急診科心跳呼吸驟停患者護理查房

急診科心跳呼吸驟?；颊咦o理查房房林曉心搏驟停是臨床上最為危急的情況，若不及時搶救，必將導(dǎo)致全身器官組織，特別是腦組織的缺血、缺氧而危及生命，護士能否在第一時間發(fā)現(xiàn)并實施搶救措施是心肺復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵，為此我們今天進行心搏驟停的護理查房。臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？一是心源性原因：約80％的心搏驟?；颊呤怯捎诠谛牟∷拢绕涫窃诩毙孕募」Ｋ涝缙?。還包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包壓塞、心律失常等。二是非心源性原因：包括溺水和窒息，氣道阻塞導(dǎo)致呼吸停止，繼而心臟停搏；電擊和雷擊，強電流通過心臟，可引起心室纖顫或心室停搏；酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，如高血鉀、低血鉀及嚴重酸中毒等。臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？其他：麻醉和手術(shù)中的意外；藥物過敏或中毒如青霉素、鏈霉素等；洋地黃、氨茶堿、胺碘酮等藥物的毒性反應(yīng)或注射速度過快均可造成嚴重心律失常而引起心搏驟停；侵人性診斷操作如血管造影、心導(dǎo)管檢查刺激使心內(nèi)膜應(yīng)激性增高所引起的心室纖顫等。病例

高杏莉，女，55歲。2018年5月6日上午八點三十分因“意識不清5分鐘”送入我院急診科。

病情介紹

既往有乳房Ca病史。送入我科時患者神志不清面色及鞏膜黃染，壓眶反射消失，無自主呼吸，頸動脈搏動消失。血壓測量不出。軀干和四肢涼，末梢紫紺，雙下肢水腫明顯。體格檢查：神志不清，脈搏及血壓無法測出。雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈5mm,對光反射消失。Gcs評分：1+1+1=3分遵醫(yī)囑予以胸外心臟按壓、氣管插管及藥物支持等治療。患者于08點43分頸動脈搏動恢復(fù)。體格檢查：神志不清，無自主呼吸，出現(xiàn)自主心率，141次/分左右BP108/74mmHgSPO2：76%雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈4.5mm,對光反射遲鈍。9點05分轉(zhuǎn)ICU進一步治療治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）重建循環(huán)（circulation）開放氣道（airway）人工呼吸（breathing）臨床常將心肺腦復(fù)蘇的過程大體劃分為3期9步：

第1期基礎(chǔ)生命支持C胸外心臟按壓建立人工循環(huán)A呼吸道通暢B人工呼吸第2期高級生命支持D藥物和液體治療E心電圖監(jiān)測F心室纖顫的治療第3期長期生命維持G確認心搏驟停的原因、治療H腦復(fù)蘇I加強監(jiān)護治療治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療腎上腺素：首選藥。呼吸興奮劑：尼可剎米0.375g/1.5ml

