兒童血液系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)及診治（兒科學(xué)課件）

小兒貧血概述一、小兒造血特點(diǎn)小兒造血胚胎期中胚葉造血期肝脾造血期骨髓造血生后骨髓造血骨髓外造血胚胎期造血生后造血骨髓造血紅骨髓：嬰幼兒全部是紅骨髓黃骨髓：5-7歲出現(xiàn)年長(zhǎng)兒及成人僅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、顱骨和肩胛骨骨髓外造血嬰幼兒造血急救箱應(yīng)激，感染和溶血性貧血肝脾淋巴結(jié)代償腫大黃骨髓潛在造血功能末梢血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞和幼稚中性粒細(xì)胞

血象特點(diǎn)1、紅細(xì)胞RBC、血紅蛋白HbRBC（X1012/L）Hb（g/L）出生時(shí)5-7150-220生后10天減少20%減少20%2-3月3100生理性貧血胎兒期相對(duì)缺氧狀態(tài)，出生時(shí)偏高生后血氧含量升高，紅細(xì)胞生成素減少，骨髓暫時(shí)性功能低，胎兒血紅細(xì)胞壽命短，嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育速度快循環(huán)血容量增加正常小兒血象特點(diǎn)(180)(150)(120)(90)(60)(30)RBC和Hb的量變

出生10d2～3m12y

(age)

654321Hb

RBC

HbAHbFGower1Gower2Portland

HbA2胚胎期胎兒期出生時(shí)1y2y成人Hb種類變化白細(xì)胞（WBC）總數(shù)：出生時(shí)高，出生時(shí)15~20X109/L，6-12小時(shí)可達(dá)21~28X109/L，隨后下降

白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞456d4567ybirth1030506580%NL白細(xì)胞分類變化中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞交叉時(shí)間4-6天和4-6歲

血小板（PLT）

變化不大(150~250×109/L)血容量新生兒占體重約10%，兒童約占8%-10%，成人6%-8%二、貧血概述末梢血中單位容積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量或紅細(xì)胞比容低于正常。定義新生兒期<145g/L1-4個(gè)月<90g/L4-6個(gè)月<100g/L6個(gè)月-6歲<110g/L6歲-14歲<120g/L標(biāo)準(zhǔn)貧血分類1、按程度分類極重度重度中度輕度血紅蛋白（g/L）新生兒<30<60<60<90<90<120<120<145紅細(xì)胞數(shù)（X1012/L）<1.0<2.0<3.0<4.0貧血分類病因RBC和Hb生成不足造血原料不足骨髓造血功能障礙感染性及炎癥性貧血溶血性紅細(xì)胞內(nèi)在因素紅細(xì)胞膜缺陷紅細(xì)胞酶缺乏異常血紅蛋白紅細(xì)胞外在因素失血性急性慢性2、病因貧血分類3、按形態(tài)分類MCV（fl）MCH(pg)MCHC(g/L)正常值80~9428~32320~380大細(xì)胞性>94>32320~380正細(xì)胞性80~9428~32320~380單純小細(xì)胞性<80<28320~380小細(xì)胞低色素性<80<28<320MCV

紅細(xì)胞平均容積MCH

紅細(xì)胞平均血紅蛋白

MCHC

紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度貧血共同臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白易疲倦、毛發(fā)干、營養(yǎng)低下等造血器官反應(yīng)肝脾淋巴結(jié)造血腫大外周血有核紅細(xì)胞和幼稚粒細(xì)胞非造血系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)非造血系統(tǒng)癥狀呼吸循環(huán)系統(tǒng)

HRRR心臟擴(kuò)大充血性心衰消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、腹脹神經(jīng)系統(tǒng)：注意力不集中、情緒激動(dòng)小兒貧血的診斷

發(fā)病年齡：出生時(shí)：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)出血生后48小時(shí)內(nèi)伴黃疸：新生兒溶血病嬰兒期：營養(yǎng)性、遺傳性兒童期：失血、再障、其他病史病程經(jīng)過和伴隨癥狀起病快、病程短：急性溶血或急性出血起病緩慢：營養(yǎng)性貧血、慢性溶血、慢性失血伴隨癥狀：黃疸、血紅蛋白尿、出血、感染、神經(jīng)癥狀、骨痛等喂養(yǎng)史：添加輔食，飲食質(zhì)和量，食物搭配等過去史：感染史(結(jié)核、鉤蟲)

慢性疾病史(腎病、風(fēng)濕等)

