輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

北京市回民醫(yī)院輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)PAGEPAGE4醫(yī)院輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一、目的輸液治療護(hù)理是臨床最常用的治療護(hù)理手段之一。為保護(hù)、維護(hù)病人安全，使病人獲得優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的權(quán)利，同時(shí)也起到保護(hù)實(shí)施治療的護(hù)士，本著以人為本的宗旨，培訓(xùn)輸液治療護(hù)士的專業(yè)理論、法律知識(shí)，以及專業(yè)技術(shù)、溝通、科研、咨詢、患者教育、臨床管理、質(zhì)量控制和預(yù)算等能力，規(guī)范實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，提高輸液治療護(hù)理的安全性，使之在工作期間順利開(kāi)展。二、《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》的作用明確輸液治療護(hù)理的責(zé)任范圍；對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行能力評(píng)估、提供績(jī)效改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)患者的護(hù)理效果；適用各種臨床環(huán)境（如醫(yī)院、急救中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）、各類患者；三、《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》的內(nèi)容（一）輸液治療護(hù)理專業(yè)性實(shí)踐1.輸液治療護(hù)理基本的價(jià)值體系護(hù)士應(yīng)始終如一向每位患者提供高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理，最大程度滿足患者的需求。把患者的安全放在首位，在護(hù)理的實(shí)踐范圍開(kāi)展工作，使患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均受益。2.資格認(rèn)證獨(dú)立進(jìn)行輸液治療護(hù)理的層次要求：注冊(cè)護(hù)士（RN）3.患者年齡：特別強(qiáng)調(diào)新生兒及老年病人的特殊性。護(hù)理的對(duì)象：除患者外，還強(qiáng)調(diào)與患者家屬、其他與患者有重要關(guān)系的人員及醫(yī)療衛(wèi)生人員之間的溝通協(xié)作。4.靜療護(hù)士的基本要求在RN限定的實(shí)踐范圍內(nèi)開(kāi)展實(shí)踐活動(dòng)；實(shí)踐基于一些相關(guān)的知識(shí)和能力；遵守實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)；使用護(hù)理程序；參與專業(yè)教育、科研、發(fā)展新技術(shù)；參與制度的制訂與完善；具有責(zé)任感、可信賴性、主動(dòng)性、可靠的判斷能力、有效的溝通能力。5.對(duì)靜療護(hù)士的能力要求溝通的能力（與病人、家屬、相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員溝通）；進(jìn)行宣教的能力；具備輸液治療護(hù)理的技術(shù)；接受繼續(xù)教育的能力；懂得相關(guān)的法律法規(guī)；績(jī)效提高（提高質(zhì)量和效率）；開(kāi)展輸液護(hù)理相關(guān)的科研活動(dòng)；提供咨詢服務(wù)；進(jìn)行臨床管理的能力；進(jìn)行預(yù)算管理的能力。6.角色描述靜療護(hù)士應(yīng)非常熟悉輸液治療護(hù)理相關(guān)的知識(shí)：包括液體和電解質(zhì)、藥理學(xué)、感染控制、兒科學(xué)、輸血治療、抗腫瘤和生物治療、TPN（全腸外營(yíng)養(yǎng)）、績(jī)效提高等在臨床護(hù)理中應(yīng)用護(hù)理程序進(jìn)行：評(píng)估、診斷、預(yù)期目標(biāo)、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。（二）護(hù)理實(shí)踐1.實(shí)踐場(chǎng)所包括所有實(shí)施輸液治療的場(chǎng)合，如醫(yī)院、家庭、長(zhǎng)期護(hù)理及康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、流動(dòng)和日間輸液中心等。2.