中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究

中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究上世紀(jì)五十年代末,慢性腎功能衰竭＝“關(guān)格”病

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)著作中醫(yī)腎病學(xué)專著中醫(yī)院校教材“元虛衰,氣化失常,關(guān)門不利,濁毒內(nèi)蘊(yùn),損傷臟腑,耗傷氣血,引起氣機(jī)升降失司,臨床以小便不利與惡心嘔吐并見為典型表現(xiàn)得病癥。西醫(yī)學(xué)得慢性腎功能衰竭可參照本節(jié)進(jìn)行辨證論治”?！缎率兰o(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材·中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》全國(guó)各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生書寫病歷時(shí),均將慢性腎功能衰竭中醫(yī)病名定為“關(guān)格”?！秲?nèi)經(jīng)》《素問·六節(jié)臟象論》:《靈樞·脈度》:《難經(jīng)·三十七難》:“邪在六腑,則陽(yáng)脈不和…

…”。這里所指得關(guān)格,主要指其脈證而言,這就是當(dāng)前醫(yī)學(xué)所公認(rèn),即與后世所論關(guān)格一病無(wú)任何關(guān)系。我們認(rèn)為:當(dāng)今醫(yī)家“關(guān)于內(nèi)難所論關(guān)格,與后世所言無(wú)關(guān)”得說法,也不盡完善。關(guān)格作為病名得提出張仲景《傷寒論》:“關(guān)則不得小便,格則吐逆”明·李中梓在《病機(jī)沙篆·關(guān)格》中說:“關(guān)者陰盛之極,故閉關(guān)而溲不得通也。格則陽(yáng)盛之極,故格拒而食不得入也”,清·懷抱奇《醫(yī)徹·雜證·關(guān)格》亦認(rèn)為“關(guān)格一癥,上則格而不入,下則閉而不得,乃陰陽(yáng)偏勝之候,亦陰陽(yáng)離絕之證也”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,慢性腎衰所導(dǎo)致得臟器受損、內(nèi)環(huán)境得紊亂等,不就是“關(guān)、格”兩個(gè)癥狀所能概括得,她反應(yīng)在消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等諸多方面,出現(xiàn)一系列病癥,所以根據(jù)“關(guān)、格”二癥,而定其為“關(guān)格”一病,似欠妥當(dāng)。更需要指出得就是,在大量得慢性腎衰患者中,真正以“關(guān)、格”為主癥得并不多見我們認(rèn)為,根據(jù)慢性腎衰得主要臨床表現(xiàn)、病機(jī)及其病理改變過程,應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎勞”、“腎風(fēng)”、“溺毒”、“癃閉”,當(dāng)然也包括“關(guān)格”等范疇。腎勞:“腎勞也,腎氣不足,陽(yáng)氣內(nèi)攻,勞熱相合,故惡風(fēng)而振寒”。一就是“勞”,勞者虛勞也,又稱虛損,即氣血陰陽(yáng)虧虛;損者,即五臟六腑損傷,本病以兩臟或多臟勞傷,氣血陰陽(yáng)中兩種或多種因素?fù)p傷為主要病機(jī),以慢性虛弱性證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)得病證。本病發(fā)病緩慢,病程較長(zhǎng),遷綿難愈”。這里從根本上反應(yīng)了慢性腎衰得病理學(xué)基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn),而其中腎虛為其主要病機(jī),所以定義為“腎勞”就是比較合理得。其二,在五冰注中提到得“惡風(fēng)而振寒”得癥狀,既反應(yīng)了腎陽(yáng)虧損得“身體衰弱,熱量不足”得病理學(xué)基礎(chǔ),又反應(yīng)了腎衰后期得臨床癥狀,就是非常恰當(dāng)?shù)?。后世宋·?yán)用和《濟(jì)生方》中所述“腎勞虛寒,面腫垢黑”等則更為形象準(zhǔn)確?！澳I風(fēng)”一詞,首先見于內(nèi)經(jīng)?！端貑枴て娌≌摗飞显?“有病龐然如水狀,切其脈大緊,不能食,病生在腎,名為腎風(fēng),心氣萎者死”。