第二章-醫(yī)院外部環(huán)境

第二章醫(yī)院外部環(huán)境

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張子平

第一節(jié)

醫(yī)院外部環(huán)境與利益相關(guān)方一、

醫(yī)院外部環(huán)境分析的重要性

醫(yī)院面臨的外部環(huán)境：1.

政府政策的變化；2.醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的變化；3.資金的需要大大增加；資金的來源發(fā)生變化；4.患者的期望發(fā)生變化；醫(yī)生的期望發(fā)生變化；5.信息和交流發(fā)生變化。二、利益相關(guān)方

1．利益相關(guān)方的概念：是指所有受到影響或能夠影響一個組織的決定、政策和運行的人或團(tuán)體。外環(huán)境是醫(yī)院生存的真正現(xiàn)實，是醫(yī)院內(nèi)部無法有效控制的，是內(nèi)外雙方相互影響、共同作用決定的。

2、醫(yī)院利益相關(guān)方的特征：（1）

醫(yī)院與各個利益相關(guān)方的關(guān)系是動態(tài)的、變化的；（2）

各個利益相關(guān)方與醫(yī)院關(guān)系的緊密程度不同，可分為主要的和次要的利益相關(guān)方；關(guān)鍵的利益相關(guān)方：與醫(yī)院的生存和行為相關(guān)，如患者、供應(yīng)商、雇員、投資方；次要的利益相關(guān)方：直接或間接地影響到醫(yī)院的行為,如一般的社會人群、行業(yè)。（3）主要的和次要的利益相關(guān)方?jīng)]有截然的界限，可以在一定條件下相互轉(zhuǎn)化；（4）醫(yī)院與不同利益相關(guān)方的作用方式不同：（5）不同利益相關(guān)方擁有不同類型和程度的權(quán)利：政府：醫(yī)院的準(zhǔn)入醫(yī)保部門：醫(yī)院的成本、收入藥品器械供應(yīng)商：醫(yī)院的運行成本三、利益相關(guān)方分析方法

利益相關(guān)方分析：是指識別出關(guān)鍵的利益相關(guān)者，估計他們的利益，以及這些利益對政策成本所帶來的影響。利益相關(guān)者分析方法：1.注意是否列出了所有的利益相關(guān)者；2.明確所有有關(guān)的利益及其與各個利益相關(guān)者的關(guān)系；利益相關(guān)者對政策的期望是什么？能夠得到的收益是什么？與現(xiàn)有其他利益是否沖突？3．要分析各個利益相關(guān)者的相對重要性。第二節(jié)醫(yī)院的政策環(huán)境一、政府政策及政策執(zhí)行過程對醫(yī)院的影響：

1．政府是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)準(zhǔn)入規(guī)定的制定者和執(zhí)行者；2．政府是醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管者，政府使用法律、經(jīng)濟(jì)和行政手段規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)行為；3．政府可以通過財政、稅收、價格等手段，也可以作為醫(yī)院服務(wù)的支付者通過需方對醫(yī)療行為產(chǎn)生間接影響；一、政府政策及政策執(zhí)行過程對醫(yī)院的影響：

4．政府作為公立醫(yī)院的直接投資者，直接參與醫(yī)療服務(wù)的提供；5．政府政策可以協(xié)調(diào)醫(yī)院之間，以及醫(yī)院與其他行業(yè)之間的關(guān)系，可以影響社會資源在衛(wèi)生行業(yè)與其他行業(yè)之間的配置；6.政府行使信息披露職責(zé)，并通過加強信息披露等手段，使醫(yī)院接受社會監(jiān)督，減少供需雙方信息不對稱的程度。二、計劃經(jīng)濟(jì)體制向社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院必須開源節(jié)流，進(jìn)行成本核算和質(zhì)量改進(jìn)，醫(yī)院從單純依靠政府投資向依靠銀行籌資和社會籌資轉(zhuǎn)變。在各方面壓力下，一些醫(yī)院逐漸克服了“等、靠、要”的思想，首先開始從市場尋找自身發(fā)展的機(jī)會和條件，委托合同、醫(yī)療集團(tuán)等新型的醫(yī)院管理模式出現(xiàn)。三、

醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資本準(zhǔn)入

目前，我國允許包括民間、外資等各種形式的資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

1994年2月26日〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例〉出臺，以執(zhí)業(yè)許可的形式確立了“私營”和“中外合資合作”醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的位置。四、醫(yī)療服務(wù)的人員和技術(shù)準(zhǔn)入及政策

1994年我國通過了〈護(hù)士管理辦法〉；1999年我國頒布〈中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法〉，規(guī)定我國實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試制度。醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入是一項重要的準(zhǔn)入政策。目前，我國正在完善有關(guān)的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，就影響臨床醫(yī)療安全和人群社會倫理的醫(yī)療技術(shù)項目制定評估標(biāo)準(zhǔn)，包括從業(yè)人員的技術(shù)資格、設(shè)施條件、必需設(shè)備、以及其他必備工作條件。五、

醫(yī)療服務(wù)的籌資政策

財、稅、價三個方面的政策共同形成了政府對醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)管理政策的框架。財即指財政補償相關(guān)政策，稅即指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的稅收政策，價即指醫(yī)療服務(wù)價格政策。五、醫(yī)療服務(wù)的籌資政策

我國自20世紀(jì)50年代起，對醫(yī)院的收入采取三種途徑進(jìn)行補償?shù)姆绞健?．醫(yī)院通過提供醫(yī)療服務(wù)獲得一部分收入；2．醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、人員經(jīng)費由國家承擔(dān)全部或大部分；3．使用藥品收入補償醫(yī)療服務(wù)成本的政策，規(guī)定醫(yī)院按照15%的加成率出售藥品。改革開放以后，醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)全行業(yè)性的嚴(yán)重虧損。國家首先放開了新技術(shù)、新設(shè)備、新項目的服務(wù)價格，規(guī)定實行不含工資的成本收費。此后，各地紛紛開始了“小步走，不停步”的價格調(diào)整策略，醫(yī)療服務(wù)價格逐漸上漲。三個籌資途經(jīng)對醫(yī)院的作用發(fā)生變化

（1）

醫(yī)院服務(wù)收入成為最主要的收入來源，政府撥款所占比例下降，只占醫(yī)院總收入的5—10%；（2）

對政府投資興辦的醫(yī)院實行政府指導(dǎo)價，對民辦非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院實行自主定價的價格政策。六、

醫(yī)療保障政策

1.1951年《中華人民共和國勞動保障條例》實行面向企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度；2.1952年《關(guān)于我國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》標(biāo)志我國公費醫(yī)療制度的開始；3．醫(yī)療保障制度：是由第三方支付醫(yī)療費用的具有社會共濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療費用支付制度，通過第三方支付部分費用或全部費用的方式減輕了醫(yī)療服務(wù)的利用方的費用支付壓力，增加了醫(yī)療服務(wù)的可得性。4.2000年出臺《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度》規(guī)定：基本醫(yī)療服務(wù)目錄、藥品目錄、定點醫(yī)院，使用職工醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用的數(shù)量、不同級別醫(yī)院報銷比例，增加了患者選擇權(quán)利。意義：（1）患者：自覺控制費用的意識增強，要求減少不必要的檢查治療，比較各家醫(yī)院的費用。（2）政府：引導(dǎo)患者流向質(zhì)量好、費用低廉的醫(yī)院；迫使醫(yī)院主動控制費用，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（3）醫(yī)院：主動改革內(nèi)部管理；加強經(jīng)營觀念，樹立經(jīng)營意識。第三節(jié)

醫(yī)院的社區(qū)環(huán)境一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

1．定義：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是指由社區(qū)全科醫(yī)生為主體的衛(wèi)生組織所從事的一種社區(qū)定向的衛(wèi)生服務(wù)。2．意義：（1）

提供基本衛(wèi)生服務(wù)，有利于衛(wèi)生事業(yè)更好地適應(yīng)社區(qū)人口需求和市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展；（2）

是實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、合理配置和使用衛(wèi)生資源，提高資源利用效率的重要途徑；（3）

是加強預(yù)防工作、落實人群預(yù)防措施的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)；（4）

合理分流病源，有利于控制醫(yī)療費用的不合理上漲；（5）

是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的迫切要求；（6）

是建立經(jīng)濟(jì)有效的城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重要基礎(chǔ)。4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求特征

（1）有限的人群和有限的病源、病種：社區(qū)人群的有限性和低流動性決定了社區(qū)疾病的種類和數(shù)量是有限的，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的市場容量有限。（2）需求多樣化、個體化和家庭化：隨著居民生活水平的提高，對家庭化、個體化的治療、護(hù)理、保健和康復(fù)服務(wù)的需求日益增加。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求特征

