上消化道出血護理查房

上消化道出血護理查房內(nèi)容摘要主因診斷既往史入院查體臨床表現(xiàn)診療計劃輔助檢查治療護理問題及措施健康教育知識點延伸主因患者男性，男53歲，主因黑便5天,嘔吐半天入院。入院查體.T36.5℃,P86次每分,R19次每分,BP122/69mmHg。神清,貧血貌,眼結(jié)膜蒼白。.血常規(guī)：白細胞11.6*10?9/L（）↑,中性粒細胞86%（40-75）↑,紅細胞1.91*10?12/L（）↓,血紅蛋白58.00g/L（130-175）↓.凝血五項：纖維蛋白原含量1.41g/L（2-4）;.急診九項：總蛋白44.89g/L（65-85）↓、鈉136mmoL/L（137-147）、鈣1.82mmoL/L（）、尿素14.44mmoL/L（）；.A型RHD陽性血。臨床表現(xiàn)嘔吐：為褐色內(nèi)容物，約150毫升黑便：每日一次惡心頭暈：為眩暈，平臥時減輕，坐位或直立位加重伴肢體稍涼無腹痛、腹脹。診斷上消化道出血賁門粘膜撕裂。低蛋白血癥腦梗死電解質(zhì)紊亂低鈣血癥。竇性心動過緩慢性缺血性腦改變左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成前列腺增生既往史患者一個半月前因“腦梗死”入院治療,一直服用阿司匹林50毫克1/日治療,未留明顯后遺癥診療計劃予內(nèi)科特級護理,記重癥,下病危,禁食水,心電血壓血氧飽和度監(jiān)測、呼吸功能監(jiān)測，記出入量。予吸氧,止血、抑酸護胃、補液等綜合治療進一步完善各種相關(guān)檢查,監(jiān)測血常規(guī)必要時輸血,密切觀察病情變化。輔助檢查胃鏡心電圖頭部核磁下肢深靜脈超聲入院第一天入院首日2017.9.15查血常規(guī)：血紅蛋白60g/L。予下病危、特級護理、記重癥,禁食水,心電血壓血樣飽和度監(jiān)測。輸入去白懸浮紅細胞2單位。止血、抑酸護胃、補液等。復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白60g/L,輸血后未見上升,貧血狀未明顯改善,考慮大量補液后血液稀釋有關(guān),明日再次輸入去白懸浮紅細胞2單位,待復(fù)查后評價輸血效果。第二天T36.5℃,P54次每分,R18次每分,BP96/50mmHg.貧血貌、瞼結(jié)膜蒼白。20.5小時總?cè)肓?998毫升,總出量1850毫升,平衡量1148毫升。血常規(guī)：紅細胞1.96*10?12/L（）↓,血紅蛋白59.00g/L（130-175）↓凝血五項：纖維蛋白原含量1.1g/L（2-4）↓;急診九項：總蛋白42.3g/L（65-85）↓、白蛋白26.58g/L（40-55）↓,氯111mmoL/L（137-147）、鈣1.75mmoL/L（）、尿素10.79mmoL/L（）；第二天囑患者暫停阿司匹林服用,密切觀察有無其他活動性出血,禁食水,繼續(xù)補液,避免惡心嘔吐等增加腹壓等癥狀導(dǎo)致再次胃出血。患者血紅蛋白明顯低于正常,再次輸入2單位紅細胞。復(fù)查血紅蛋白60g/L,貧血狀未明顯改善,考慮大量補液后血液稀釋有關(guān),今日再次輸入去白懸浮紅細胞2單位,待明日復(fù)查后評價輸血效果。第三天血常規(guī)：紅細胞2.60*10?12/L（）↓，血紅蛋白78g/L↓,輸血后,血紅蛋白有所上升,貧血狀明顯改善，血液輸注有效。賁門粘膜撕裂,予行鈦夾夾閉。24小時總?cè)肓?758毫升,總出量3200毫升,負1442毫升。T36.1℃,P58次每分,R12次每分,BP95/58mmHg.第三天今日暫停輸血治療。血壓低,出入量負1442毫升,給予增加補液量、靜脈營養(yǎng)（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）。第四天24小時總?cè)肓?498毫升,總出量4000毫升,負1502毫升.T36.6℃,P55次每分,R16次每分,BP103/55mmHg.紅細胞2.87*10?12/L（）↓,血紅蛋白84.00g/L（130-175）↓,鈣1.88mmoL/L（）。患者賁門粘膜撕裂,已行鈦夾夾閉,未在嘔血第四天體液負平衡量較大,血壓偏低,注意補液及監(jiān)測血壓,血紅蛋白較昨日升高,待出血停止72小時后可少量進食。患者腦梗病史,目前已停用阿司匹林,建議查頭顱核磁第五天24小時總?cè)肓?400毫升,總出量1700毫升,正700毫升.T36.3℃,P53次每分,R16次每分,BP92/56mmHg.胃鏡止血后未在出現(xiàn)明顯出血,觀察血紅蛋白變化?；颊呱倭窟M食,觀察進食后有無腹痛等情況,繼續(xù)監(jiān)測生命體征及出入量。第六天24小時總?cè)肓?200毫升,總出量1450毫升,正750毫升.T36.5℃,P50次每分,R16次每分,BP93/57mmHg?；颊呗升R。血常規(guī)：紅細胞2.95*10?12/L（）,血紅蛋白88.00g/L（130-175）,患者暫無活動性出血患者少量進食后無惡心、反酸、胃痛等不適患者間斷血壓低,右上肢血壓較左上肢偏低,必要時查雙上肢血管彩超除外血管病變心電圖示心動過緩,給予心寶丸對癥處理；頭顱檢查提示缺血、動脈稍窄；近期臥床,左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成,患者此次主因嘔血、黑便住院,暫不考慮抗凝藥物,待病情平穩(wěn)可適當應(yīng)用活血藥物。