職業(yè)道德要求（1）保持患者的自信、安全以及尊重、促進(jìn)和維護(hù)患者的自立、尊嚴(yán)、權(quán)力和個(gè)體差異；（2）在護(hù)理工作中遵守仁愛(ài)、善行、忠實(shí)、公正、誠(chéng)實(shí)的原則。（三）患者的護(hù)理1.知情同意對(duì)病人實(shí)施輸液治療護(hù)理要取得病人的口頭同意或書(shū)面同意。2.對(duì)患者的宣教（1）護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行與輸液治療和護(hù)理計(jì)劃相關(guān)的指導(dǎo)和教育，包括輸液治療相關(guān)的潛在并發(fā)癥、治療的風(fēng)險(xiǎn)及益處。（2）護(hù)士應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和程序，護(hù)理記錄中記錄宣教內(nèi)容以及患者及家屬的反應(yīng)，護(hù)理記錄永久保存。（3）護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者及家屬的個(gè)體差異，提供適當(dāng)?shù)慕逃椭笇?dǎo)。（4）用清晰、準(zhǔn)確的專業(yè)術(shù)語(yǔ)描述輸液治療的相關(guān)內(nèi)容，包括治療作用、副作用、治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處。（5）自我護(hù)理的個(gè)體化教育以及書(shū)面和口頭指導(dǎo)。3.實(shí)施護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理程序（1）護(hù)理評(píng)估和監(jiān)測(cè)手段應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和程序、實(shí)踐指南和護(hù)理的判斷為基礎(chǔ)。（2）護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程中應(yīng)與其他醫(yī)護(hù)人員合作。（3）治療前，護(hù)士應(yīng)至少使用兩種方法識(shí)別接受治療的患者，核對(duì)藥物劑量、給藥途徑、輸液速度、時(shí)間、配伍禁忌等；詢問(wèn)過(guò)敏史及評(píng)估輸液治療環(huán)境是否適宜。（4）根據(jù)醫(yī)囑的治療方案，穿刺工具、患者的身體狀況和年齡及實(shí)施護(hù)理的環(huán)境決定對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)的種類和頻率。護(hù)理計(jì)劃中還應(yīng)包括定期對(duì)治療方案和實(shí)施的給藥過(guò)程進(jìn)行再評(píng)估。（5）護(hù)士應(yīng)制定與護(hù)理計(jì)劃和現(xiàn)有的循證護(hù)理實(shí)踐相一致的干預(yù)措施。（6）護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的能力、護(hù)理有效性及對(duì)知識(shí)的接受能力，制定可測(cè)評(píng)的護(hù)理目標(biāo)。（四）護(hù)理文件記錄的內(nèi)容包括病歷檔案；異常事件和警惕事件報(bào)告；產(chǎn)品評(píng)估（如產(chǎn)品的可靠度、臨床應(yīng)用情況、臨床表現(xiàn)、感染控制、安全性、有效性、效率性和成本等）、產(chǎn)品完整性和殘品報(bào)告；產(chǎn)品的標(biāo)簽；績(jī)效提高的內(nèi)容（如計(jì)劃、流程、數(shù)據(jù)等）；護(hù)理研究的內(nèi)容等。（五）感染控制和安全操作1、感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)；對(duì)病人實(shí)施護(hù)理時(shí)按要求戴清潔或無(wú)菌手套；進(jìn)行輸液操作時(shí)實(shí)施必要的無(wú)菌屏障；使用銳器盒；對(duì)病人的感染率及死亡率進(jìn)行回顧、評(píng)估并報(bào)告；進(jìn)行感染監(jiān)控；保證充足的人力資源，排班與工作量應(yīng)與感染控制工作要求一致。計(jì)算導(dǎo)管感染率的標(biāo)準(zhǔn)公式：發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的次數(shù)×1000————————————————＝每1000個(gè)導(dǎo)管留置日中導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率導(dǎo)管留置總天數(shù)2.手衛(wèi)生：（1）操作前后洗手，戴手套前和脫手套后也應(yīng)洗手。（2）實(shí)施輸液治療過(guò)程中護(hù)士不允許戴假指甲或涂指甲油。