服藥史（氯霉素、磺胺等）家族史：遺傳性貧血體格檢查生長(zhǎng)發(fā)育：發(fā)育障礙和特殊面容營養(yǎng)狀況皮膚、粘膜指甲、毛發(fā)肝、脾、淋巴結(jié)病史實(shí)驗(yàn)室檢查血象:RBC和Hb判斷有無貧血，根據(jù)形態(tài)協(xié)助病因分析WBC和PLT幫助判別貧血原因Ret反應(yīng)骨髓造血功能小兒貧血的診斷骨髓檢查直接了解骨髓功能某些具有決定意義Hb分析地中海貧血異常血紅蛋白病特殊檢查紅細(xì)胞酶活力抗人球蛋白試驗(yàn)有關(guān)鐵代謝檢查基因診斷貧血診斷步驟病史查體外周血象有無貧血及程度紅細(xì)胞形態(tài)Ret計(jì)數(shù)白細(xì)胞血小板大致原因常用貧血實(shí)驗(yàn)室檢查步驟血常規(guī)僅Hb下降Ret營養(yǎng)性溶血性出血性兩系以上異常骨髓涂片再障白血病其他小兒營養(yǎng)性貧血目錄CONTENTS01營養(yǎng)性缺鐵性貧血02營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血PART1小兒營養(yǎng)性缺鐵性貧血一、營養(yǎng)性缺鐵性貧血概述定義：是體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少，臨床以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點(diǎn)的貧血癥。嬰幼兒發(fā)病率最高，我國四病發(fā)病之一。一項(xiàng)研究共納入2000—2020年發(fā)表的60篇文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示，我國0～14歲兒童IDA患病率為19．9%。雖低于部分發(fā)展中國家，但仍遠(yuǎn)高于歐美(0～3%)等發(fā)達(dá)國家兒童。二、鐵的代謝1、鐵元素的含量及分布新生兒75mg/kg兒童35-70mg/kg成人M50mg/kgF35mg/kg血紅蛋白（65%）肌紅蛋白（3%）儲(chǔ)存鐵（30%）鐵蛋白含鐵血黃素酶（0.2-0.4%）血清鐵

含量分布2、鐵的來源外源性鐵食物，占1/3血紅素鐵和非血紅素鐵內(nèi)源性鐵占2/3紅細(xì)胞衰老或破壞釋放的Hb，幾乎全部被再利用植物1.7-7.9%乳類低母乳為牛乳的2-3倍動(dòng)物性食物高10-25%植物性食物：大豆>木耳、海帶>麥芽、水果蛋黃含鐵高，但不易吸收3、鐵的吸收轉(zhuǎn)運(yùn)食物中的鐵主要以Fe2+形式，在十二指腸及空腸上段被吸收，腸黏膜上皮氧化成Fe3+，一部分與去鐵蛋白結(jié)合成鐵蛋白暫時(shí)儲(chǔ)存在腸黏膜細(xì)胞中，另一部分與血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，運(yùn)輸?shù)叫梃F及貯鐵組織。3、鐵的吸收轉(zhuǎn)運(yùn)血清鐵(serumiron,SI)：與血漿中約1/3轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,

Tf)結(jié)合的鐵；未飽和鐵結(jié)合力：其余約2/3血漿Tf仍具有與鐵結(jié)合的能力；體外加入一定量的鐵即可成飽和狀態(tài)，加入的鐵量為未飽和鐵結(jié)合力血清總鐵結(jié)合力(totalironbindingcapacity,TIBC)：

SI+未飽和鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferinsatura-tion,TS)：

SI/TIBC3、鐵的吸收轉(zhuǎn)運(yùn)鐵吸收影響因素促進(jìn)鐵吸收:還原物質(zhì),如VitC、稀鹽酸、果糖、氨基酸等,使Fe3+→Fe2+鐵吸收下降:與磷酸、草酸等與鐵形成不溶性鐵酸鹽。抑制鐵吸收:植物纖維、咖啡、蛋、牛奶、抗酸藥等。3、鐵的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)腸粘膜細(xì)胞對(duì)鐵吸收調(diào)節(jié):通過體內(nèi)貯存鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）調(diào)控;腸粘膜細(xì)胞生存期4～6天對(duì)腸粘膜鐵暫時(shí)保存;3、鐵的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)體內(nèi)鐵充足或造血功能減退→TfR合成↓SF合成↑→腸粘膜細(xì)胞鐵以SF存在胞內(nèi)，隨腸粘膜細(xì)胞脫落排出→吸收減少;體內(nèi)缺鐵或造血增加→TfR合成↑,SF合成↓→腸粘膜細(xì)胞鐵進(jìn)入血流→吸收增加;3、鐵的吸收轉(zhuǎn)運(yùn)食物中的鐵主要以Fe2+形式，在十二指腸及空腸上段被吸收，腸黏膜上皮氧化成Fe3+，一部分與去鐵蛋白結(jié)合成鐵蛋白暫時(shí)儲(chǔ)存在腸黏膜細(xì)胞中，另一部分與血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，運(yùn)輸?shù)叫梃F及貯鐵組織。4、鐵的利用鐵與血紅蛋白鐵+