所謂“龐然如水狀”,形容地?cái)⑹隽四I衰得望診,“心氣萎者死”得論述,明確地提出了腎衰患者出現(xiàn)“心包積液”得危險(xiǎn)預(yù)后?！澳缍尽币徊?在清末何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗を?yàn)方妙用》中曾詳細(xì)得描述了尿毒癥晚期得病機(jī)與癥狀:“溺毒入血,血毒上腦之候,頭痛而暈,視力朦朧,惡心嘔吐,呼吸帶有溺臭,間或猝發(fā)癲癇狀,甚則神錯(cuò)驚厥,不省人事”。這里所講得“溺毒入血,血毒上腦”得病機(jī),和“惡心嘔吐,呼吸帶有溺臭……神錯(cuò)驚厥,不省人事”得癥狀,可以說就是古人對(duì)尿毒癥得臨床表現(xiàn)以最為形象得論述。至于“癃閉”、“關(guān)格”病名,已為學(xué)者所公認(rèn),在此不做贅述。由此,我們認(rèn)為,慢性腎功能衰竭應(yīng)屬于“腎勞”、“腎風(fēng)”、“溺毒”及“癃閉”、“關(guān)格”等范疇,單單定義為關(guān)格顯然就是不恰當(dāng)?shù)?。中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究關(guān)于中醫(yī)病名得認(rèn)識(shí)病因病機(jī)與辨證治法與用藥其她有關(guān)問題大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)慢性腎衰多因各種慢性腎臟疾病(包括原發(fā)性腎臟疾病與繼發(fā)性腎臟疾病)反復(fù)不愈,遷延日久所致。一般講,感受先天不足、感受外邪、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、久病正虛等都會(huì)直接或間接地導(dǎo)致或影響本病。從病機(jī)上講,脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、濕毒內(nèi)停、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、氣滯血瘀、邪陷心包等,都為臨床常見。在諸多得病因病機(jī)中,要緊緊抓住三個(gè)主要病機(jī),即腎虛、血瘀與濕毒,就是慢性腎衰病機(jī)發(fā)展得重要過程。也就就是說,“虛、瘀、毒”得逐漸加重,就是慢性腎衰從輕到重得根本病因病機(jī)。腎虛從腎氣不足到腎陽(yáng)虛損,至腎元衰敗;血瘀從血瘀氣滯到瘀血內(nèi)積,至瘀毒互結(jié);濕毒從濕毒內(nèi)蘊(yùn)到濕毒上逆,至濕毒四泛。在主癥得問診上:慢性腎衰早期患者重點(diǎn)抓水腫、尿少、眩暈及一般腎虛癥狀,很少有特異性癥狀。中期以后重點(diǎn)抓夜尿得增多和畏寒肢冷兩個(gè)癥狀。到晚期患者,重點(diǎn)抓惡心嘔吐、皮膚瘙癢、小便清長(zhǎng)無(wú)味,各種出血傾向等,最后則出現(xiàn)氣短不能臥、神昏譫語(yǔ)、昏迷至死。惡心嘔吐一癥:皮膚瘙癢一癥:小便清長(zhǎng)無(wú)味:出血可表現(xiàn)為齒衄、鼻衄、肌衄、咯血、嘔血、便血等:此外要提到得就是,按中醫(yī)本來得觀點(diǎn)來看,腰痛應(yīng)就是腎虛得重要得、特異性癥狀,但就是我們做了大量得臨床治療后發(fā)現(xiàn),在全過程得慢性腎衰中,腰痛發(fā)生不足35%,故不應(yīng)把腰痛作為重要主癥處理。慢性腎衰得望診,我們提出了“望診四要”,即“一望面色二看舌,三望舌下四甲錯(cuò)”,所謂“望而知之謂之神”。面部望診為“望診四要”之首,面部得色澤榮潤(rùn)或枯槁,真實(shí)得反映了體內(nèi)臟腑,尤其就是腎中精氣得盛衰。就慢性腎衰而言,我們將面色分為較正常、萎黃、白光白與黧黑等四種。即開始時(shí)面色較為正常,而后出現(xiàn)萎黃、白光白,至最后出現(xiàn)面色黧黑,病情由輕至重。我們?cè)y(tǒng)計(jì)過500例血肌酐在451μmol/L以上患者,面色黧黑者占91、85%。二望舌,我們認(rèn)為慢性腎衰患者在舌體、舌質(zhì)與舌苔得表現(xiàn)方面,要注意虛、瘀、濕等三個(gè)方面。主要為舌體胖大者為脾腎陽(yáng)虛,舌質(zhì)紅絳者為肝腎陰虛,瘀血內(nèi)阻,舌苔黃膩或白膩者均為濕毒內(nèi)蘊(yùn)。三望舌下,我們非常重視舌下望診。舌下望診大體最早記載于隋朝巢元方得《諸病源侯論》,其卷十二記載:“身面發(fā)黃,舌下大脈起青黑色”,宋代陳自明又有“舌下之脈黑復(fù)青”得描述,以后《察病指南》中論有“舌下脈青而黑,子母皆死”等,這些均為以后舌下脈絡(luò)診法奠定了基礎(chǔ)。正常人舌下位于舌系帶兩側(cè)各有一條縱行得大脈絡(luò),即舌下脈絡(luò)。