《肺動脈高壓診治臨床路徑(2023)》解讀

呼吸內科2023年7月發(fā)布《肺動脈高壓診治臨床路徑(2023)》解讀PH是嚴重威脅人類的全球性健康問題肺動脈高壓是一種常見的血液動力學異常狀態(tài)，涉及多學科、多系統(tǒng)，診療難度大，致死率、致殘率高，嚴重威脅我國居民的生命健康。目前，我國基層醫(yī)療機構在肺動脈高壓的管理中仍存在醫(yī)療技術力量不足、綜合管理意識薄弱、診療規(guī)范性欠缺和轉診機制不完善等問題。為適應日益增長的醫(yī)療需求，國家心血管病中心肺動脈高壓專科聯(lián)盟、國家心血管病專家委員會右心與肺血管病專業(yè)委員會基于當前的循證醫(yī)學證據(jù)和基層診療實踐，制定了《中國肺動脈高壓診治臨床路徑》我國PH臨床診治路徑更新要點本文針對肺動脈高壓的診斷流程、風險分層、治療策略、轉診和隨訪等提出了詳細的推薦意見，旨在為基層醫(yī)務人員提供肺動脈高壓診治管理的全面指導。定義分類診斷流程治療策略轉診PH是嚴重威脅人類的全球性健康問題肺動脈高壓（PH）是以肺動脈壓力升高為特征的一種異常的血液動力學狀態(tài)和病理生理綜合征。其血液動力學定義指：在海平面、靜息狀態(tài)下，經(jīng)RHC測定的平均mPAP>20mmHg。死亡率高致殘率高10%65歲以上的人群中PH患病率可高達PH根據(jù)血流動力學不同可分為三類根據(jù)肺動脈楔壓（PAWP）和肺血管阻力（PVR）將PH分為毛細血管前性PH、單純型毛細血管后性PH和混合型毛細血管后性PH。PH病因復雜，臨床可分為五大類，左心疾病所致是最常見的PH臨床上根據(jù)PH發(fā)生的病理生理機制、臨床表現(xiàn)、血液動力學特點以及治療的不同分為五類。最常見罕見我國PH臨床診治路徑更新要點本文針對肺動脈高壓的診斷流程、風險分層、治療策略、轉診和隨訪等提出了詳細的推薦意見，旨在為基層醫(yī)務人員提供肺動脈高壓診治管理的全面指導。定義分類診斷流程治療策略轉診癥狀體力下降、乏力、活動氣短、心悸、暈厥、咯血和胸痛、聲音嘶啞、干咳、雙下肢腫脹、腹脹、納差、少尿或無尿等。體征呼吸頻率增快，脈搏頻數(shù)、細小，紫紺；P2亢進、分裂，左側第2肋間可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音、肺動脈區(qū)舒張期雜音、三尖瓣區(qū)收縮期雜音；頸靜脈充盈或怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫等。心電圖肺型P波心電軸右偏或矢狀軸偏移右心室肥厚完全性或不完全性右束支阻滯右胸導聯(lián)V1~4和下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低和（或）T波倒置。X線胸片肺動脈段凸出；右心房、室擴大；中心肺動脈擴張，外圍纖細。危險因素PAH危險因素：PAH家族史、藥物和毒物接觸史、結締組織病、先天性心臟病、門靜脈高壓、人類免疫缺陷病毒感染等。