（3）預(yù)防性、干預(yù)性和公共衛(wèi)生服務(wù)的需求增加：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不僅有利于控制和管理傳染病，而且可以有效地控制慢性非傳染性疾病的發(fā)病率、死亡率，進(jìn)一步達(dá)到控制醫(yī)療費用的目的。而有效實施一、二級預(yù)防需要在社區(qū)進(jìn)行不同于傳統(tǒng)治療性服務(wù)的預(yù)防性、干預(yù)性服務(wù)。（4）第三方付費的制度安排影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展規(guī)律：在完全自費或患者自主選擇的前提下，常見病、多發(fā)病可以自發(fā)地分流到社區(qū)，但是災(zāi)情第三方付費的制度安排下，隨著自費比例下降，病源會尋求不必要的高技術(shù)醫(yī)療服務(wù)，形成不合理的病源分流，因此，是否納入醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)范圍，以及在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報銷比例與其他類型醫(yī)院的差距可能從根本上影響社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存。4．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給特征

（1）“小而精”的社區(qū)服務(wù)組織在需求約束下，社區(qū)服務(wù)組織的規(guī)模效益受到影響。要求內(nèi)部結(jié)構(gòu)設(shè)置簡潔、緊湊，使用合理。（2）“通科化”的社區(qū)醫(yī)生也應(yīng)適應(yīng)社區(qū)需求的特點，能夠使用各種常規(guī)的技術(shù)、藥品和儀器設(shè)備完成各種常見病的治療、預(yù)防，對危重病癥應(yīng)能做到鑒別病情、及時轉(zhuǎn)診。（3）服務(wù)內(nèi)容多樣化、個體化和家庭化，從單純的治療服務(wù)擴(kuò)展到院外服務(wù)，從治療技術(shù)擴(kuò)展到預(yù)防性服務(wù)，從軀體疾病的服務(wù)擴(kuò)大到社會心理服務(wù)。（4）公共衛(wèi)生服務(wù)比重增加，例如開展社區(qū)健康教育等社區(qū)干預(yù)性預(yù)防服務(wù)。（5）社區(qū)環(huán)境對供方行為有一定的約束作用，社區(qū)居民和社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都相對穩(wěn)定，流動性小。醫(yī)患關(guān)系又具有鄰里關(guān)系的色彩，是長期的相互依賴關(guān)系，實質(zhì)上構(gòu)成了長期的、穩(wěn)定的、有記憶的“服務(wù)交易”過程，從而形成了對醫(yī)生行為的自發(fā)的連續(xù)性監(jiān)督，使醫(yī)生行為得到一定程度的控制，從而在服務(wù)態(tài)度、收費、醫(yī)術(shù)等方面受到患者很強的約束力。5．我國目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨問題：

（1）社區(qū)衛(wèi)生人力與群眾需求不相適應(yīng);（2）穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補償渠道沒有解決;（3）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度尚不能適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展;（4）多部門干預(yù)妨礙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展。第四節(jié)行業(yè)變化與技術(shù)環(huán)境一、

生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展

生物技術(shù)的不斷進(jìn)步，給醫(yī)院管理者帶來了新的課題。一方面，新技術(shù)、新療法帶來的副作用也逐漸顯現(xiàn),臨床準(zhǔn)入的限制性規(guī)定和準(zhǔn)入評估工作的增加,要求醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員謹(jǐn)慎地對待新技術(shù)、新療法的臨床應(yīng)用。另一方面，新技術(shù)、新療法的臨床應(yīng)用往往伴隨著昂貴設(shè)備投入和新技術(shù)人力的培養(yǎng)，需要醫(yī)院管理者掌握資源籌集、調(diào)度、合理使用的方法和技巧，最大限度地發(fā)揮有限資源的作用。

