腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理?日期:2011年8月26日?地點(diǎn):干部病房宣教室參加人員:王和平杭華朱廣萍王潔韓龍梅陳翀趙佳佳周凡范珊珊王琦?姚晨郁佳付潤(rùn)芝張遠(yuǎn)清?主持人:王和平?主講人:楊慧萍?學(xué)習(xí)內(nèi)容:腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理?腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥?1.不能正常進(jìn)食，如高位腸瘺、食管醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理和胃腸道先天性畸形、小腸過(guò)短及癌腫病人手術(shù)前后、放療期間胃腸道反應(yīng)過(guò)重。?2.嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染。?3.胃腸道需要休息或消化不良，如潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、長(zhǎng)期腹瀉等。?4.特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰、(短腸綜合征等)?腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥?1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。?2.不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。?3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。?4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。?(一)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑?1(葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。，每日補(bǔ)充100g以上，顯著減少蛋白質(zhì)分解;。缺點(diǎn)是:腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)液注射時(shí)葡萄糖濃度高，刺激外周靜脈壁，需經(jīng)中心靜脈輸入;機(jī)體利用葡萄糖能力受限，為5mg,(kg?min)，過(guò)量、過(guò)快輸入可能導(dǎo)致高血糖、糖尿，甚至非酮性昏迷;。?2(脂肪乳劑是PN的另一重要能源。10,的脂肪乳為等滲，可經(jīng)外周靜脈輸入。。脂肪乳劑的最大用量為2g,(kg?d)。?3(復(fù)方氨基酸按人體合理模式配置的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液，符合人體合成代謝的需要，是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。?4(電解質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)需補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等，。5(維生素有水溶性和脂溶性維生素兩種，均為復(fù)方制劑。1支注射液含量為正常人體每天所需量。?6(微量元素復(fù)方注射制劑，含人體鋅、銅、鐵、碘、錳等多種微量元素，1支為正常人體所需量。?(二)全營(yíng)養(yǎng)混合液?將各種腸外營(yíng)養(yǎng)素在體外先混合在三升袋中，再經(jīng)靜脈輸入的方式稱(chēng)為全營(yíng)養(yǎng)混合液。優(yōu)點(diǎn)是:同時(shí)輸入體內(nèi)各種營(yíng)養(yǎng)素，各司其職，對(duì)機(jī)體合成代謝有利?；旌虾罂上♂尭邼舛鹊钠咸烟?，滲透壓降低，可以從外周靜脈輸入?；旌虾笾緞﹩挝粫r(shí)間內(nèi)輸入量大大低于單瓶輸注，可避免因脂肪乳輸注過(guò)快導(dǎo)致的副作用。?配置溶液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程，無(wú)菌配置，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。根據(jù)病情和生化檢查，酌情添加各種電解質(zhì)溶液。機(jī)體無(wú)水溶性維生素儲(chǔ)備，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)補(bǔ)充復(fù)方水溶性維生素;短期禁食不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素或微量元素缺乏，因此只需在禁食時(shí)間超過(guò)2,3周者才予以補(bǔ)充。溶液中加適量正規(guī)胰島素(胰島素:葡萄糖=1u:8,10g)。(三)腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證:?短期腸外營(yíng)養(yǎng)(<2周)、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm,LH2O者;?中心靜脈置管禁忌或不可行者;?導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。?優(yōu)缺點(diǎn):該方法簡(jiǎn)便易行，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。?2.經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑(1)適應(yīng)證:腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm,LH2O者。?(2)置管途徑:經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。?優(yōu)缺點(diǎn):經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。(PICC):貴要靜脈、易置入，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。??并發(fā)癥1(機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥常與靜脈導(dǎo)管有關(guān)，其中大多數(shù)發(fā)生在中心靜脈放置導(dǎo)管過(guò)程中，也有少數(shù)是長(zhǎng)期應(yīng)用、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)或拔管操作所致。