CTEPH危險因素：肺栓塞病史、血管內永久性裝置植入、炎癥性腸病、原發(fā)性血小板增多癥、紅細胞增多癥、脾切除、抗磷脂抗體綜合征、大劑量甲狀腺素替代治療和惡性腫瘤。對于有下列癥狀、體征和心電圖、X線胸片異常的患者需要疑診PH，尤其是有PAH或CTEPH危險因素的患者。注：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）疑似肺動脈高壓的要點超聲心動圖是疑診PH患者首選的篩查方法超聲心動圖可以無創(chuàng)估測肺動脈收縮壓（SPAP），對PH進行篩查超聲心動圖是該診斷流程中的重要環(huán)節(jié)，無論病因如何，它均可以給出PH的可能性（用低、中、高度表示可能性）PAH早期癥狀隱匿，UCG是PAH早期篩查重要工具，標準化UCG篩查指標和評估方法，有利于PAH早期診斷。當右心室流出道無狹窄時，收縮末期SPAP與右心室收縮壓相等或相近，而右心室收縮壓=三尖瓣反流壓差（4×三尖瓣反流速率2）+右心房壓力。右心房壓力通過下腔靜脈寬度和吸氣塌陷率進行估計下腔靜脈寬度(mm)吸氣塌陷率(%)估測右心房壓力(mmHg)≤21>503(0~5)>21>508(5~10)>21<5015(10~20)超聲心動圖是疑診PH患者首選的篩查方法提示病因評估預后高危篩查PH中度或高度可能的患者，應進一步通過超聲心動圖篩查是否存在左心室收縮或舒張功能不全、心臟瓣膜疾病以及先天性心臟病等。必要時可考慮行聲學造影和經(jīng)食道超聲心動圖檢查，以明確PH病因。右心室功能不全是PH患者預后的重要指標。超聲心動圖評估右心功能指標包括收縮期（TAPSE）、右心室面積變化分數(shù)、右心室游離壁應變和三尖瓣環(huán)速率、右心室射血分數(shù)，以及TAPSE/SPAP比值等。對于無癥狀的PH高危人群，應每年使用超聲心動圖等工具進行篩查。對于具有一定PH風險的人群，當其出現(xiàn)PH相關癥狀時，應接受超聲心動圖、BNP或NT-proBNP、肺功能或心肺運動試驗等進行早期篩查。篩查PH時，還需結合其他超聲心動圖征象對存在PH的可能性進行分級多種原因可能導致三尖瓣反流速率顯著低估和高估，造成誤診和治療不當。由于偏心射流導致多普勒信號質量較差或不準確，測量峰值三尖瓣反流速率信號可能發(fā)生誤差，導致右心室收縮壓估計值顯著變化。部分患者的下腔靜脈寬度難以獲取，導致右心房壓力估計的準確性降低。重度三尖瓣反流的患者中，三尖瓣反流速率和右心室收縮壓的相關性較差?；颊邿o三尖瓣反流時其SPAP無法估測，不能排除PH的存在。RHC是診斷PH的金標準，需按照標準操作流程進行RHC是診斷PH的金標準，需按照標準操作流程進行PAH和CTPH，需要通過RHC進行確診對于合并PH的左心疾病和肺病患者，經(jīng)基礎疾病的優(yōu)化治療后，若仍伴有重度PH/右心室功能障礙，建議行RHCRHC需要在專業(yè)的中心按照標準操作流程進行，采集完整的血液動力學參數(shù)部分患者首次進行RHC時，應行急性血管反應性實驗對于特發(fā)性PAH（IPAH）、HPAH、藥物和毒物相關PAH患者首次進行RHC時，應行急性血管反應性試驗，以篩選出對鈣拮抗劑（CCB）治療有效的PAH患者。