（3）若護(hù)士的手上有可見(jiàn)的體液或血液污染時(shí)，用抗菌或非抗菌的皂液和水進(jìn)行洗手。（4）選擇有效的、對(duì)皮膚刺激性小的產(chǎn)品，按生產(chǎn)廠家提供的產(chǎn)品說(shuō)明及指南使用。（5）固體肥皂作為細(xì)菌的潛在來(lái)源不應(yīng)繼續(xù)使用，而用液體肥皂和水洗手是適宜。3、輸注用無(wú)菌藥液的配制要求在空氣控制的環(huán)境中完成，配制室要求有層流凈化臺(tái)、生物安全柜等；有明確規(guī)定有關(guān)無(wú)菌輸液液體和藥物的配置細(xì)則；配液護(hù)士應(yīng)有正確使用設(shè)備好的操作知識(shí)；配液區(qū)內(nèi)僅放置配置配液時(shí)必須的用品。4.胃腸外產(chǎn)品的穩(wěn)定性和相容性護(hù)士應(yīng)當(dāng)在配置和輸液前，明確藥物的化學(xué)、物理、藥理的穩(wěn)定性和相容性。5.一次性銳器、危險(xiǎn)材料和危險(xiǎn)性廢棄物的處理銳器放入銳器盒，盛滿前更換；銳器不得重新加蓋、折斷或彎曲；危險(xiǎn)材料和危險(xiǎn)性廢棄物放于恰當(dāng)?shù)娜萜髦小＃┹斠涸O(shè)備附加裝置和安全連接：遵守?zé)o菌原則；使用螺旋口式接口；膠布不能作為安全連接的方法；三通在不使用時(shí)必須加蓋。臂板：固定彎曲部位，不作為肢體約束工具，不影響輸液部位的持續(xù)監(jiān)測(cè)；進(jìn)行記錄。過(guò)濾器種類：0.2微米(非脂類液體，截留細(xì)菌、微粒、消除氣泡)；1.2微米(脂類液體，去除微粒、消除氣泡)；輸血濾器。加溫設(shè)備：要使用專門(mén)的加溫設(shè)備，熱水沖淋、微波爐等不能用于血液及液體加溫。使用止血帶：要特別注意使用抗凝、類固醇治療的病人及老年人、新生兒。一人一帶，扎止血帶的最佳時(shí)間40-120S。注射和連接帽：只要注射和連接帽從導(dǎo)管上取下，就應(yīng)丟棄，并換上一個(gè)新的注射和刺入端口。（七）穿刺部位的選擇1、選擇穿刺部位：下肢靜脈不作為成人選擇穿刺血管的常規(guī)部位（因下肢靜脈靜脈瓣多，易發(fā)生靜脈炎、血栓等并發(fā)癥），避開(kāi)肢體彎曲部位進(jìn)行穿刺，必要時(shí)借助視覺(jué)輔助技術(shù)幫助辨認(rèn)和選擇血管。2、穿刺導(dǎo)管的選擇在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最小、長(zhǎng)度最短、管腔最少的導(dǎo)管；導(dǎo)管不透X射線（X射線下能顯影）；在滿足治療方案的前提下，持續(xù)腐蝕性藥物治療、TPN、Ph值＜5或Ph值＞9的液體或藥物、滲透壓＞600mOsm/L的液體不適合選用外周靜脈短導(dǎo)管（≤7.5cm）和中長(zhǎng)導(dǎo)管（7.5~20cm）實(shí)施的輸液治療。3、導(dǎo)管尖端位置（1）中長(zhǎng)導(dǎo)管的導(dǎo)管尖端應(yīng)放置于貴要V、頭V或臂叢V的腋窩水平或肩下部。（2）中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)管尖端應(yīng)放于上腔V的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處；經(jīng)股靜脈路徑置入的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)放在高于膈肌水平胸部的下腔V之內(nèi)，高于膈肌水平的位置。使用中心靜脈導(dǎo)管治療前要采取X光拍片確定導(dǎo)管尖端位置并記錄。4、敷料（1）當(dāng)敷料的完整性受損時(shí)隨時(shí)更換（如滲血、滲液、松脫）。（2）紗布敷料48小時(shí)需更換。（3）紗布敷料與半透膜敷料（TSM）一起使用時(shí)，當(dāng)作紗布敷料。（4）中心靜脈導(dǎo)管使用的半透膜敷料至少每7天更換一次，并根據(jù)具體情況更換。（5）通過(guò)觸診或直視下對(duì)穿刺部位進(jìn)行觀察。（6）進(jìn)行標(biāo)記與記錄。敷料上需注明：導(dǎo)管種類、規(guī)格和長(zhǎng)度、日期時(shí)間、更換敷料的護(hù)士簽名。（八）穿刺部位的護(hù)理和維護(hù)1、輸液裝置（輸液管道）的更換持續(xù)性給藥：一般72小時(shí)間歇性給藥：一般24小時(shí)胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：一般72小時(shí)靜脈輸液脂肪乳劑(IVFE)：一般24小時(shí)全血或成分血：每一個(gè)單位全血和成分血輸入后或每4小時(shí)2、導(dǎo)管的拔除外周靜脈短導(dǎo)管：成人一般72H中長(zhǎng)導(dǎo)管：一般1~4WPICC：未定,疑有污染、出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥或結(jié)束治療時(shí)。