二、自然科學(xué)技術(shù)的移植為臨床醫(yī)學(xué)提供了更多的手段和方法

越來越多的根據(jù)物理等學(xué)科原理設(shè)計的醫(yī)療器械引入到臨床工作中來，對醫(yī)療活動提供重要手段。那些能夠支付得起高技術(shù)設(shè)備的醫(yī)院有機(jī)會去“贏得”技術(shù)競賽，而且有機(jī)會打敗它們的競爭對手。因此，有人認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)院市場的關(guān)鍵因素之一是擁有最好的、最新的設(shè)備。例如，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使外科手術(shù)的創(chuàng)傷性大大減小，痛苦減小，術(shù)后感染等的發(fā)生也減少，患者住院時間明顯縮短。內(nèi)鏡技術(shù)的引入使一些傳統(tǒng)需要住院完成的手術(shù)治療可以在門診或日間診療中心完成，使患者對門診或日間診療中心手術(shù)的需求上升，而對住院服務(wù)的需求下降，從而改變了醫(yī)療服務(wù)的提供模式。信息技術(shù)的發(fā)展導(dǎo)致電子病歷出現(xiàn)，完全改變了傳統(tǒng)的病歷記錄、存儲、傳輸和使用的方法，使患者的病歷資料可以通過互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院間傳輸，既擴(kuò)大了患者選擇醫(yī)院的可能性，也使醫(yī)療信息共享的實現(xiàn)成為可能。

藥物的不斷發(fā)明和更新使臨床醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展,也對管理者提出了新的挑戰(zhàn)。在我國，隨著經(jīng)濟(jì)改革開放的進(jìn)程，醫(yī)院提供藥品服務(wù)成為獲得經(jīng)濟(jì)收入的重要和主要來源，很多醫(yī)院藥

品收入已經(jīng)超過了診療收入。一些醫(yī)院為單純追求經(jīng)濟(jì)收益，鼓勵醫(yī)生開大處方、開貴重藥品，使醫(yī)院獲得較高的差價收入，但增加了患者和社會的的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，損害了患者和社會的根本利益。目前，社會各界對藥品價格問題的意見和反映也越來越多，藥品問題已經(jīng)成為社會的焦點問題，因此，有關(guān)醫(yī)院的藥品使用的管理政策成為近年來改革的重要內(nèi)容，切斷醫(yī)院與藥品收入之間的直接的利益關(guān)系成為一些改革措施的主導(dǎo)思想。三、

循證醫(yī)學(xué)

1．循證醫(yī)學(xué)：是一種以治療患者為目的，不斷獲得有關(guān)重要的病因診斷、治療、預(yù)后及其他相關(guān)健康信息的自我學(xué)習(xí)實踐活動，是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和患者價值的有機(jī)結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵：自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施。通過循證醫(yī)學(xué)的一系列活動，臨床醫(yī)生可以盡最大可能捕捉到最可靠的事實來解決各種各樣的臨床問題，正確評價建立在事實證據(jù)上的實踐結(jié)果并將這些結(jié)果應(yīng)用于今后的臨床實踐。循證醫(yī)學(xué)的活動還可以用于評價醫(yī)生的臨床行為。4.循證醫(yī)學(xué)的主要步驟包括：（1）提出一個可以回答的問題；（2）

檢索文獻(xiàn)尋找相關(guān)證據(jù)；（3）

嚴(yán)格評價證據(jù)；（4）

應(yīng)用證據(jù)；（5）

自我評估。四、

臨床路徑

1．定義：（1）是指聯(lián)系患者與其家屬、照顧者和專業(yè)小組來共同達(dá)到預(yù)期結(jié)果的一種具體的服務(wù)方法。（2）是指一個預(yù)計的、對每日服務(wù)計劃的說明。對某病種以工作流程表格的形式，由入院到出院，提供有時間性的和有效的醫(yī)療服務(wù)，是多專業(yè)人員共同合作控制質(zhì)量與費用的一種臨床服務(wù)模式。（3）是指醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員針對某個診斷或手術(shù)所作的最適當(dāng)、有順序性和有時間性的醫(yī)療服務(wù)計劃。以減少患者康復(fù)的延遲與資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照顧質(zhì)量。三個概念的共同點：多專業(yè)協(xié)調(diào)、按時間順序排列、目的在控制和改良品質(zhì)、以服務(wù)對象為中心設(shè)計。2.實施臨床路徑可以達(dá)到以下遠(yuǎn)期效果：（1）增加患者及其家庭的滿意度；（2）測量和改善臨床結(jié)果；（3）從患者的角度進(jìn)行持續(xù)性的質(zhì)量改善；（4）促進(jìn)多專業(yè)服務(wù)記錄文件的整合，提高使用和服務(wù)效率；（5）