急性血管反應性試驗陽性的標準：mPAP下降至少10mmHg，且絕對值降至40mmHg以下，心排量升高或維持不變。PH確診后需明確其病因篩查PAH相關疾病篩查左心疾病篩查肺病/低氧相關疾病篩查肺動脈阻塞性疾病篩查PH的罕見或少見病因與PAH的相關性藥物與毒物明確相關阿米雷司、苯氟雷司、達沙替尼、右芬氟拉明、芬氟拉明、甲基苯丙胺、有毒菜籽油可能相關烷基化劑（環(huán)磷酰胺、絲裂霉素C）*、苯丙胺類、博舒替尼、可卡因、二氮嗪、抗丙肝病毒藥物（索非布韋）、靛玉紅（中草藥青黛）、干擾素α和β、來氟米特、L-色氨酸、苯丙醇胺、普納替尼、選擇性蛋白酶體抑制劑（卡非佐米）、溶劑（三氯乙烯）*、圣約翰草注：*：可能導致肺靜脈閉塞病。血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、自身抗體、HIV抗體肝臟超聲、腹部CT藥物和毒物相關PAH、相關因素（包括結締組織病、先天性心臟病、門靜脈高壓、人類免疫缺陷病毒感染等）所致PAH具有肺靜脈或肺毛細血管受累征象的PAH。對PAH患者進行基因篩查有助于HPAH的診斷。若上述檢查未發(fā)現(xiàn)PAH原因，患者無家族史或基因檢測結果陰性，則診斷為特發(fā)性PAH。//收集患者的藥物和毒物接觸史排除左心疾病、肺病/低氧以及CTEPH后，需要明確是否存在PAH通過上述檢查排除了左心疾病、肺病/低氧以及肺動脈阻塞所致PH時，需要明確是否存在PAH相關疾病//進行相關檢查//明確是否存在PAH相關疾病篩查左心疾病需明確其危險因素并完善相關檢查左心疾病所致PH是最常見的PH類型，可由射血分數(shù)降低、射血分數(shù)輕度降低和射血分數(shù)保留的心力衰竭，以及左心瓣膜性心臟病引起。另外，先天性或獲得性肺靜脈狹窄也可以引起PH。疑珍左心疾病所致PH危險因素通過完善檢查，有助明確左心疾病所致PH診斷年齡＞65歲肥胖高血壓冠心病糖尿病血脂異常心房顫動左束支阻滯心電圖X線胸片X超聲心動圖心臟CT血管造影心血管介入心臟核磁共振綜合檢查結果有助于篩查肺病/低氧相關疾病慢性阻塞性肺疾病和（或）肺氣腫、間質性肺疾病，肺間質纖維化肺氣腫以及低通氣綜合征等低氧性疾病容易并發(fā)PH。5%以上的高原地區(qū)（>2500m）人群合并低氧相關PH。血氣分析肺功能胸部CT睡眠呼吸檢測臨床表現(xiàn)綜合檢查結果有助于明確肺部/低氧疾病的診斷篩查肺動脈阻塞性疾病首選V/Q顯像CTEPH是肺動脈阻塞性疾病相關肺動脈高壓最常見的亞類，也是肺動脈高壓常見原因。其他肺動脈阻塞性疾病還包括肺動脈肉瘤、其他惡性腫瘤（如腎癌、子宮癌和生殖細胞腫瘤）、非惡性腫瘤（如子宮平滑肌瘤）、大動脈炎、先天性或獲得性肺動脈狹窄、寄生蟲（包蟲?。┑菴TEPH診斷標準CTEPH確診方式經(jīng)過至少3個月的規(guī)范抗凝治療V/Q顯像陽性，RHC測定mPAP>20mmHg、PAWP≤15mmHg；CTPA或肺動脈造影可見CTEPH特異性診斷征象，包括環(huán)狀狹窄、網(wǎng)狀病變、縫隙征和慢性閉塞。V/Q顯像CT肺動脈造影RHC肺動脈造影V/Q：