其直徑在1、6mm至2、7mm之間,長(zhǎng)度不超過舌尖至舌下肉阜連線得五分之三,顏色暗紅。望舌下脈絡(luò)主要就是指其長(zhǎng)度、形態(tài)、色澤、粗細(xì)及舌下小血絡(luò)等變化。我們認(rèn)為,短細(xì)色淡者為肝腎不足、氣血虛弱;粗漲青紫,甚至紫黑者為血瘀,色越深者瘀越重,可結(jié)合望舌綜合分析。但有時(shí)舌下脈絡(luò)變化早于舌得變化。我們?cè)谂R床上統(tǒng)計(jì)過98例慢性腎衰患者,其中從舌下脈絡(luò)統(tǒng)計(jì)89%得現(xiàn)血瘀癥,且隨著病情加重,其血瘀癥得比例呈上升趨勢(shì),所以舌下望診應(yīng)就是診斷瘀血得重要一環(huán)。四甲錯(cuò),即望肌膚甲錯(cuò)。慢性腎衰患者由于腎虛血瘀,氣血虛弱得原因,致使肌膚不得營(yíng)養(yǎng),加之濕毒邪泛,所以呈現(xiàn)一種肌膚甲錯(cuò)得現(xiàn)象。臨床上多表現(xiàn)在四肢,且先從下肢開始,延至上肢。切脈就是中醫(yī)診斷疾病得一種重要方法。在慢性腎衰中,首先要重視尺脈,尺脈候腎,左尺脈以決腎陰,右尺脈以決腎陽(yáng),二者配合,可判斷人體元陰元陽(yáng)之根。切尺脈時(shí),先要重視其“有根與無(wú)根”,“有根者,雖沉而有力,有力而勢(shì)柔,勢(shì)柔而數(shù)緩,數(shù)緩而律齊”;無(wú)跟者,沉而無(wú)力,微而欲散,或浮大而空,虛弱欲絕。若左關(guān)弦細(xì)者,多虛陽(yáng)上擾,右關(guān)濡弱者多脾虛濕停,寸關(guān)尺三部俱沉細(xì)欲絕者,多為死候。中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究關(guān)于中醫(yī)病名得認(rèn)識(shí)病因病機(jī)與辨證治法與用藥其她有關(guān)問題慢性腎衰就是一個(gè)臨床綜合病癥,無(wú)論從局部還就是從全方面,都就是涉及到多個(gè)臟器,多種病理變化得復(fù)雜病癥。不可能僅靠一種方劑,一種藥物就完全解決得。我們上個(gè)世紀(jì)八十年代即提出“腎衰系列方治療慢性腎衰”得方法,即“補(bǔ)腎活血為本,祛濕降逆為標(biāo);整體局部相結(jié)合,理論治療相結(jié)合,多種治法相結(jié)合”得全方位治療方劑,并研制了健肝補(bǔ)腎湯,滋補(bǔ)肝腎湯,活血湯,補(bǔ)腎扶正方劑,活血化淤方劑等五個(gè)治本方劑;以及化濕湯,降濁湯,利水湯,平肝湯,清熱防感飲等多個(gè)治標(biāo)方劑,標(biāo)本并治,取得一定得效果。近二十年來,我們?cè)谏鲜鲅芯康没A(chǔ)上,通過大量臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)實(shí)踐,無(wú)論在臨床療效上,還就是對(duì)疾病認(rèn)識(shí)得深度上,都有了進(jìn)一步得提高。首先從方法上,在諸多得治療方法中,明確地提出了治療慢性腎衰得基本大法,即補(bǔ)腎活血排毒法,定為所有治療方法得基礎(chǔ)。補(bǔ)腎法中以平補(bǔ)為基礎(chǔ),偏于補(bǔ)氣;如冬蟲夏草,生黃芪,白術(shù)、故紙等;活血法中,以辛溫為主,如丹參、川芎、五靈脂、蒲黃等;排毒法中以降逆祛濕排毒為主,如大黃,大黃炭等。由此研制成功補(bǔ)腎扶正膠囊,活血化淤膠囊,補(bǔ)腎生血膠囊、補(bǔ)腎排毒膠囊以及腎衰灌腸液等全方位得制劑,在療效上取得了滿意得效果。冬蟲夏草,就是我國(guó)最早將其用于治療腎臟病治療得專家之一,一般書載始見于1757年清·吳儀洛《本草從新》,實(shí)際在1694年清·汪昂所著得《本草備要》中即有明確得記載。同時(shí),我們認(rèn)為,明·《本草綱目》中所描述得“雪蠶(雪蛆)”從產(chǎn)地,形態(tài),功能,意義,主治等都類似于冬蟲夏草,當(dāng)然這還有待于進(jìn)一步考據(jù)。五靈脂與蒲黃炭配伍,源于宋代《太平惠民和劑局方》。方中五靈脂苦咸甘溫,入肝經(jīng)血分,可通利血絡(luò),散淤利結(jié);蒲黃甘平,行血消瘀,活絡(luò)行氣。兩藥配伍,為活血化瘀,散結(jié)通絡(luò)之優(yōu)勢(shì)組合;而慢性腎功能衰竭,系病癥日久,瘀血至深,瘀血加重腎虛,腎虛至瘀更重,故行瘀活血為治療之大法。大黃就是中醫(yī)最早使用得中藥之一,在第一部中藥學(xué)術(shù)著作《神農(nóng)本草經(jīng)》中,就有大黃得記載:“下瘀血,血閉寒熱,破癜積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟”。而后又很早地用于方劑配