難治性支原體肺炎3

病原學(xué)肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)直徑2-5μm,是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥固有耐藥。流行病學(xué)MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童，近年來(lái)5歲以下兒童MPP報(bào)道亦有增多，主要經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周。MPP占住院兒童CAP的10％-40％。肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(年版)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,,30(17):1304-1308.臨床特點(diǎn)（1）以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，發(fā)熱以中高度多見(jiàn)，病初咳嗽呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有粘液，咳嗽逐漸加劇。（2）MPP的早期肺部體征往往不明顯。（3）多數(shù)MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療有效。問(wèn)題挑戰(zhàn)（1）近年來(lái)，難治性肺炎支原體肺炎(RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)的報(bào)道明顯增多，治療難度增大，甚至有致死性MP肺炎的報(bào)道；（2）科學(xué)合理治療RMPP已經(jīng)成為兒科臨床工作面臨的重要課題。肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)難治性肺炎支原體肺炎(RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(年版)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,,30(17):1304-1308.RMPP無(wú)明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP。RMPP以年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。RMPP無(wú)明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP。③本藥可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。③本藥可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。1、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物（1）以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，發(fā)熱以中高度多見(jiàn)，病初咳嗽呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有粘液，咳嗽逐漸加劇。臨床研究已證實(shí)了糖皮質(zhì)激素在RMMP治療中的有效性。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。雙肺間質(zhì)性改變嚴(yán)重者可發(fā)生肺損傷和呼吸窘迫，并可繼發(fā)間質(zhì)性肺炎②包括：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素；通常MPP無(wú)需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素；MPP占住院兒童CAP的10％-40％。及時(shí)處理并發(fā)癥如胸腔積液兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(年版)[J].通常MPP無(wú)需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素；（2）早期足量使用抗生素是主要應(yīng)對(duì)策略；RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。（2）科學(xué)合理治療RMPP已經(jīng)成為兒科臨床工作面臨的重要課題。兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(年版)[J].肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)直徑2-5μm,丙種球蛋白主要應(yīng)用于嚴(yán)重肺外并發(fā)癥尤其是腦炎腦病者RMPP無(wú)明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP。神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)；兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(年版)[J].血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見(jiàn)。及時(shí)處理并發(fā)癥如胸腔積液①作用MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成的肽鏈延長(zhǎng)；(RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(年版)[J].2、非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物近年來(lái)，MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率逐漸增高；臨床特點(diǎn)一些病例發(fā)病即使早期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，體溫持續(xù)升高，劇烈咳嗽胸部X線片示一個(gè)或多個(gè)肺葉高密度實(shí)變、不張或雙肺廣泛間質(zhì)性浸潤(rùn)常合并中量胸腔積液支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜壞死，病程后期亞段支氣管部分或完全閉塞，導(dǎo)致實(shí)變、肺不張難于好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)肺壞死，易遺留閉塞性支氣管炎和局限性支氣管擴(kuò)張雙肺間質(zhì)性改變嚴(yán)重者可發(fā)生肺損傷和呼吸窘迫，并可繼發(fā)間質(zhì)性肺炎重癥MP肺炎病程2周內(nèi)支氣管粘膜改變孟晨.中華兒科雜志,,48(12):954-956重癥MP肺炎病程4周以上支氣管管腔改變孟晨.中華兒科雜志,,48(12):954-956重癥MP肺炎病程4周以上支氣管管腔改變孟晨.中華兒科雜志,,48(12):954-956發(fā)病機(jī)制①抗生素耐藥②過(guò)度或異常炎癥反應(yīng)③合并細(xì)菌、病毒感染

④其他因素治療1、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物首選阿奇霉素，10mg／(kg·d)，qd，重癥可連用5～7d，4d后可重復(fù)第2個(gè)療程，但對(duì)嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重。難治性肺炎支原體肺炎(RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)2、非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物近年來(lái)，MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率逐漸增高；四環(huán)素類、氟喹諾酮類仍對(duì)MP具有強(qiáng)大的抑菌活性；（1）四環(huán)素類①作用MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成的肽鏈延長(zhǎng)；②包括：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素；③可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，建

議只應(yīng)用于8歲以上患兒。（2）喹諾酮類①喹諾酮類抗生素與MP的DNA解旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ發(fā)

生交替作用，干擾和抑制蛋白質(zhì)合成；②包括：環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星；③本藥可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。3、糖皮質(zhì)激素通常MPP無(wú)需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素；對(duì)急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。臨床研究已證實(shí)了糖皮質(zhì)激素在RMMP治療中的有效性。（1）通常甲潑尼龍1-2mg／(kg·d)，療程3-5d；（2）對(duì)MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎眭反應(yīng)及肺不張，可應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素，療程1-3周。兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(年版)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,,30(17):1304-1308.4、丙種球蛋白丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療；如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)，可考慮應(yīng)用丙種球蛋白；一般采用1g／(kg·d)，1-2d。由于丙種球蛋白費(fèi)用較高，并有傳播血源疾病的可能，如無(wú)明顯肺外損害一般不推薦使用。5、兒科軟式支氣管鏡對(duì)解除呼吸道阻塞以減輕高熱等癥狀、促進(jìn)肺復(fù)張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義；考慮到侵入性損傷的可能性，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。并發(fā)癥治療1、肺內(nèi)并發(fā)癥（1）可發(fā)生胸腔積液、肺膿腫、壞死性肺炎等；（2）早期足量使用抗生素是主要應(yīng)對(duì)策略；2、肺外并發(fā)癥（1）MP感染時(shí)肺外損害發(fā)生率高達(dá)25％-50％；（2）包括皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、

神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)；（3）皮膚、黏膜損傷常見(jiàn)，多表現(xiàn)為斑丘疹；心血管系統(tǒng)受累亦較常見(jiàn)，多為心肌損害；血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見(jiàn)。（4）積極對(duì)癥治療?？偨Y(jié)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素仍是MP感染治療的主要藥物激素在控制RMPP中具有重要的地位及時(shí)處理并發(fā)癥如胸腔積液丙種球蛋白主要應(yīng)用于嚴(yán)重肺外并發(fā)癥尤其是腦炎腦病者支氣管鏡介入主要適用于存在明顯氣道狹窄者謝謝重癥MP肺炎病程2周內(nèi)支氣管粘膜改變孟晨.中華兒科雜志,,48(12):954-9562、非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物近年來(lái)，MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率逐漸增高；四環(huán)素類、氟喹諾酮類仍對(duì)MP具有強(qiáng)大的抑菌活性；（1）四環(huán)素類①作用MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成的肽鏈延長(zhǎng)；②包括：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素；③可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，建

議只應(yīng)用于8歲以上患兒。（2）喹諾酮類①喹諾酮類抗生素與MP的DNA解