1.1氣胸此并發(fā)癥多與中心靜脈置管有關(guān)，鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)損傷胸膜肺尖可引起氣胸，常發(fā)生在瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良患者，因?yàn)闄C(jī)體皮下脂肪組織少，皮膚穿刺點(diǎn)與胸膜頂距離近，當(dāng)置管時(shí)患者體位不當(dāng)或穿刺方向不正確，就極有可能刺破胸膜而發(fā)生氣胸。當(dāng)壁層胸膜被刺破時(shí)，患者常感覺(jué)劇烈胸痛或咳嗽，此時(shí)應(yīng)即刻拔針，重復(fù)穿刺應(yīng)重新選擇穿刺點(diǎn)。如患者胸痛持續(xù)或有呼吸困難，應(yīng)停止置管并攝X線(xiàn)胸片明確診斷，少量氣胸,，肺壓縮,20%可在數(shù)日內(nèi)自行吸收，?？刹挥枰蕴幚?。重癥者需反復(fù)穿刺抽氣或放置胸腔閉式引流管予以引流。1.2空氣栓塞空氣栓塞可發(fā)生在置管、輸液及拔管過(guò)程中。置管時(shí)，當(dāng)穿刺針已進(jìn)入靜脈，卸下注射器準(zhǔn)備插管時(shí)，容易進(jìn)入空氣。此外，輸液過(guò)程中、更換輸液瓶及拔管時(shí)均可發(fā)生空氣栓塞。一旦發(fā)生，后果十分嚴(yán)重。大量進(jìn)入后患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、神志不清甚至死亡。因此，靜脈插管時(shí)應(yīng)置患者于頭低腳高位，并囑患者平靜呼吸，在卸下注射器時(shí)應(yīng)隨即堵住穿刺針接頭部位，導(dǎo)管護(hù)理時(shí)要有防止接頭脫開(kāi)的保險(xiǎn)措施。1.3血管等損傷導(dǎo)管穿刺時(shí)穿破靜脈可導(dǎo)致血胸，穿刺時(shí)導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈損傷，可引起局部皮下大范圍的瘀血及血腫形成。有時(shí)也可引起縱隔血腫，產(chǎn)生縱隔壓迫癥狀。鎖骨下穿刺時(shí)可能刺傷臂叢神經(jīng)或其分支。頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)可能損傷隔神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)，而產(chǎn)生相應(yīng)的一系列癥狀與體征。1.4導(dǎo)管性并發(fā)癥與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥有導(dǎo)管尖端異位、導(dǎo)管栓子、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓形成、靜脈栓塞及血栓性靜脈炎等。2(感染性并發(fā)癥2(1感染性并發(fā)癥主要指中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，是PN時(shí)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其包括導(dǎo)管的局部感染或全身導(dǎo)管相關(guān)血流感染。。臨床上局部感染常表現(xiàn)為局部皮膚紅、腫、化膿等癥狀。部分患者可有發(fā)燒或低體溫。導(dǎo)管性菌血癥或敗血癥患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、低血壓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)模糊。實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。2(2穿刺置管時(shí)沒(méi)有遵循嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)液配制過(guò)程或輸注過(guò)程受污染致細(xì)菌快速繁殖、導(dǎo)管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，都是產(chǎn)生導(dǎo)管性敗血癥的條件及因素。因此，嚴(yán)格的無(wú)菌操作及認(rèn)真的護(hù)理可有效減少導(dǎo)管感染發(fā)生率。(3代謝性并發(fā)癥3(1糖代謝紊亂PN時(shí)由于大量葡萄糖的輸入，機(jī)體不能及時(shí)利用，使血糖水平驟增，易發(fā)生高血糖及高滲性并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)脫水、多尿、嗜睡或昏迷。3(2氨基酸代謝紊亂早年P(guān)N的應(yīng)用研究主要氮源是水解蛋白，溶液內(nèi)含氨量很高，輸入后極易發(fā)生高血氨或氮質(zhì)血癥。3(3脂肪代謝紊亂接受長(zhǎng)時(shí)間PN支持患者，。預(yù)防必需脂肪酸(EFA)缺乏的最好方法是每天補(bǔ)充脂肪乳劑，不僅作為供能，還可同時(shí)提供EFA。至少每周輸注脂肪乳劑2次，即可預(yù)防EFA缺乏癥3(4電解質(zhì)、維生素及微量元素缺乏癥PN時(shí)需補(bǔ)充一定時(shí)電解質(zhì)，如補(bǔ)充不足，可發(fā)生電解質(zhì)缺乏癥。。為此，凡長(zhǎng)期行PN治療的患者，應(yīng)每天補(bǔ)充微量元素。4(臟器功能損害4(1肝損害是PN實(shí)施中常見(jiàn)的并發(fā)癥，其原因與長(zhǎng)期過(guò)高的能量供給、葡萄糖、脂肪與氮量的提供不合理、膽汁郁積及某些營(yíng)養(yǎng)制劑中的某些成分有關(guān)。，長(zhǎng)期PN治療患者應(yīng)定時(shí)行超聲波檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。4(2長(zhǎng)期PN支持可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退。導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位而引起腸源性感染。因此，臨床上長(zhǎng)期PN支持患者，出現(xiàn)持續(xù)低熱而又無(wú)明確感染病灶存在，應(yīng)考慮腸源性感染。4(3長(zhǎng)期應(yīng)用PN治療的兒童患者易發(fā)生佝僂病，其原因是PN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要。因此，臨床上除注意鈣，磷的補(bǔ)充外，還應(yīng)適量補(bǔ)充維生素D，以防止代謝性骨病的發(fā)生。應(yīng)用時(shí)的護(hù)理:1)胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療是一種新開(kāi)展的、較復(fù)雜的技術(shù)，一定要向病人做好解釋工作，以取得配合。2)在配制溶液和插管操作中必須嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止感染源進(jìn)入血液循環(huán)誘發(fā)敗血癥或菌血癥。3)重視插管部位的護(hù)理，防止敷料脫落的污染。