打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則

打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則第一章總

則第一條

為鼓勵(lì)舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào)）等法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。第二條

本細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門(mén)管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、職工大病保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金等專項(xiàng)基金。第三條

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。第四條

鼓勵(lì)自然人、法人和非法人組織（以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人）舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。舉報(bào)行為應(yīng)是自愿行為。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)可以聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。第五條

舉報(bào)人可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)。上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)受理的跨統(tǒng)籌地區(qū)舉報(bào)，由兩個(gè)或以上醫(yī)療保障部門(mén)分別調(diào)查處理的，分別就舉報(bào)本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。第六條

省級(jí)和各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)多渠道向社會(huì)公布本級(jí)舉報(bào)方式，方便舉報(bào)人舉報(bào)。第七條

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入同級(jí)政府預(yù)算。第二章

獎(jiǎng)勵(lì)范圍第八條

對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)證據(jù)及線索，經(jīng)查證屬實(shí)，適用本細(xì)則的，予以獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門(mén)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員或近親屬的，不適用本細(xì)則。第九條

舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：（一）舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失，或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失;（二）提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門(mén)掌握;（三）選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。第十條

舉報(bào)人及舉報(bào)事項(xiàng)有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì):（一）匿名舉報(bào)且未提供能夠辨別其身份的信息及有效，使醫(yī)療保障部門(mén)事后無(wú)法確認(rèn)其身份的;（二）不能提供違法行為線索，或者采取盜竊、欺詐、“釣魚(yú)”等不正當(dāng)手段獲取證據(jù)的；（三）舉報(bào)內(nèi)容含糊不清、缺乏事實(shí)根據(jù)的;（四）提供的線索與查處的違法行為無(wú)關(guān)的;（五）提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障部門(mén)掌握的;（六）違法單位和個(gè)人在被舉報(bào)前已經(jīng)向醫(yī)療保障部門(mén)或司法機(jī)關(guān)報(bào)告其違法行為的;（七）從國(guó)家機(jī)關(guān)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者工作人員處獲取違法行為信息舉報(bào)的;（八）所舉報(bào)的事項(xiàng)，舉報(bào)本人為違規(guī)、違法責(zé)任人的；（九）其他不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。第三章

獎(jiǎng)勵(lì)認(rèn)定第十一條

舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。本細(xì)則所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效的舉報(bào)行為。匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，須提供其他能夠辨別其身份的信息及有效，使醫(yī)療保障部門(mén)事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。第十二條

以下為本細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；2.偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等行為，造成醫(yī)療保障基金損失的。（二）參保人員的欺詐騙保行為：1.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的；2.通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；3.個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益等行為，造成醫(yī)療保障基金損失的。（三）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。第四章

獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)第十三條

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)可按舉報(bào)線索中查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過(guò)10萬(wàn)元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。因舉報(bào)使醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止撥付、避免醫(yī)療保障基金損失的，可視情形給予200元至1000元獎(jiǎng)勵(lì)。第十四條

對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員及其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為分類確定獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，按照獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算不足200元的，給予200元獎(jiǎng)勵(lì)。（一）舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實(shí)，按照不超過(guò)查實(shí)欺詐騙保金額的3%獎(jiǎng)勵(lì)。（二）舉報(bào)定點(diǎn)零售藥店及其工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實(shí)，按照不超過(guò)查實(shí)欺詐騙保金額的3%獎(jiǎng)勵(lì)。（三）舉報(bào)參保人員欺詐騙保行為并且查證屬實(shí)，按照不超過(guò)查實(shí)欺詐騙保金額的5%獎(jiǎng)勵(lì)。（四）舉報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實(shí)，按照不超過(guò)查實(shí)欺詐騙保金額的5%獎(jiǎng)勵(lì)。（五）舉報(bào)其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為并且查證屬實(shí)，按照不超過(guò)查實(shí)欺詐騙保金額的2%獎(jiǎng)勵(lì)。最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)不一致的，不予獎(jiǎng)勵(lì)；最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額；除舉報(bào)事項(xiàng)外，還認(rèn)定其他違法事實(shí)的，其他違法事實(shí)部分不計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。第十五條

舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員或原工作人員，并提供可靠線索的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，最高不超過(guò)查實(shí)欺詐騙保金額的6%。第五章

獎(jiǎng)勵(lì)程序第十六條

醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)線索，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)線索，應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn)，并說(shuō)明原因。第十七條

對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)線索，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以XX至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)集體研究后，可以適當(dāng)XX，最長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月。第十八條

醫(yī)療保障部門(mén)在舉報(bào)線索查結(jié)后15日內(nèi)，通知符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)金。醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)開(kāi)辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)金。第十九條