3、沖管（1）按規(guī)定定期沖管。（2）進(jìn)行正壓沖管。（3）沖管液量：最少應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量2倍。（4）使用生理鹽水或肝素鹽水。用肝素沖管，應(yīng)常規(guī)對(duì)血小板監(jiān)測(cè)。（5）遇阻力或抽吸無(wú)回血，應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)管通暢性，不強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。（九）輸液相關(guān)的并發(fā)癥1.靜脈炎(1)靜脈炎的分級(jí)，利于進(jìn)行區(qū)分、記錄、管理及追蹤。級(jí)別臨床標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)沒(méi)有癥狀1級(jí)輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛2級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和／或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和／或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈＞1英寸，有膿液滲出(*注：1英寸=2.54cm)(2)外周靜脈短期留置針靜脈炎發(fā)生率的計(jì)算公式（發(fā)生靜脈炎的例數(shù)×1000）/外周留置靜脈導(dǎo)管的總例數(shù)＝外周靜脈炎發(fā)生率%（3）與輸液相關(guān)靜脈炎：拔除輸液通道停止該部位輸液，并進(jìn)行干（4）2級(jí)及以上的靜脈炎，異常事件報(bào)告。（5）外周短期留置針靜脈炎發(fā)生率應(yīng)低于5%或更低。2.滲出由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。滲出的分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)沒(méi)有癥狀1級(jí)皮膚發(fā)白發(fā)涼，水腫范圍的最大處直徑小于1英寸，伴有或不伴有疼痛2級(jí)皮膚發(fā)白發(fā)涼，水腫范圍的最大處直徑小于1~6英寸，伴有或不伴有疼痛3級(jí)皮膚發(fā)白發(fā)涼，半透明狀，水腫范圍最大處直徑大于6英寸，輕到中等程度疼痛4級(jí)皮膚發(fā)白，半透明狀，緊繃，有滲出；可凹陷性水腫；膚變色、有淤傷、腫脹；水腫范圍最小處直徑大于6英寸；循環(huán)障礙；等到重等程度疼痛；何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出(*注：1英寸=2.54cm)3.外滲由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。(1)在滲出標(biāo)準(zhǔn)中，外滲屬于4級(jí)。發(fā)生外滲時(shí)，停止輸液，通知醫(yī)生，采取干預(yù)措施，并記錄且分析原因。(2)我國(guó)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故。我們要加強(qiáng)防范，防止類似事故的發(fā)生。4．感染（1）護(hù)士應(yīng)使用恰當(dāng)?shù)母腥究刂拼胧ㄟB接、給藥、輸液、沖洗時(shí)執(zhí)行無(wú)菌操作原則。（2）應(yīng)對(duì)感染發(fā)生率、程度、原因和處理措施等方面統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析、并實(shí)施改進(jìn)措施。（十）護(hù)理干預(yù)1.輸液裝置的修復(fù)（1）當(dāng)輸液裝置外部的完整性受到損害時(shí)，根據(jù)制造商的使用說(shuō)明，應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施進(jìn)行修復(fù)。（2）如果輸液裝置不能修復(fù)應(yīng)立即拔除，有關(guān)修復(fù)的過(guò)程應(yīng)記錄在患者的病例中。2.導(dǎo)管的清潔（1）導(dǎo)管清潔過(guò)程，要對(duì)藥物的正確使用，具備有關(guān)藥物的劑量、禁忌癥、副作用、溶解機(jī)制的知識(shí)；記錄患者的使用效果并監(jiān)測(cè)。（2）如果導(dǎo)管清潔后仍不通暢，通知醫(yī)生。入不能恢復(fù)，考慮撤除。（3）操作過(guò)程嚴(yán)格采用無(wú)菌技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施來(lái)實(shí)施。(4)對(duì)有關(guān)清潔管道的發(fā)生率、程度、原因和處理措施的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸總分析，并改進(jìn)。