洛貝林3mg/1ml心三聯(lián)：利多卡因0.1g/5ml

鹽酸腎上腺素1mg/1ml

1支 硫酸阿托品0.5mg/1ml

2支5%碳酸氫鈉治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護護理措施嚴密觀察病情變化做好標注：記錄插管深度觀察呼吸機工作情況：有效固定，防止管道扭曲、滑脫以及漏氣，各項參數(shù)是否符合患者病情需要保持呼吸道通暢：濕化氣道，霧化吸入，翻身拍背吸痰定期檢測患者血氣分析及電解質(zhì)變化定期更換管道浸泡消毒：執(zhí)行無菌操作，防止感染加強護理：口腔、皮膚、眼睛護理，加強營養(yǎng)支持護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停、消化道出血、墜積性肺炎、壓瘡。護理措施體位：頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢：有效開放氣道舌后墜：使用口咽通氣管吸痰翻身拍背：定時翻身叩擊背部護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。護理措施嚴密觀察病情變化：專人監(jiān)測，心電監(jiān)護動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、指脈氧、呼吸，瞳孔的變化，定時測量體溫，觀察患者面色以及末梢循環(huán)以及尿量的變化。及時匯報醫(yī)生。防止墜床以及受傷：護欄以及警告牌的使用，加強巡視?？谇蛔o理：每日2-3次，保持患者的口腔清潔，預(yù)防并發(fā)癥。護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。護理措施保持床單位的清潔干燥平整去除患者的衣物定時翻身改變患者體位護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。護理措施遵醫(yī)囑準時正確使用抗生素嚴格執(zhí)行無菌操作口腔護理會陰護理：0.05%的安爾碘各種導(dǎo)管的護理：做好標示，記錄插入深度，防止管道扭曲、堵塞、定時清潔。胃管、尿管以及集尿袋定期更換遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。護理措施補充血容量：建立1-2條靜脈通路合理補液：先晶后膠，先鹽后糖嚴格控制補液速度記錄24小時出入量遵醫(yī)囑用藥嚴密觀察病情變化即使匯報醫(yī)生相關(guān)護理問題排便異常、尿失禁尿儲留：與意識障礙、中樞系統(tǒng)紊亂有關(guān)體溫過高：與感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與意識障礙、吞咽困難有關(guān)。舒適的改變知識的缺乏預(yù)感性悲哀保持氣道通暢嚴格執(zhí)行無菌操作加強生活護理嚴密觀察病情變化個人隱私的保護培養(yǎng)患者自理能力維持正常血壓觀察尿量觀察末梢循環(huán)檢測中心靜脈壓心電監(jiān)護保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給對于痰不能自行咳出短期內(nèi)不能清醒的患者行氣管切開，積極預(yù)防肺部感染。有效翻身拍背氣道濕化，促進痰液排出如有呼吸功能不全，使用呼吸機輔助呼吸，檢測動脈血氣，加強氧療護理應(yīng)用脫水機治療腦水腫：甘露醇改善腦細胞代謝，增進供能：胞磷膽堿，B族維生素給予冬眠和亞低溫治療，控制體溫，減少腦部耗氧量幫助患者家屬穩(wěn)定情緒注重與患者家屬溝通關(guān)懷和體貼患者如何在極短時間內(nèi)依據(jù)哪些征象判斷其心搏驟停？一是清醒的病人意識突然喪失，呼之不應(yīng)；二是大動脈（頸動脈和股動脈）搏動消失；三是血壓監(jiān)測不到，心音消失；四是自主呼吸減弱或消失；五是瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。病人意識突然喪失和摸不到大動脈搏動最為重要，憑此確診心搏驟停的發(fā)生。心肺復(fù)蘇成功指標：①大動脈處（頸動脈和股動脈）可觸及搏動；②發(fā)紺減退，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤；③收縮壓>

90mmHg；④散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸，說明腦血流灌注已經(jīng)重建。謝謝

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關(guān)職能科室負責人，對優(yōu)質(zhì)護理目標和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是由護理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數(shù)量的患者。43HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現(xiàn)護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協(xié)作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡44如何做好優(yōu)質(zhì)護理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護理的經(jīng)驗3、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。責任護士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務(wù)時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通48做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務(wù)。實施優(yōu)質(zhì)護理豐富護理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護理核心七：提升護士職業(yè)價值感優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容1.加細專科疾病護理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關(guān)表格設(shè)計。設(shè)計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施一個關(guān)于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護美國護士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務(wù)中國護士工作時間分配優(yōu)質(zhì)護理核心七：提升護士職業(yè)價值感通過開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程：使我們的護士在健康指導(dǎo)中傳授知識，在日常教育中展現(xiàn)自我，在護理操作中判斷病情，在專業(yè)護理中體現(xiàn)價值，得到患者的認可，醫(yī)生的信任、領(lǐng)導(dǎo)的贊揚、社會和政府的肯定，我們的護士也滿意了，護士的職業(yè)價值感提升了?！爸挥袧M意的護士才有滿意的病人”優(yōu)點

包病人護理醫(yī)師滿意度病人滿意度59護士責任感護士價值感存在的問題：1、護士對優(yōu)質(zhì)護理的認知度不高，從思想上不重視。2、護理人員配備不足