原卟啉

IDA血紅素

+

珠蛋白肽鏈 血紅蛋白

其他：合成肌紅蛋白和酶5、鐵的代謝極少排出，小兒約每日15μg/kg主要由腸道排出少數(shù)經(jīng)腎、汗腺、表皮細(xì)胞排出鐵的需要量早產(chǎn)兒：約2mg/（kg·d）4月～3歲：約1mg/（kg·d）各年齡兒總攝入量:<15mg·d三、病因小兒鐵代謝特點(diǎn)胎兒期通過胎盤獲得，孕后期3個(gè)月最多，從母體獲得的鐵足夠生后4~5個(gè)月的需要嬰幼兒期生后生理性溶血”釋放的鐵較多，“生理性貧血期”需要相對(duì)較低，加之母體獲得的鐵，能滿足4個(gè)月，4個(gè)月后母體獲得的鐵耗盡，造血增加，需鐵增加，易發(fā)生貧血。兒童期一般較少發(fā)生缺鐵三、病因貧血鐵的丟失過多鐵的吸收障礙生長(zhǎng)發(fā)育因素鐵攝入不足先天儲(chǔ)鐵不足最主要四、發(fā)病機(jī)制鐵減少期貯存鐵減少骨髓外鐵減少紅細(xì)胞生成缺鐵期SF、SI、TS減少

TIBC、FEP升高，Hb正常缺鐵性貧血期臨床貧血小細(xì)胞低色素性貧血鐵缺乏演變過程四、發(fā)病機(jī)制缺鐵對(duì)血液系統(tǒng)影響

鐵原卟啉血紅素珠蛋白Hb細(xì)胞分裂增殖RBC數(shù)量小細(xì)胞低色素貧血四、發(fā)病機(jī)制缺鐵對(duì)非造血系統(tǒng)影響肌紅蛋白合成含鐵酶活性體力下降神經(jīng)系統(tǒng)消化道免疫力下降五、臨床表現(xiàn)苑赟,劉淑珍,鞠麗娜,孫燕.濟(jì)南市4個(gè)月至3歲嬰幼兒缺鐵性貧血調(diào)查分析[J].中國婦幼健康研究,2012,23(3):371-372,404.1、嬰幼兒，起病緩慢臨床表現(xiàn)2、血液系統(tǒng)癥狀貧血一般表現(xiàn)：蒼白、疲乏、頭暈

3、骨髓外造血表現(xiàn)

肝、脾、淋巴結(jié)可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。異食癖反甲4、非造血系統(tǒng)表現(xiàn)1）消化系統(tǒng)：食欲減退，異食癖，嘔吐、腹瀉，舌炎、口腔炎，舌乳頭萎縮，重者萎縮性胃炎2）其他：免疫系統(tǒng)功能降低，上皮組織異常出現(xiàn)反甲4、非造血系統(tǒng)表現(xiàn)3）神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁或精神萎靡，注意力不集中，記憶力減退4）心血管系統(tǒng)：明顯貧血時(shí)心率增快，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大，甚至心力衰竭1、外周血象

Hb比紅細(xì)胞降低更明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度降低，白細(xì)胞和血小板正常，血涂片如下圖IrondeficiencyanemiaNormal六、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)圖片患兒，男，1歲從血常規(guī)結(jié)果看，RBC計(jì)數(shù)正常，血紅蛋白低于正常，MCV，MCH，MCHC低于正常。2、骨髓象