（十一）非血管通路的裝置椎管內(nèi)通路裝置；骨內(nèi)通路裝置；持續(xù)皮下給藥裝置。（十二）輸液治療1.抗腫瘤和生物藥物治療（1）應(yīng)告知病人和看護(hù)者所有與抗腫瘤藥物和生物藥物治療有關(guān)的情況，包括生理、心理方面影響，副作用、不良反應(yīng)、危險(xiǎn)及益處。（2）使用藥物前查看病人的化驗(yàn)結(jié)果，并評(píng)估是否適合接受該治療方案。（3）注冊(cè)護(hù)士要有關(guān)于疾病與藥物的相關(guān)知識(shí)。治療中防止藥物外滲，嚴(yán)格遵守操作安全規(guī)范。2.靜脈采血（1）直接穿刺抽血：采血前應(yīng)用兩種方法確認(rèn)病人，操作中執(zhí)行無(wú)菌原則和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。（2）經(jīng)血管通路采血：外周血管僅在置入時(shí)采血。短期或預(yù)期使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48H外周導(dǎo)管專門(mén)用來(lái)抽血，但不應(yīng)輸入液體和給藥。3.病人自控鎮(zhèn)痛PCA（1）治療前掌握病人的基本資料，包括病人當(dāng)前的身體狀況、健康及疼痛史。對(duì)治療目的的理解程度進(jìn)行評(píng)估。（2）給病人鎮(zhèn)痛治療時(shí)，注射器、容器、速度改變時(shí)，應(yīng)由另一位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行核對(duì)，特別注意藥物濃度和輸入速度，并遵循制造商的使用指南，降低不良反應(yīng)及醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。（3）對(duì)病人和看護(hù)者的宣教應(yīng)適合治療的周期及治療的環(huán)境，內(nèi)容包括PCA治療目的、儀器的操作指導(dǎo)、預(yù)期效果、預(yù)防措施、副作用，并提供有關(guān)支持信息。（4）護(hù)理干預(yù)措施：應(yīng)用監(jiān)測(cè)和記錄工具評(píng)價(jià)治療效果、評(píng)估調(diào)整治療方法的必要性、監(jiān)測(cè)潛在或現(xiàn)存的副作用，運(yùn)用統(tǒng)一的疼痛評(píng)定量表對(duì)病人自訴疼痛進(jìn)行持續(xù)評(píng)估。4.胃腸外加藥和給藥（1）在進(jìn)行治療或操作程序開(kāi)始之前，護(hù)士應(yīng)用兩種方法核對(duì)病人；并核對(duì)藥物、劑量、速度、給藥途徑、有效期和液體包裝的完整性。（2）應(yīng)采用無(wú)菌技術(shù)操作并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。（3）在實(shí)施靜脈給藥和給藥前，護(hù)士應(yīng)抽回血，通過(guò)觀察血液回流確認(rèn)靜脈通路通暢。（4）明確每一種藥物或溶液的給藥方式和途徑（如持續(xù)、間歇、推注/滴注、靜脈、動(dòng)脈、皮下等）。（5）護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的年齡、身體狀況、輸液工具、藥物劑量、給藥途徑、給藥速度核對(duì)醫(yī)囑治療方案的恰當(dāng)性。（6）護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)治療方案的適應(yīng)癥、副作用、潛在的不良反應(yīng)以及恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施等知識(shí)。（7）皮下注射時(shí)，應(yīng)考慮使用等滲液體或接近等滲的液體，及促進(jìn)藥物吸收和彌散的藥品。（8）護(hù)士應(yīng)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)；并記錄病人治療后的反應(yīng)、副作用和干預(yù)措施等。（9）自開(kāi)始配藥起，藥物和溶液應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)給予，否則丟棄。5.胃腸外營(yíng)養(yǎng)（1）護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師合作下，共同完善和實(shí)施護(hù)理營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。（2）胃腸外營(yíng)養(yǎng)濃度為10%GS或稍低的GS，5%或稍低蛋白質(zhì)，經(jīng)外周輸入，不能超過(guò)7-10天。（3）胃腸外營(yíng)養(yǎng)一經(jīng)輸入需在2