有效地管理和控制住院日；2.實施臨床路徑可以達(dá)到以下遠(yuǎn)期效果（6）

減少并發(fā)癥發(fā)生率；（7）

減少患者的再入院率；（8）

有效地進(jìn)行醫(yī)院財務(wù)和社會資源的使用；（9）

降低住院患者的醫(yī)療費用；（10）

提高工作人員的滿意度。3．臨床路徑的特點：綜合性、時效性、多專業(yè)合作性、計劃性、結(jié)果可測量性。

4．臨床路徑的目標(biāo)：（1）為了真正達(dá)到患者及其家庭所期望的治療與護(hù)理結(jié)果；（2）促進(jìn)專業(yè)化的協(xié)作配合；（3）確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性；（4）保證資源的合理有效使用；（5）降低患者的醫(yī)療支出，縮短住院時間，為持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)提供多學(xué)科工作的基本框架。5．臨床路徑的適用范圍：多發(fā)病、常見病6．臨床路徑的內(nèi)容：預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科服務(wù)措施、患者及其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)治療、藥物治療、實驗室檢驗、治療和出院計劃、相應(yīng)的治療記錄。7.臨床路徑的意義：（1）有助于選擇最適合患者的服務(wù)模式，能相互溝通協(xié)調(diào)，提高各個專業(yè)人員之間的協(xié)作，促進(jìn)達(dá)成共識，提高服務(wù)質(zhì)量。使所有的工作人員明確職責(zé)，承擔(dān)不同的工作任務(wù)。（2）有助于早期識別臨床變異以及患者的特殊需要，在實施過程中，都應(yīng)得到應(yīng)有的重視，以便重新修訂臨床路徑計劃。六、

醫(yī)學(xué)技術(shù)評估

1．刺激技術(shù)采納和使用的因素:（1）

患者得到好處（如死亡率降低、生命質(zhì)量提高、痛苦減少）；（2）

醫(yī)療服務(wù)提供者得到好處（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場優(yōu)勢、服務(wù)提供效率提高）；（3）

社會得到好處（商品化給社會帶來的經(jīng)濟(jì)效益）。2.技術(shù)是指根據(jù)生產(chǎn)實踐經(jīng)驗和自然科學(xué)原理發(fā)展而形成的各種程序、方法和技能，包括相應(yīng)的生產(chǎn)工具和其他物資設(shè)備以及生產(chǎn)工藝過程或作業(yè)程序、方法。3.技術(shù)評估：是指綜合檢查評估技術(shù)具有的正效果、負(fù)效果和潛在影響，從而將技術(shù)控制在社會所希望的發(fā)展方向上的管理方法。技術(shù)評估是事前評估。技術(shù)評估常用的方法：實驗法、專家評估法、成本效益分析法等，其中對新技術(shù)的投入產(chǎn)出進(jìn)行成本效益、成本效果分析成為技術(shù)評估的重要內(nèi)容。4．醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的定義：指在特定條件下，通過收集現(xiàn)有的或特殊設(shè)計的調(diào)查資料，進(jìn)行分析評價，并將研究結(jié)果反饋給相關(guān)部門，從而制定相應(yīng)的政策措施，規(guī)范和影響醫(yī)學(xué)技術(shù)的傳播和利用。5.醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的內(nèi)容：（1）有效性：醫(yī)療服務(wù)措施的效益和效用；（2）安全性：醫(yī)療技術(shù)措施對人體造成傷害的可能性及其程度；（3）經(jīng)濟(jì)性：醫(yī)療技術(shù)措施的成本效益；（4）社會性：醫(yī)療技術(shù)措施對醫(yī)患雙方以及社會造成的影響。第五節(jié)

我國入世與醫(yī)療服務(wù)

一、我國入世承諾

2001年底，承諾“允許外國服務(wù)提供者與中方合作伙伴一起設(shè)立中外合營醫(yī)院和診所，允許外方控股”。商業(yè)存在的市場準(zhǔn)入方面的限制性條款：“根據(jù)我國的實際需要，有數(shù)量限制”。衛(wèi)生行政部門根據(jù)“區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃”和“醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃”，規(guī)定某些地區(qū)設(shè)立何種規(guī)模、數(shù)量、性質(zhì)、專業(yè)的中外合資、合作醫(yī)院及其選址，