麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理2

麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理呼吸監(jiān)測和管理一、循環(huán)監(jiān)測和管理二、控制性降壓三、體溫監(jiān)測和管理四麻醉期間監(jiān)測和管理麻醉阻滯平面過高對呼吸肌力的影響全身麻醉引起不同程度的呼吸抑制麻醉輔助用藥、手術(shù)體位對呼吸功能的影響并存的呼吸疾病對呼吸的影響CDBA一、呼吸監(jiān)測和管理：影響因素1.呼吸功能監(jiān)測的內(nèi)容（麻醉機）

呼吸頻率潮氣量每分通氣量氣道壓力峰值壓吸呼比值吸入氧濃度

abc脈氧飽和度

(SpO2)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)動脈血氣監(jiān)測（PaO2,PaCO2)2.全身麻醉中呼吸監(jiān)測指標(biāo)（監(jiān)護儀）a.脈氧飽和度（SpO2)脈氧飽和度監(jiān)測是一種連續(xù)、無創(chuàng)監(jiān)測脈氧波和動脈血氧飽和度的方法，通過對動脈脈搏波的分析，測定血液在一定的氧分壓下，氧合血紅蛋白（HbO2)占功能性血紅蛋白的百分比值。原理：采用Lambert-Beer定律，利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白對特定波長的紅光、紅外線的不同吸收特性，以反映血紅蛋白與氧結(jié)合的程度。干擾因素：1.患者活動偽差2.靜脈搏動3.血液內(nèi)染料：亞甲藍4.血紅蛋白異常：MetHb、COHb5.嚴(yán)重缺氧、貧血、低血壓、低體溫致末梢低灌注。6.傳感器不穩(wěn)a.脈氧飽和度（SpO2)b.呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2)PETCO2是指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣中所含二氧化碳分壓。臨床上通常采用來PETCO2評價患者的通氣功能、循環(huán)功能、肺血流、肺泡通氣、重復(fù)吸入以及整個氣道和呼吸回路的通暢度等情況，正常值：35-45mmHg。PETCO2受機體CO2的產(chǎn)量、肺泡通氣量以及肺血流灌注量的影響。c.動脈內(nèi)血氣分析可根據(jù)PaO2和PaCO2評估肺換氣功能。評估體內(nèi)酸堿平衡情況。動脈血氣分析屬于創(chuàng)傷性檢查手段。呼吸運動觀察病人排除異常胸式呼吸/腹式呼吸，呼吸幅度、頻率和節(jié)律口唇顏色、皮膚、手術(shù)野出血的顏色呼吸道梗阻、缺氧、CO2蓄積3.自主呼吸病人的呼吸指標(biāo)1外科疾病2并存疾病3麻醉深度4手術(shù)因素二、循環(huán)監(jiān)測和管理：影響因素0201心率和心律血壓中心靜脈壓1.循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)03心率和心律心率監(jiān)測是目前最簡單和創(chuàng)傷最小的心臟監(jiān)測方法。心率可以反映患者的基本情況和手術(shù)及麻醉刺激對患者的影響。心電圖監(jiān)測動脈壓波形脈搏氧飽和度波形血壓血壓能準(zhǔn)確反映患者的心血管功能，其與心排血量及總外周血管阻力是初步估計循環(huán)血容量的基本指標(biāo)，對指導(dǎo)術(shù)中輸液及用藥都有重要意義。