核素肺通氣/灌注

首選如果不能以常見的第二、三、四類PH的病因解釋，需要進一步篩查罕見/少見病因第五類PH是機制未明或多因素所致PH，常涉及多個系統(tǒng)，可以通過左心衰竭、低氧、肺動脈阻塞或高心輸出量等途徑引起。血液性疾病代謝性疾病系統(tǒng)性疾病疑診PAH和CTEPH的患者應盡早轉診至PH中心超聲心動圖是疑診PH患者首選的篩查方法RHC

是肺動脈高壓診斷、定性、評估嚴重程度的金標準，建議RHC應包括一套完整的血液動力學指標，并按照標準化的方案執(zhí)行PAH和CTEPH患者需行RHC檢查左心疾病合并重度PH、肺病合并重度PH患者以及多因素所致PH患者建議行RHC檢查

V/Q顯像是CTEPH首選篩查方法。小結我國PH臨床診治路徑更新要點本文針對肺動脈高壓的診斷流程、風險分層、治療策略、轉診和隨訪等提出了詳細的推薦意見，旨在為基層醫(yī)務人員提供肺動脈高壓診治管理的全面指導。定義分類診斷流程治療策略轉診PAH明確診斷后需進行危險分層評估病情嚴重程度，以制定治療方案不同類型的PH治療策略不同，治療前需要明確PH的病因及性質以確定治療方案。PAH明確診斷后需進行危險分層評估病情嚴重程度，以制定治療方案；隨訪中還需要進行動態(tài)危險分層，評估療效是否達到治療目標，并調整治療方案。簡化版危險分層量表根據(jù)PAH患者1年預期死亡率分為低危、中危和高危，1年預期死亡率分別為<5%、5%~20%、>20%。但值得注意的是，基線時應盡可能獲取更多的指標對患者進行綜合判斷包括心肺運動試驗參數(shù)（峰值攝氧量、二氧化碳通氣當量斜率）、超聲心動圖參數(shù)（右心房面積、TAPSE/SPAP比值、有無心包積液）和心臟磁共振成像指標（右心室射血分數(shù)、心臟每搏指數(shù)、右心室收縮末期容積指數(shù)）等，以便更全面精準地評估PAH病情嚴重程度，制定個體化的治療方案。PAH治療流程不同類型的PH治療策略不同，治療前需要明確PH的病因及性質以確定治療方案。CCB及靶向藥物是PAH特異性治療惡主要藥物選擇PAH特異性治療藥物選擇CCB靶向藥物急性血管反應性試驗陽性的IPAH、HPAH、藥物和毒物相關PAH患者應接受最大耐受劑量的CCB未進行或急性血管反應性試驗陰性的患者，禁用CCB，否則可能出現(xiàn)低血壓、暈厥、右心衰竭等。應用CCB的患者應每3~6個月進行評估，觀察其安全性和有效性。目前靶向藥物主要針對一氧化氮、內皮素和前列環(huán)素三條通路，每條通路有不同的作用靶點。選擇具體藥物時需要結合藥物相互作用、當?shù)蒯t(yī)保政策、患者經(jīng)濟狀況及不良反應等情況來考量。急性血管反應性實驗陰性的患者需要給予靶向藥物治療前列環(huán)素通路前列環(huán)素類似物：伊洛前列素、曲前列尼爾前列環(huán)素受體激動劑:司來帕格內皮素通路非選擇性ERA:馬昔騰坦波生坦選擇性ERA:安立生坦一氧化氮通路PDE

-5抑制劑:西地那非他達拉非可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑:利奧西呱無心肺合并癥的PAH患者，應根據(jù)危險分層采用靶向藥物治療：低危、中?；颊呖诜邢蛩幬锫?lián)合治療，高危患者建議給予包括靜脈或皮下用前列環(huán)素類似物的聯(lián)合治療。有心肺合并癥的患者，建議口服單藥起始，定期隨訪，根據(jù)病情給予個體化治療。應避免同一通路的靶向藥物聯(lián)用，特別是可溶性鳥甘酸環(huán)化酶激動劑和PDE5i禁忌聯(lián)用。ERA:內皮素受體拮抗劑PDE-5:磷酸二酯酶-5