實(shí)驗(yàn)室檢查一般不需骨髓檢查增生活躍，紅系增生旺盛，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主，各期紅細(xì)胞較正常小，胞漿量少，鐵粒幼紅細(xì)胞減少甚至消失，骨髓可染鐵減少。圖片來自網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室檢查3.鐵代謝檢查血清鐵蛋白(SF)<12ug/L敏感早期(ID)紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)>500ug/dlIDE期血清鐵(SI)<60ug/dl轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)<15%總鐵結(jié)合力(TIBC)>350ug/dl骨髓可染鐵(0～+)，紅細(xì)胞內(nèi)鐵粒細(xì)胞數(shù)<15%七、診斷診斷病史臨床表現(xiàn)外周血象診斷鐵代謝檢查診斷鐵劑治療有效診斷鐵劑無效時(shí)Hb電泳骨髓象八、鑒別診斷缺鐵性貧血地中海貧血慢性病貧血鐵粒幼紅細(xì)胞貧血鉛中毒網(wǎng)織紅細(xì)胞正常或升高升高正常正?；蛏呱哐彖F蛋白血清鐵不定總鐵結(jié)合力不定轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度骨髓外鐵可見紅細(xì)胞游離原卟啉正常八、治療一般治療去除病因鐵劑治療輸紅細(xì)胞主要原則1、一般治療充足睡眠避免感染保護(hù)心臟功能含鐵豐富飲食加強(qiáng)護(hù)理2、鐵劑治療口服鐵劑二價(jià)鐵，元素鐵4~6mg/kg，分3次，從小劑量開始，兩餐之間可同時(shí)口服維生素C不同時(shí)服用牛奶、茶、咖啡及抗酸藥注射鐵劑較易發(fā)生不良反應(yīng)注意掌握適應(yīng)證如何評(píng)價(jià)鐵劑療效于2~3天后網(wǎng)織紅細(xì)胞即見升高，5~7天達(dá)高峰，2~3周后下降至正常；治療約2周后，血紅蛋白相應(yīng)增加，臨床癥狀亦隨之好轉(zhuǎn)鐵劑治療療程鐵劑應(yīng)繼續(xù)服用至血紅蛋白達(dá)正常水平后2個(gè)月左右再停藥，以補(bǔ)足鐵的貯存量。治療中最好測(cè)定血清鐵蛋白，以避免鐵過量。如口服3周仍無效，應(yīng)考慮是否有診斷錯(cuò)誤或其他影響療效的原因2、鐵劑治療3、輸紅細(xì)胞一般不需適應(yīng)證：嚴(yán)重貧血；合并感染；急需外科手術(shù)貧血越重，每次輸注量越少

Hb<30g/L，等量換血30~60g/L,4~6ml/kg>60g/L,不必輸紅細(xì)胞九、預(yù)防預(yù)防提倡母乳喂養(yǎng)做好喂養(yǎng)指導(dǎo)嬰幼兒食品適當(dāng)加入鐵劑強(qiáng)化早產(chǎn)兒宜2個(gè)月左右給予鐵劑預(yù)防PART2小兒營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血概述由于VtB12/葉酸缺乏所致的大細(xì)胞性貧血，其臨床特點(diǎn)是貧血、神經(jīng)精神癥狀、RBC胞體變大、骨髓出現(xiàn)巨幼細(xì)胞、VtB12/葉酸治療有效定義病因缺乏吸收障礙攝入不足需要量增加代謝障礙嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育快，嚴(yán)重感染時(shí)VitB12消耗增加，需要量增加先天性葉酸代謝障礙（如小腸吸收葉酸缺陷及葉酸轉(zhuǎn)運(yùn)障礙）VitB12需與胃壁細(xì)胞分泌的糖蛋白結(jié)合在回腸吸收，慢性腹瀉影響吸收輔食添加不合理,單純羊乳喂養(yǎng)者，偏食，藥物影響發(fā)病機(jī)制葉酸四氫葉酸VitB12催化核苷酸DNA(血細(xì)胞）細(xì)胞分裂增殖時(shí)間延長(zhǎng)胞核落后于胞漿血細(xì)胞體積增大葉酸還原酶四氫葉酸和維生素B12都是DNA合成過程中重要的輔酶。在DNA合成的途徑中脫氧尿嘧啶轉(zhuǎn)變成胸腺嘧啶，這一環(huán)節(jié)中所需的甲基由亞甲基四氫葉酸提供。發(fā)病機(jī)制甲基丙二酸琥珀酸參與三羧酸循環(huán)神經(jīng)髓鞘中脂蛋白合成神經(jīng)精神癥狀VitB12VitB12中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的殺菌能力減弱組織、血液及尿液甲基丙二酸堆積，是結(jié)核桿菌細(xì)胞壁成分的原料易結(jié)核感染臨床表現(xiàn)6個(gè)月至2歲多見一般表現(xiàn)：虛胖或水腫，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，嚴(yán)重者出血點(diǎn)貧血表現(xiàn)：皮膚蠟黃，結(jié)膜、黏膜蒼白消化系統(tǒng)：厭食、腹瀉、舌炎等神經(jīng)精神癥狀：煩躁、易怒，VitB12缺乏者表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、少哭少笑，智力動(dòng)作發(fā)育落后甚至退步。嚴(yán)重者震顫、共濟(jì)失