病歷書寫規(guī)范考試試題及答案

病歷書寫規(guī)范考試試題

醫(yī)師姓名：科室：總分：

一、填空題（每空1分，共30分）：

1.病歷書寫應(yīng)遵照（）、（）、（）、（）、（）、（）

的I原則。

2.患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁(yè)手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫

（）,后填寫（）。

3.手術(shù)記錄完畢時(shí)限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完畢，危重患者（）完畢。完畢人員：

一般由（）完畢，特殊狀況下由（）書寫，應(yīng)有（）審查簽名。

4.手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方查對(duì)，并簽字。

5.急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后（）

完畢會(huì)診記錄，

6.醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲且處在昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意

權(quán)由患者日勺（）代為行使。

7.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知日勺方式履行告知義務(wù)。病歷中

日勺告知重要以（）告知為主。

8.上級(jí)醫(yī)師平常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)

師每周不少于（）次。

9.藥物醫(yī)囑次序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最終寫（）藥物。

10.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間（）以上，醫(yī)師注明（）時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)

間（）以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，記錄屆時(shí)。（）

2.死亡患者家眷拒不簽訂“尸檢知情同意書”時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（）

3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)即可。（）

4.首頁(yè)中的入院時(shí)間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、

初次病程記錄等入院時(shí)間必須與病案首頁(yè)上的入院時(shí)間相一致。（）

5.主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）

6.凡“癥狀待診”日勺診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充

診斷”。（）

7.診斷根據(jù)可以書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查成果此診斷成立”。（）

8.如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接受科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完畢入院記錄。（）

9.急救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)間書寫，但內(nèi)容必須記錄急救時(shí)間，詳細(xì)到分。（）

10.一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因急救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)

復(fù)誦一遍。急救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）

三、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因規(guī)定轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，首頁(yè)離院方式應(yīng)填寫為（）

A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.醫(yī)囑轉(zhuǎn)小區(qū)D.非醫(yī)囑離院E.其他

2、主訴日勺書寫規(guī)定下列哪項(xiàng)不對(duì)的（）

A.提醒疾病重要屬何系統(tǒng)B.提醒疾病日勺急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥日勺也許

D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后E..文字精練、術(shù)語(yǔ)精確

3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不對(duì)日勺（)

A.癥狀及體征日勺變化B.體檢成果及分析C.每天均應(yīng)記錄一次

D.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見E.臨床操作及治療措施

4、有關(guān)病歷書寫不對(duì)日勺的是（)

A.初次病程由經(jīng)管日勺住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中

E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查成果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包括日勺內(nèi)容（)

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后也許出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D.患者簽訂意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、問(wèn)診對(duì)時(shí)的是（)

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎

D.你覺(jué)得重要是哪里不適E.腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（)

A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師

8、初次病程記錄日勺時(shí)間要精確到（)

A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻

9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完畢（)

A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小時(shí)

10-14題共用答案:

A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史

10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化日勺全過(guò)程，是指（)

11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（）

12、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）

13、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

14、患者子女健康狀況應(yīng)記錄于（）

15-20題共用答案:

A.即刻B.6小時(shí)內(nèi)C.8小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)E.72小時(shí)內(nèi)

15、初次病程記錄完畢時(shí)限（）

16、轉(zhuǎn)入記錄完畢時(shí)限（）

17、急救記錄完畢時(shí)限（）

18、有創(chuàng)診斷操作記錄完畢時(shí)限（）

19、一般科間會(huì)診完畢時(shí)限（）

20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師初次查房記錄完畢時(shí)限（）

四、多選題（每題2分，共20分）：

1、有關(guān)初次病程記錄日勺書寫規(guī)定對(duì)時(shí)時(shí)是（）

A.病例特點(diǎn)包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征

B.初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮日勺疾病診斷

C.診斷根據(jù)應(yīng)充足提供支持疾病診斷日勺有力證據(jù)日勺匯總狀況

D.疾病診斷非常明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無(wú)需鑒別

E.診斷計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行日勺診斷措施

2、下列有關(guān)平常病程記錄的書寫規(guī)定對(duì)日勺的是（）

A.上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。

B.新入院患者應(yīng)有持續(xù)3天的病程記錄。

C.對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，

D.中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完畢）。

E.術(shù)后持續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房日勺病程記錄，包括術(shù)后初次病程記錄。

3、告知范圍：（）

A.病危病重日勺告知B.多種手術(shù)、有創(chuàng)操作日勺告知

C.麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容日勺告知D.特殊治療、特殊檢查日勺告知

E.寶貴藥物、高值耗材的I告知

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診斷意義（）

A.一級(jí)護(hù)理的病人B.危重病人C.病情也許變化日勺病人

D.當(dāng)日術(shù)后日勺病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁(yè)書寫（）

A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.有創(chuàng)診斷操作記錄D.術(shù)前討論記錄E.出院記錄

6、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病狀況重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B.伴隨癥狀C.診斷通過(guò)及成果

D.與鑒別診斷故意義日勺陽(yáng)性或陰性成果E.性別、年齡、職業(yè)

7、住院志日勺書寫形式包括（）

A.入院記錄B.死亡病例討論記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.再次或多次入院記錄

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）

A.死亡時(shí)間B.疾病日勺治療C.死亡原因D.疾病的診斷E.死亡診斷

9、輸血治療知情同意書，記錄日勺內(nèi)容包括（）

A.住院病歷號(hào)B.診斷C.輸血指征

D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫次序日勺基本原則（）

A.重要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后

B.嚴(yán)重日勺疾病在前，較輕日勺疾病在后

C.本科疾病在前，他科疾病在后

D.復(fù)雜日勺疾病診斷日勺填寫，病因在前，癥狀在后

E.產(chǎn)科診斷有病理狀況日勺后填寫病理診斷。

五、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄內(nèi)容包括什么？

2、醫(yī)囑出院病程記錄日勺書寫有何規(guī)定？

試題答案

填空題1.客觀真實(shí)精確及時(shí)完整規(guī)范

2.手術(shù)操作3.24即刻手術(shù)者第一助手術(shù)者

4.手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士5.10分鐘即刻

6.近親屬7.口頭書面8.21

9.口服肌肉注射靜脈輸