醫(yī)療保障行政部門(mén)要規(guī)范審批權(quán)限和程序，及時(shí)兌付獎(jiǎng)金。對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，及時(shí)提出獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象和獎(jiǎng)勵(lì)金額建議。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額超過(guò)5000元的，通過(guò)集體審議研究決定。填寫(xiě)《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（見(jiàn)附件1），按照權(quán)限和程序?qū)徟?，向舉報(bào)人發(fā)出《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎(jiǎng)通知書(shū)》（見(jiàn)附件2），通知舉報(bào)人到指定地點(diǎn)辦理領(lǐng)獎(jiǎng)手續(xù)。第二十條

舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在接到領(lǐng)獎(jiǎng)通知書(shū)之日起60日內(nèi)，到醫(yī)療保障部門(mén)指定地點(diǎn)領(lǐng)取獎(jiǎng)金。舉報(bào)人逾期不領(lǐng)取獎(jiǎng)金，視同放棄領(lǐng)取獎(jiǎng)金。舉報(bào)人應(yīng)持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎(jiǎng)通知書(shū)》領(lǐng)取獎(jiǎng)金。兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間、內(nèi)容確定第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象;聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。第二十一條

舉報(bào)人不能親自領(lǐng)取獎(jiǎng)金的，可由代理人代為領(lǐng)取。由代理人代為領(lǐng)取的，必須出具舉報(bào)人的書(shū)面委托書(shū)、舉報(bào)人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎(jiǎng)通知書(shū)》。舉報(bào)人是法人或非法人組織，可以委托本單位工作人員代行領(lǐng)取獎(jiǎng)金，代領(lǐng)人應(yīng)當(dāng)持委托人的授權(quán)委托書(shū)和代領(lǐng)人的居民身份證、工作證到醫(yī)療保障部門(mén)指定的地點(diǎn)辦理領(lǐng)取獎(jiǎng)金手續(xù)。第二十二條

舉報(bào)人或者代領(lǐng)人領(lǐng)取獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)在《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證》（見(jiàn)附件3）上簽名、捺手印，并注明居民身份證或者其他有效證件的號(hào)碼?！杜e報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表》《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎(jiǎng)通知書(shū)》《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證》和委托人的授權(quán)委托書(shū)由醫(yī)療保障部門(mén)妥善保存。第二十三條

醫(yī)療保障部門(mén)發(fā)放獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)舉報(bào)人要求，可向舉報(bào)人簡(jiǎn)要告知其所舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報(bào)線索以外的欺詐騙保行為查處情況，不得提供有關(guān)案情材料。第二十四條

醫(yī)療保障部門(mén)支付舉報(bào)獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。第六章

責(zé)任及其他第二十五條

醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。第二十六條

舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第二十七條

醫(yī)療保障行政部門(mén)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員與舉報(bào)人串通，騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的，按相關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。第二十八條

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障和財(cái)政部門(mén)，可根據(jù)本細(xì)則，對(duì)具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)勵(lì)決定及審批、獎(jiǎng)勵(lì)資金發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。第二十九條

本細(xì)則由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2021年6月6日起施行，有效期至2026年6月5日。此前有關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，按本細(xì)則執(zhí)行。附件：1.舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表

2.舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎(jiǎng)通知書(shū)

3.舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證

附件1舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表編號(hào)：舉報(bào)人姓名或代號(hào)身份證號(hào)碼或身份識(shí)別信息舉報(bào)人立案日期結(jié)案日期案件（宗）編號(hào)開(kāi)戶行賬號(hào)舉報(bào)內(nèi)容案件查處情況基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)建議經(jīng)核查，舉報(bào)人舉報(bào)的欺詐騙保違法違規(guī)行為屬實(shí)。查實(shí)違法違規(guī)金額

元。根據(jù)《XX省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》第

條第

款，應(yīng)按

％給予獎(jiǎng)勵(lì)，建議獎(jiǎng)勵(lì)金額

元，大寫(xiě)

元。

經(jīng)辦人：

負(fù)責(zé)人：

年

月

日財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)年

月

日審批意見(jiàn)年

月

日

附件2舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎(jiǎng)通知書(shū)

編號(hào)：你（你單位）于

年

月

日舉報(bào)，經(jīng)過(guò)立案調(diào)查，已依法作出處理，于

年

月

日將處理結(jié)果告知你，并啟動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)程序。根據(jù)《XX省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》并經(jīng)審核，我局決定對(duì)你的上述舉報(bào)給予

元（大寫(xiě)

元）獎(jiǎng)勵(lì)。請(qǐng)自接到本告知書(shū)之日起60日內(nèi)，攜帶本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎(jiǎng)通知書(shū)》到我局領(lǐng)取獎(jiǎng)金；由代理人代為領(lǐng)取的，必須出具舉報(bào)人的書(shū)面委托書(shū)、舉報(bào)人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎(jiǎng)通知書(shū)》；舉報(bào)人是法人或社會(huì)組織，可以委托本單位工作人員代行領(lǐng)取獎(jiǎng)金，代領(lǐng)人應(yīng)當(dāng)出具委托人的授權(quán)委托書(shū)和代領(lǐng)人的居民身份證、工作證及《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障