術(shù)后惡心嘔吐(PONV)

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）副標(biāo)題前言術(shù)后惡心嘔吐（PONV）在全麻后常見。它主要發(fā)生在手術(shù)后24～48h內(nèi)，少數(shù)患者PONV的持續(xù)時(shí)間可達(dá)3～5天。盡管已經(jīng)采取了相關(guān)措施，在全部住院手術(shù)患者中PONV的發(fā)生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者其發(fā)生率高達(dá)70%～80%，門診手術(shù)患者約為30%。PONV的危害PONV可以導(dǎo)致患者不同程度的不適，不能正常口服藥物、食物或液體，嚴(yán)重者可致傷口裂開，切口疝形成，誤吸性肺炎，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。PONV是延長日間手術(shù)患者住院時(shí)間的第二大因素(影響因素依次為術(shù)后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，劇烈疼痛22％)。

PONV導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增加構(gòu)成了PACU費(fèi)用增加的重要部分。

PONV是患者手術(shù)滿意度低的重要原因。

PONV的高危因素患者因素女性、非吸煙、有PONV史或暈動(dòng)病史者存在精神疾病的患者中發(fā)生率高。成人50歲以下患者發(fā)病率高，小兒3歲以下發(fā)病率較低，術(shù)前有焦慮或胃癱者發(fā)生率高。

PONV的高危因素麻醉因素吸入麻醉藥包括氧化亞氮、阿片類藥物、硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮、曲馬多等增加PONV發(fā)生率。容量充足可減少PONV發(fā)生率。區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低，丙泊酚全憑靜脈麻醉（TIVA）較吸入全麻發(fā)生率低。

PONV的高危因素手術(shù)因素手術(shù)時(shí)間越長，PONV發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3h以上的手術(shù)。某些特定手術(shù)，如腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、膽囊切除術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、乳腺手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)以及斜視矯形術(shù)等，PONV發(fā)生率較高。PONV防治工作三步法一般處理原則確定患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中危以上患者應(yīng)給予有效的藥物預(yù)防。去除基礎(chǔ)病因，包括適當(dāng)術(shù)前禁食（不少于6h），個(gè)別患者可留置胃管抽吸胃內(nèi)容物。PONV防治工作三步法推薦聯(lián)合用藥根據(jù)藥物半衰期決定用藥時(shí)機(jī)

不同作用機(jī)制的PONV藥物聯(lián)合用藥的防治作用優(yōu)于單一用藥，作用相加而不良反應(yīng)不相加。對(duì)低、中危患者可選用上述1或2種藥物預(yù)防。對(duì)高?；颊呖捎?~3種藥物組合預(yù)防。如預(yù)防無效應(yīng)加用不同作用機(jī)制的藥物治療。

PONV防治工作三步法對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無效的PONV患者提供止吐治療如果患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，在排除藥物刺激或機(jī)械性因素后，可以開始止吐治療。常用止吐藥和不良反應(yīng)5-羥色胺3受體抑制藥昂丹司瓊：手術(shù)結(jié)束前給藥，成人劑量4mgIV，小兒劑量0.05～0.1mg/kgIV（最大劑量4mg）。多拉司瓊：手術(shù)結(jié)束前給藥，成人劑量12.5mgIV，小兒劑量0.35mg/kgIV（最大劑量12.5mg）。常用止吐藥和不良反應(yīng)格拉司瓊：手術(shù)結(jié)束前給藥，成人劑量0.35～3mgIV，小兒劑量0.04mg/kgIV（最大劑量0.6mg）。托烷司瓊：手術(shù)結(jié)束前給藥，成人劑量2mgIV，小兒劑量0.1mg/kgIV（最大劑量2mg）。帕洛諾司瓊：誘導(dǎo)前給藥，成人劑量0.075mgIV。主要不良反應(yīng)為頭痛、發(fā)熱、便秘、眩暈、不安。常用止吐藥和不良反應(yīng)神經(jīng)激肽-1受體阻斷劑

阿瑞匹坦（目前唯一應(yīng)用于臨床的神經(jīng)激肽-1受體阻斷劑）：誘導(dǎo)前給藥，成人劑量為40mg。主要不良反應(yīng)：嗜睡和疲乏、虛弱。常用止吐藥和不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍：在麻醉誘導(dǎo)前或在術(shù)畢前1小時(shí)給藥。成人劑量20～40mg。地塞米松：誘導(dǎo)后給藥，成人劑量4～5mgIV，小兒劑量0.15mg/kgIV

（最大劑量5mg）。主要不良反應(yīng)：單次用藥未見相關(guān)不良反應(yīng)。常用止吐藥和不良反應(yīng)氟哌利多氟哌利多（已經(jīng)不再是一線藥物，只有其他藥物無效才可使用）：手術(shù)結(jié)束前給藥，成人劑量0.625～1.25mgIV，小兒劑量0.01～0.015mg/kgIV（最大劑量1.25mg）。氟哌啶醇：手術(shù)結(jié)束前或誘導(dǎo)后給藥。成人劑量0.5～2mgIMorIV。常用止吐藥和不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)：可能引起QT間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室速，在原有QT間期延長或有心臟復(fù)極化障礙的患者，使用宜謹(jǐn)慎。常用止吐藥和不良反應(yīng)東莨菪堿

手術(shù)前4h使用東莨菪堿經(jīng)皮吸收制劑（1.5mg）將會(huì)對(duì)PONV的預(yù)防產(chǎn)生良好作用。主要不良反應(yīng)：視物模糊和鎮(zhèn)靜。常用止吐藥和不良反應(yīng)吩噻嗪預(yù)防和治療PONV時(shí)，使用吩噻嗪類（異丙嗪12.5~25mgIV，丙氯拉嗪5~10mgIV）。主要不良反應(yīng)：過度鎮(zhèn)靜。常用止吐藥和不良反應(yīng)苯海拉明

在預(yù)防和治療PONV時(shí)使用苯海拉明（1~2mg/kgIV）是有效的。最主要不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜。小結(jié)最后，特別強(qiáng)調(diào)如果在三聯(lián)療法（如5-羥色胺3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）預(yù)防后患者仍發(fā)生PONV，則在用藥6h內(nèi)不應(yīng)重復(fù)使用這三種藥物，應(yīng)換用其他止吐藥。如果PONV在術(shù)后6h以后發(fā)生，可考慮重復(fù)給予5-羥色胺3受體拮抗藥和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復(fù)應(yīng)用地塞米松。

小結(jié)在給予氟哌利多或氟哌啶醇前，應(yīng)記錄患者的QT間期的長度，給藥后要連續(xù)監(jiān)測心電圖2~3h。對(duì)易于出現(xiàn)PONV的患者，要進(jìn)行預(yù)防性處理，如