高血壓：麻醉過淺、嗜鉻細(xì)胞瘤低血壓：麻醉過深、休克、心功能不全脈壓減?。盒呐叛繙p小中心靜脈壓中心靜脈壓是指腔靜脈和右心房連接處的壓力，反映了右心房和右心室充盈的驅(qū)動力。中心靜脈壓高度依賴容量血管的容量和內(nèi)在張力。中心靜脈壓穿刺常用于各種休克、心力衰竭和低排綜合癥，以及體外循環(huán)和器官移植類手術(shù)。2.麻醉深度麻醉可以根據(jù)病情監(jiān)測機體各系統(tǒng)的功能指標(biāo)，但唯獨對麻醉藥作用的靶器官沒有常規(guī)檢測。BIS作為麻醉深度的客觀指標(biāo)，卻也存在局限性。臨床上仍然根據(jù)病人術(shù)中的血壓、心率、呼吸幅度和節(jié)律、眼睛體征、肌肉松弛程度等表現(xiàn)進行綜合分析和判斷。手術(shù)重要步驟出血量輸血量輸液量尿量術(shù)中用藥0102030405063.術(shù)中記錄指標(biāo)1降低血管張力，便于實施手術(shù)：動脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)動脈瘤。2減少手術(shù)野滲血以便手術(shù)操作，減少失血量：脊柱手術(shù)、后顱窩手術(shù)。3控制血壓，防止心血管并發(fā)癥：心肌缺血、急性肺水腫。4術(shù)前血壓正常者，控制平均動脈壓在50-65mmHg，以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)。三、控制性降壓嚴(yán)重器官疾病酸堿平衡失調(diào)低血容量、休克嚴(yán)重貧血控制性降壓的禁忌癥1.圍術(shù)期體溫下降3.人工低溫2.圍術(shù)期體溫升高4.低溫的并發(fā)癥四、體溫的監(jiān)測和管理01030204室溫、產(chǎn)熱不足病人通過皮膚、手術(shù)切口、內(nèi)在暴露以及肺蒸發(fā)，熱量丟失；危重病人失去熱丟失和產(chǎn)生熱量的能力。年齡老年人體溫調(diào)節(jié)功能降低；小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不完全。麻醉作用區(qū)域阻滯肌肉松弛，熱量產(chǎn)生減少，血管擴張致熱量丟失增加；全麻下丘腦調(diào)節(jié)機制、血管運動、寒顫被抑制，代謝率降低。手術(shù)操作影響術(shù)前冷消毒液消毒；術(shù)中冷液體沖洗；術(shù)中大量輸血輸液；TURP時灌注液膀胱沖洗。1.圍術(shù)期體溫下降病人情況環(huán)境因素手術(shù)因素麻醉原因手術(shù)室溫度或濕度過高；手術(shù)無菌單覆蓋過多嚴(yán)重感染、膿毒癥、脫水等，甲亢危象、嗜鉻細(xì)胞瘤全麻狀態(tài)下體溫調(diào)節(jié)中樞功能減弱；麻醉過淺；抗膽堿藥物；麻醉機呼吸活瓣失靈或鈉石灰失效；惡性高熱骨水泥植入；下丘腦附近操作；輸血反應(yīng)2.圍術(shù)期體溫升高人工低溫在全身麻醉下，應(yīng)用某些藥物阻滯自主神經(jīng)系統(tǒng)，用物理降溫的方法將病人體溫降至預(yù)定范圍，以降低組織代謝，提高機體對缺氧的耐受能力，適應(yīng)治療或手術(shù)的需要。3.人工低溫適應(yīng)癥心血管手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)腦復(fù)蘇其他低溫的特點耗氧量、代謝率下降心臟做功減少減少麻醉藥用量抑制酶活性抗凝御寒反應(yīng)心律失常凝血異常組織損傷4.低溫的并發(fā)癥酸中毒術(shù)后感染發(fā)生率增加監(jiān)測一、全麻后蘇醒延遲的處理二、保持呼吸道通暢三、維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定四麻醉恢復(fù)期間監(jiān)測和管理惡心嘔吐的防治五一、監(jiān)測1.監(jiān)測血壓、心電圖、心率，5-15min記錄一次2.術(shù)后氧療3.重視呼吸功能恢復(fù)4.全麻要注意神志恢復(fù)情況5.椎管內(nèi)麻醉要密切關(guān)注阻滯部位感覺和運動恢復(fù)情況二、全麻蘇醒延遲的處理1.蘇醒延遲：術(shù)后超過30min，對呼喚不能睜眼或握手，對痛覺刺激無明顯反應(yīng)。2.全麻的藥物殘余：麻醉過深、病人藥物代謝或排泄時間延長。3.麻醉期間并發(fā)癥：電解質(zhì)異常、腦出血、低體溫等。4.其他原因：血糖過高、血糖過低、膿毒癥。5.處理原則：循環(huán)穩(wěn)定、通氣功能正常、充分供氧。三、保持呼吸道通暢影響因素：麻醉藥物患者基礎(chǔ)疾病手術(shù)體位手術(shù)部位處理：托下頜口咽、鼻咽通氣道面罩輔助通氣氣管內(nèi)插管密切關(guān)注血壓心率術(shù)后低血壓術(shù)后高血壓術(shù)后心律失常術(shù)后心肌缺血低血容量：少尿、心動過速靜脈回流障礙：機械通氣、氣胸血管活力降低：椎管內(nèi)麻醉、過敏心源性疾?。盒穆墒С！⑿乃サ热毖?、高碳酸血癥、疼痛、電解質(zhì)異常、心肌缺血、酸堿失衡術(shù)后疼痛、煩躁、惡心嘔吐低氧血癥、高碳酸血癥顱內(nèi)壓增高、低體溫既往高血壓，術(shù)前停用降壓藥低氧血癥、貧血、心動過速、低血壓、高血壓四、維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定影響因素：吸入麻醉、手術(shù)時間長、鎮(zhèn)痛藥物。好發(fā)人群：年輕女性、非吸煙者、既往術(shù)后惡心嘔吐史、暈動癥、術(shù)后使用阿片藥物處理：治療可能的病因：疼痛、低血壓、高血壓等。早期使用止吐藥五、惡心嘔吐的防治體外循環(huán)的基本原理一、體外循環(huán)分類二、體外循環(huán)的適應(yīng)癥三、體溫監(jiān)測的并發(fā)癥四麻醉期間監(jiān)測和管理一、體外循環(huán)的基本原理體外循環(huán)（ECC），又稱心肺轉(zhuǎn)流術(shù)，基本原理是將人體靜脈血經(jīng)上、下腔靜脈引出體外，經(jīng)人工肺氧合并排出二氧化碳，再將氧合后的血液經(jīng)人工心臟泵入人體內(nèi)動脈系統(tǒng)。體外循環(huán)基本裝置：血泵、氧合器、變溫器、微栓過濾器和附屬裝置。1常溫體外循環(huán)操作簡單的短小心內(nèi)手術(shù)2淺低溫體外循環(huán)鼻咽溫28度左右，常用于心臟瓣膜手術(shù)3深低溫體外循環(huán)鼻咽溫20度左右4深低溫停循環(huán)體溫降至20度以下，停止血液循環(huán)，常用于大血管手術(shù)二、體外循環(huán)的分類三、體外循環(huán)的監(jiān)測1.基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測：心電圖、血壓