第六天T36.7℃,P54次/分,R16次每分,BP99/62mmHg.貧血貌、瞼結(jié)膜蒼白.上消化道出血,生命體征平穩(wěn),停病危、重癥監(jiān)護、特級護理,改為一級護理?；颊唛g斷血壓低,竇性心動過緩,繼續(xù)心電監(jiān)護。左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成,明日復(fù)查血常規(guī)、凝血五項近幾日未排便,予乳果糖對癥處理繼續(xù)抑酸、補液、營養(yǎng)神經(jīng)等治療第七天至第九天患者第七天至第九天，病情相對平穩(wěn)，未作特殊處理患者第七日排黃色成型便,血紅蛋白未見進行性下降,考慮貧血明顯改善第九天患者出院此病人的護理診斷與合作性問題一：失血性休克：與患者頻繁大量嘔血有關(guān)護理措施:1.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補液、輸血，給予搶救用藥，做好病情觀察。二：潛在并發(fā)癥：窒息。

護理措施:采取正確臥位、備好搶救設(shè)備。三：體液不足：與攝入減少體液丟失過多有關(guān)。護理措施:建立靜脈通路,配合醫(yī)生迅速準確輸血、輸液、止血等措施，補充足夠的水、電解質(zhì)。此病人的護理診斷與合作性問題.四：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量--與消化道出血禁食水有關(guān)。護理措施:出血期間予靜脈營養(yǎng)（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液），出血停止后改流質(zhì)飲食，逐漸過度到正常飲食。五：恐懼：與大量嘔血與黑便有關(guān)護理措施:熱情接待病人進入病房，主動介紹管床醫(yī)生和護士，介紹病區(qū)環(huán)境，其做好解釋工作，耐心解釋病人的癥狀，體征和病情發(fā)展。此病人的護理診斷與合作性問題六：活動無耐力：與嘔血與黑便所致貧血有關(guān)護理措施:1.臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。2.出血停止后適當室內(nèi)活動，逐漸增加。

3.給病人指定活動計劃，逐漸提高活動耐力七：知識缺乏：缺乏消化道出血的相關(guān)知識。護理措施:向病人介紹疾病的癥狀、危險因素、預(yù)防措施等健康教育應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。（掌握有關(guān)疾病的病因及誘因，預(yù)防，治療知識，以減少自發(fā)出血的危險）?生活要有規(guī)律。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡健康教育飲食指導(dǎo)：1.開始進食后先進少量開水及流質(zhì)碳水化合物（如米湯、果汁、菜汁）逐漸改變?yōu)樗厥嘲肓髻|(zhì)（如米糊、玉米糊、藕粉、稀飯、素面條）如無腹痛腹脹開始進食低脂低蛋白飲食（低脂牛奶肉末粥）。素面條）如無腹痛腹脹開始進食低脂低蛋白飲食（低脂牛奶、肉末粥）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槠帐场?/p>

2.禁煙酒；不宜進食刺激性或油膩性食品，咖啡，濃茶等。?3.注意藥物的使用，（一定要遵醫(yī)囑用藥，)應(yīng)盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物，如必需使用時，應(yīng)加用保持胃粘膜藥物。?4.要定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期病變，(出現(xiàn)嘔血或黑便時臥床休息，保持安靜，減少身體活動；嘔吐時取側(cè)臥位避免吸入氣管，)及時治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時，應(yīng)盡早上醫(yī)院檢查。知識點延伸1.判斷嘔血或黑便嚴重程度最有價值的指標是?答：血壓和心率2.嘔血與黑便的關(guān)系？答：一般嘔血多伴有黑便，而黑便者不一定有嘔血。通常幽門以上部位出血以嘔血為主并伴有黑便，幽門以下部位出血多以黑便為主。3.上消化道與下消化道分界？答：屈氏韌帶4.黑便與飲食因素所致糞色發(fā)黑的區(qū)別？答：前者糞隱血試驗陰性，后者糞隱血試驗陽性知識點延伸出血量的