繃帶及大小便失禁的患兒。三、禁忌癥無四、操作步驟（一）評(píng)估1、核對(duì)患兒信息。2、對(duì)新入院或轉(zhuǎn)入者做好皮膚檢查并記錄；根據(jù)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。3、局部皮膚情況；壓力性損傷危險(xiǎn)因素（危重、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、疼痛、大小便失禁）等。4、觀察要點(diǎn)：觀察骨突出和受壓部位；皮膚彈性、溫度、顏色等；受壓皮膚情況；意識(shí)狀態(tài)；肢體活動(dòng)能力。5、有壓力性損傷判斷分期：淤血紅潤(rùn)期、炎性潰瘍期、潰瘍期（Ⅰ淺度潰瘍期、Ⅱ度壞死潰瘍期）。6、環(huán)境溫度適宜。（二）準(zhǔn)備1、護(hù)士：七部洗手法洗手，衣帽整齊，戴口罩。2、患兒：協(xié)助患兒選擇合適的體位。3、用物：毛巾、清潔衣褲、熱水、臉盆、水溫計(jì)、清潔手套、BradenQ評(píng)分表、Braden評(píng)分表、尺、棉枕、透明敷料、醫(yī)用護(hù)膚品。4、環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門窗、調(diào)節(jié)室溫。（三）操作1、備齊用物至患兒床邊，核對(duì)患兒。2、評(píng)估和確定壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)程度，高風(fēng)險(xiǎn)患兒填寫難免壓力性損傷申報(bào)表或壓力性損傷申報(bào)表。3、戴手套，用溫?zé)崦聿羶艟植科つw。4、根據(jù)需要選擇合適的護(hù)膚品，噴涂局部保護(hù)劑或使用透明敷料。5、更換干凈的衣褲。6、根據(jù)情況，采取適宜的工具減少局部壓力（棉枕、氣墊床）。7、對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，在壓力性損傷好發(fā)部位貼上水膠體敷料或噴涂賽膚潤(rùn)。8、創(chuàng)面護(hù)理：①淤血紅潤(rùn)期:局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)。②炎性浸潤(rùn)期:用生理鹽水清潔受損皮膚，水膠體敷料覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。③潰瘍期：定時(shí)換藥，清除壞死組織，增肌營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。9、安置合適的體位。10、健康教育。11、建立翻身卡，床頭設(shè)警示標(biāo)識(shí)。12、終末處理。13、洗手、記錄。五、指導(dǎo)要點(diǎn)1、指導(dǎo)患兒加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。2、指導(dǎo)功能障礙患兒盡早開始功能鍛煉。六、注意事項(xiàng)1、教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓力性損傷的措施。2、注意保暖，房間溫度適宜，操作中動(dòng)作輕柔。3、高?；純好堪鄧?yán)密觀察并嚴(yán)格交接皮膚情況，建立翻身卡，床頭設(shè)警示標(biāo)識(shí)。4、仰臥位時(shí)，檢查枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟；側(cè)臥位時(shí)，檢查耳廓、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝；俯臥位時(shí)，檢查耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。七、常見問題及處理1水泡：小水皰，可以讓其自行吸收，局部黏貼透明薄膜或水膠體敷料，避免經(jīng)常更換敷料引起的水泡破裂；大水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用針尖穿刺并抽吸出液體，表面覆蓋透明薄膜或水膠體敷料，觀察滲液情況，如果水泡內(nèi)再次出現(xiàn)較多液體，可在敷料外消毒后直接穿刺抽液。2.淺層潰瘍：由于2期壓力性損傷創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或粉紅色基地的開放性淺層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用合適敷料。創(chuàng)面滲液較少：薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液2-3天更換一次。創(chuàng)面滲液中等或則較多：厚的水膠體敷料或泡沫敷料，3-5天更換一次。3.傷口滲液：根據(jù)傷口的愈合不同時(shí)期滲液的特點(diǎn)，進(jìn)行滲液的管理。=1\*GB3①黑色期：當(dāng)黑色焦痂覆蓋時(shí)，可使用水分較多的敷料，如水凝膠或離子持續(xù)交換型敷料。=2\*GB3②黃色期：當(dāng)傷口有較多黃色壞死組織覆蓋時(shí)，傷口的滲液由少到多，可使用既具有吸收能力又具有清創(chuàng)作用的敷料來進(jìn)行吸收滲液和清創(chuàng)，如可選擇水膠體、藻酸鹽、美鹽等敷料。=3\*GB3③紅色期：當(dāng)傷口較多紅色肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)，滲液較多，因此可選用吸收能力強(qiáng)的敷料易吸收傷口內(nèi)過多的滲液，如藻酸類敷料、水性纖維敷料、泡沫塑料類敷料等。=4\*GB3④粉紅色期：當(dāng)傷口內(nèi)肉芽組織填滿傷口，部分上皮組織生長(zhǎng)時(shí)，傷口滲液逐漸減少，可使用水膠體或薄的泡沫敷料以促進(jìn)傷口的愈合。4.傷口潛行和竇道：仔細(xì)評(píng)估潛行的范圍及竇道的深度。在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。