PAH在特異性治療前需給予一般措施核基礎治療康復運動避孕接種疫苗心理支持避免高海拔吸氧抗凝強心利尿動脈血氧飽和度≤90%的PAH患者IPAH、HPAH、藥物和毒物相關右心功能不全、液體潴留地高辛劑量為0.125mg，1次/d?；A治療一般措施PAH病因治療應盡快停用相關藥／毒物、中／高?；颊呖闪⒓催M行PAH治療，低?；颊咴谕Ｓ每梢伤帲疚?個月后重新評估，若血液動力學未恢復正?？蛇M行PAH治療藥物和毒物相關PAH無創(chuàng)性檢查提示存在明顯PH者，必須行RHC評估缺損閉合指征，PVR>5WU的，建議轉診至PH中心行PAH治療，3-6個月后再進行評估先天性心臟病相關PAH應在風濕免疫科接受結組織病的規(guī)范治療，同時根據(jù)危險分層給予PAH靶向藥物治療，盡早達到并維持在低危狀態(tài)一雙達標結締組織病相關PAH應積極治療基礎肝臟疾病，盡早進行肝移情評估。mPAP>45mmHg是肝移植治療的絕對候忌證門靜脈高壓相關PAH肺移植或心肺聯(lián)合移植是這類患者長期生存的治療手段，確診后應盡早進行移植評估，不能接受肺移植的患者，可以謹慎使用靶向藥物，起始單藥治療具有靜脈或毛細血管受累征象的PAH應進行抗逆轉錄病毒治療HIV感染相關PAH根據(jù)PAH病因制定針對性治療策略重癥PAH所致右心衰竭患者死亡率高，應盡早給予聯(lián)合靶向藥物治療，改善右心室結構和功能機械循環(huán)支持手術及介入治療市售經(jīng)皮機械支撐裝置重癥PAH患者如有肺移植或恢復的可能，可考慮外周靜脈﹣動脈體外膜氧合和插入肺動脈和肺靜脈或左心房之間的無泵型膜式氧合器'球囊擴張房間隔造口術和Potts分流術建議作為經(jīng)充分內科治療效果不佳等待肺移植的橋接治療，由于操作過程復雜，死亡風險高，應在有經(jīng)驗的中心進行評估和操作肺移植或心肺聯(lián)合移植PAH惠名經(jīng)充分內科治療后仍處于中高急或高急狀態(tài)，以及需要靜脈應用前列環(huán)素藥物和已知或可疑肺脈脈閉塞病或腳毛細血管瘤病患者建議移植評估肺動脈去神經(jīng)術部分藥物治療反應不佳的PAH患者接受肺動脈去神經(jīng)術治療可以改善WHOFC，運動耐量和血液動力學應規(guī)律隨訪PAH患者以便及時調整治療方案目前國內PAH患者隨訪不規(guī)律的現(xiàn)象普遍存在，僅26.4％的患者能堅持用藥并規(guī)律復診。26.4%病情穩(wěn)定：每3-6個月隨訪1次，病情不穩(wěn)定：及時就診，調整治療方案'WHOFC6-MWDBNPNT-proBND超聲心動圖血常規(guī)血生化鐵代謝二量體甲狀腺需要定期復查的項目需要定期關注藥物不良反應和合并癥情況6MWD：6分鐘步行距離分享隨訪中需動態(tài)危險分層，評估是否達到治療目標，并調整治療方案隨訪過程中，四分層模型采用無創(chuàng)指標更方便，較三分層模型更好地反映從基線到隨訪過程中指標的變化與長期死亡風險PAH患者隨訪過程中的四分層危險評估模型病情需要時應完善右心功能以及血液動力學評估，以指導治療策略的調整基礎治療若無抗凝禁忌，需終身抗凝?？鼓幬锟蛇x擇華法林，使INR維持在2-3PEA是治療CTEPH最有效的方法，通過切除肺動脈血栓內膜，可以恢復肺血液動力學和改善活動耐量BPA經(jīng)多學科討論因各種原因不能接受PEA的CTEPH患者，可考慮行BPA治療藥物治療利奧西呱是目前唯一有CTEPH適應證的靶向藥物，可用于不能手術或術后持續(xù)或復發(fā)的CTEPH患者多模式綜合CTEPH患者往往同時存在近端病變、遠端病變和微血管病變、建議轉診至PU中心BPA和靶向藥物的多模式綜合治療策略，定期隨訪

CTEPH依據(jù)血栓累及部位、病情嚴重程度以及合并癥決定治療策肺動脈內膜剝脫術:PEA球囊肺動脈成形術:BPA

其他疾病所致PH多采用個體化治療左心疾病所致PH不常規(guī)推薦靶向藥物肺病/低氧所致PH需優(yōu)化肺部疾病的治療機制未明/多種因素所致PH涉及多系統(tǒng)疾病，病因復雜對于重度混合型毛細血管后性PH（如PVR＞5WU）患者，建議轉診至PH中心，采用個體化治療策略，密切監(jiān)測的情況下可考慮應用PDE5i。有適應證的患者可行家庭氧療和無創(chuàng)通氣治療，對于符合條件的肺病合并PH患者應行肺移植評估。肺病合并重度PH的患者（如PVR>5WU）轉診至PH中心，采用個體化治療。不常規(guī)推薦靶向藥物用于這類患者，主要針對原發(fā)病進行個體化治療PH患者需明確病因，積極對因治療PAH