要隨時(shí)檢查插管部位有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥現(xiàn)象。4)控制好滴入速度，防止由于滴速不勻而造成的血糖變化。應(yīng)用輸液泵時(shí)也應(yīng)半小時(shí)校正1次滴數(shù)，保持流速恒定。5)每日準(zhǔn)確記錄出入量，定期測(cè)量其體重，對(duì)尿液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及血清免疫功能測(cè)定，為掌握病情和調(diào)整營(yíng)養(yǎng)成分提供可靠依據(jù)。–6)加強(qiáng)計(jì)劃護(hù)理，密切觀察病情，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。–腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證?1.胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者(昏迷、燒傷、大手術(shù)后危重病人)。?2.胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征(大量小腸切除術(shù)后)等。?3.胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。(?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥:?3個(gè)月以?xún)?nèi)嬰幼兒和腸梗阻上消化道出血嚴(yán)重吸收不良綜合癥腹腔內(nèi)感染短腸綜合癥等腸道完全休息的患者。(二)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法?1.除少數(shù)整蛋白類(lèi)制劑可口服外，大多數(shù)需經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管和鼻空腸管或空腸造瘺管輸入。?2.輸注宜應(yīng)用輸液泵控制，勻速、緩慢以免發(fā)生腹脹、腹瀉等合并癥。?3.所用制劑有整蛋白類(lèi)(適用于醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理胃腸道功能正常者)和以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑(適用于胃腸道消化、吸收功能不良者)。?.1人工推注?即用50ml注射器，按醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間(如q2h,q6h)每次推注100ml,400ml不等。推注時(shí)間一般在20min,30min。??2.2高壓滴注?即在24h內(nèi)通過(guò)高位重力作用(一般輸液高度在80cm以上)滴注或使用輸注泵勻速注入，開(kāi)始以50ml,h輸入，2h后患者能耐受漸加速至100ml,125ml。?2.3新改良法??即適合小腸節(jié)律運(yùn)動(dòng)的輸注法。具體操作是:將營(yíng)養(yǎng)液置于距腋中線(xiàn)30cm,40cm的高度(患者取平臥位)，根據(jù)所置導(dǎo)管的粗細(xì)、長(zhǎng)短和營(yíng)養(yǎng)液的粘稠度來(lái)調(diào)整(不用調(diào)節(jié)夾)，而以墨菲氏滴管內(nèi)有節(jié)律性的快慢一暫停自動(dòng)交替的輸入為標(biāo)準(zhǔn)高度。第一次用5,葡萄糖鹽水500ml試滴，即以腸內(nèi)壓的變化調(diào)節(jié)至最低高度。?并發(fā)癥及防治?(1)機(jī)械并發(fā)癥?原因:其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)，如管徑的大小、材料等有關(guān)年老、體弱、吞咽功能不佳，應(yīng)用鼻胃管時(shí)發(fā)生呃逆，引起誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。?。吸入性肺炎是一種潛在致命性的并發(fā)癥，它可能是由于大管徑飼管損傷食管下括約肌、移位或姿勢(shì)不當(dāng)所致。?處理:鼻飼時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高30度，灌完后lh，才可放平;鼻飼時(shí)回抽胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。必要時(shí)改用鼻空腸管輸入營(yíng)養(yǎng)液。??(2)飼管堵塞?原因:鼻飼液濃度過(guò)高或勻漿沒(méi)有完全打碎所致。?處理:鼻飼后，應(yīng)以水清洗管子，確保管內(nèi)無(wú)食物殘留。?(3)胃腸道并發(fā)癥?腹瀉最常見(jiàn)?腹瀉原因:長(zhǎng)期未進(jìn)食、初次鼻飼。、灌注速度過(guò)快、吸收不良、濃度太高等。?處理:初次應(yīng)從低濃度開(kāi)始，逐漸增加濃度，降低灌注速度;對(duì)于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無(wú)乳糖配方。?(4)代謝方面的異常?如脫水、水腫高鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時(shí)調(diào)整配方的組成。?理措施?1.保證營(yíng)養(yǎng)液及輸注用具清潔無(wú)菌營(yíng)養(yǎng)液要在無(wú)菌環(huán)境下配制，放置于4度以下的冰箱內(nèi)暫時(shí)存，并于24小時(shí)內(nèi)用完。?2.保護(hù)黏膜、皮膚長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤(rùn)滑，對(duì)造瘺口周?chē)つw保持清潔、干燥。?3.預(yù)防誤吸?(1)保持胃管位置:對(duì)胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺輸注營(yíng)養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。?(2)測(cè)量胃內(nèi)殘余液量:在輸注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中，每4小時(shí)抽吸1次胃內(nèi)殘余量，如大于150ml應(yīng)暫停輸注。?(3)觀察及處理:一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營(yíng)養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵(lì)病人咳嗽，吸出，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除吸人物。?4.防止胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥?(1)置管并發(fā)癥: