急腹癥完整版本

急腹癥診斷與處理

十堰市太和醫(yī)院普Ⅱ科狄茂軍

概述

定義：急腹癥(acuteabdoman)指一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。

臨床上有40余種腹痛需要加以鑒別。

特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，易誤診誤治。

急腹癥是臨床上最困難的挑戰(zhàn)之一，且時(shí)間常見(jiàn)24小時(shí)之內(nèi)，國(guó)外文獻(xiàn)形象地稱(chēng)急腹癥為“天下最復(fù)雜的事情之一”

在美國(guó)，每年均有大約３４０萬(wàn)例病人因腹痛而到急診室就診

急腹癥范圍：

廣義：

所有的急性腹痛，包括外傷性、非創(chuàng)

傷性、非外科性（胃腸炎、宮外孕等）和

非腹部疾?。ǚ窝?、心肌梗塞等）

狹義：

非創(chuàng)傷性、急性發(fā)作，以腹痛作為病

人主訴或主要臨床表現(xiàn)的外科疾病急腹癥學(xué)習(xí)重點(diǎn)：

掌握各種腹痛發(fā)生機(jī)制和臨床特征；

學(xué)會(huì)診治急腹癥的思路和步驟；

培養(yǎng)對(duì)外科性和非外科性腹痛的鑒別

能力；

正確及時(shí)作出立即收病人入院或立即

手術(shù)治療的決策能力。

腹痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，是機(jī)體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的信號(hào)，也是使病人就醫(yī)的警鐘和臨床診斷的重要線(xiàn)索。

已知來(lái)自腹腔的生理或病理刺激通過(guò)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腹膜壁層的脊神經(jīng)三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

腹痛有內(nèi)臟性痛、反射性痛和身體性軀體性痛三種。

腹痛的發(fā)生機(jī)理

1.內(nèi)臟痛和腹壁痛的臨床特點(diǎn)：

感受器致痛刺激特點(diǎn)內(nèi)臟痛實(shí)質(zhì)臟器的包膜空腔臟器的漿膜胃腸系膜及其血管胃腸道的粘膜內(nèi)張力變化缺血缺氧刺激化學(xué)性刺激炎性物質(zhì)刺激定位不精確范圍較彌散腹壁痛壁層腹膜腸系膜根部小網(wǎng)膜膈肌周邊部牽拉膨脹刺激化學(xué)性刺激炎性介質(zhì)刺激定位準(zhǔn)確范圍清晰疼痛尖銳程度劇烈2.牽涉痛：

指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，還在遠(yuǎn)離該器官內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)之外的部位被感知的現(xiàn)象。常見(jiàn)膽囊炎、膽石癥、心絞痛等。

特點(diǎn)：

定位準(zhǔn)確、程度劇烈、疼痛銳利、多位于一側(cè)，局部可有壓痛、輕度肌緊張和皮膚感覺(jué)過(guò)敏等。

牽涉痛機(jī)制：

內(nèi)臟痛

傳入

進(jìn)入同一或

傳導(dǎo)

腹壁痛

神經(jīng)

相近脊髓節(jié)段

束

中

內(nèi)臟痛

樞

腹壁痛（強(qiáng)、單側(cè)）

3.轉(zhuǎn)移痛：

指隨著病情發(fā)展出現(xiàn)從內(nèi)臟痛向腹

壁痛轉(zhuǎn)變的現(xiàn)象。常見(jiàn)闌尾炎早期。

特點(diǎn):

早期屬內(nèi)臟痛，后期屬腹壁痛伴局限

性肌緊張、壓痛和反跳痛等。

機(jī)制：

早期炎癥局限表現(xiàn)為臍周內(nèi)臟進(jìn)展至闌尾全層

粘膜或肌層性疼痛和周?chē)?/p>

累及右下腹壁表現(xiàn)右下

層腹膜腹痛急腹癥的臨床診斷步驟

按學(xué)科分類(lèi)：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

按病變性質(zhì)分類(lèi)：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）一、仔細(xì)詢(xún)問(wèn)腹痛的詳細(xì)經(jīng)過(guò)

1.腹痛發(fā)作的緩急程度：

反映引起腹痛病變的性質(zhì)及其嚴(yán)重程度。

分四型:

類(lèi)型時(shí)間常見(jiàn)疾病暴發(fā)型數(shù)秒內(nèi)內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕破裂等進(jìn)展型1-2小時(shí)膽囊炎、胰腺炎、臟器缺血、腎絞痛和腸絞痛等漸進(jìn)型數(shù)小時(shí)闌尾炎、嵌頓疝、低位腸梗阻、泌尿婦科疾病等間歇發(fā)作型間歇腸梗阻、腎絞痛等2.腹痛的性質(zhì)：

分四種:

炎癥性疼痛常為持續(xù)性腹痛；

痙攣性絞痛常為間斷發(fā)作，部位不準(zhǔn)

確的深在痛;

缺血性劇痛持續(xù)性劇痛，止痛劑無(wú)效；

絞窄性劇痛持續(xù)性劇痛＋腹膜炎表現(xiàn)。

3.腹痛的部位

疼痛部位與急腹癥的鑒別

腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上腹膽囊炎、膽石癥、十二指腸潰瘍穿孔、右膈下膿腫、肝膿瘍右下肺及胸膜炎、肺膿腫、肺梗塞、帶狀皰疹中上腹?jié)儾〈┛?、胰腺炎、闌尾炎早期心絞痛、心肌梗塞、糖尿病、酸中毒左上腹胰腺炎、胃穿孔、脾區(qū)病變、左膈下膿瘍左下肺及胸膜炎、心絞痛、帶狀皰疹

臍周小腸梗阻、闌尾炎早期、胃腸炎、憩室炎化學(xué)毒物如砷、鉛中毒或藥物過(guò)敏下腹部右下腹闌尾炎、右嵌頓疝、腸梗阻、腸穿孔、腸結(jié)核、右半結(jié)腸腫瘤右輸尿管、卵巢、輸卵管病變中下腹直腸癌、異位妊娠、盆腔膿腫、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留左下腹左嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌左輸尿管、卵巢、輸卵管病變4.腹痛的合并癥狀：

①?lài)I吐：

腹痛之前----食物中毒、胃腸炎、自發(fā)性食管

破裂等；

腹痛之后----腸梗阻或非腸梗阻性急腹癥如

闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等；

②便秘和停止排便排氣；

③腹瀉：急腹癥少見(jiàn)，如少數(shù)闌尾炎，而胃腸

炎常見(jiàn)；

④其他癥狀：發(fā)熱、寒熱、黃疸等。

5.詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往史、個(gè)人及家族史二、認(rèn)真按步驟進(jìn)行體格檢查

1.

全身檢查：

一般情況：黃疸、貧血、惡液質(zhì)、急性貌；

體位：被抬、被扶入院；強(qiáng)迫位、倦曲位。

2.

腹部檢查：

望：胃型、蠕動(dòng)波、腹脹、不對(duì)稱(chēng)腸襻；

觸：板狀、肌衛(wèi)、揉面感；

叩：肝濁音界縮小、移濁；

聽(tīng)：氣過(guò)水音、金屬音、腸鳴音減弱、腸鳴

音消失。

3.腹股溝、盆腔及直腸檢查

三、及時(shí)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，肝腎功能，血

氣分析等；

2.影像學(xué)檢查：胸腹透視或平片，造影，B

超、CT、DSA、內(nèi)鏡等；

3.腹腔穿刺

四、急腹癥診斷思路

1.首先確定是哪類(lèi)急腹癥：

暴發(fā)型、進(jìn)展型、漸進(jìn)型、間歇發(fā)作型。

2.仔細(xì)區(qū)分需手術(shù)與不需手術(shù)的病人：

手術(shù)指征：

①生命體征異常，全身情況不穩(wěn)定者；

②有內(nèi)出血引起失血性休克者；

③嚴(yán)重腹膜炎、大量腹腔內(nèi)滲出繼發(fā)感染、

中毒性休克者；

④內(nèi)臟急性梗阻引起血運(yùn)障礙繼發(fā)絞窄者；

⑤非手術(shù)治療和觀察8小時(shí)以上，癥狀加

重、血壓脈率不穩(wěn)者。五、急腹癥診斷步驟和技巧（1）

1、腹痛部位，考慮相應(yīng)部位的疾病：

注意排除轉(zhuǎn)移性疼痛的闌尾炎。

2、詢(xún)問(wèn)與此疾病相關(guān)的病史，初步證實(shí)所考

慮的疾?。?/p>

包括起病時(shí)間、誘因、部位、性質(zhì)、

進(jìn)展、伴隨癥狀等。

五、急腹癥診斷步驟和技巧（2）

3、仔細(xì)體檢，進(jìn)一步確定腹部最為壓痛的部位：

視：腹脹、腸型，不對(duì)稱(chēng)腹塊等；

觸：由其他部位開(kāi)始，最后才檢查最痛點(diǎn)，注

意全腹或局部肌緊張、壓痛和反跳痛，

習(xí)慣常規(guī)檢查麥?zhǔn)宵c(diǎn)；

叩：移濁、肝濁音界縮??；

聽(tīng)：腸鳴音，氣過(guò)水音或金屬音。五、急腹癥診斷步驟和技巧（3）

4、腹穿和確定進(jìn)一步檢查的內(nèi)容：

血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、腹部

透視或平片、B超或CT、腹穿液常規(guī)和找

膿球等。

5、綜合判斷并作出初步診斷，考慮是否有

手術(shù)指征。

急腹癥的治療原則

分三類(lèi)：立即急診手術(shù)

非手術(shù)治療后擇期手術(shù)

診斷不肯定，尚需繼續(xù)觀察

急腹癥的治療原則

1.急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備：

抗休克同時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備；

2.診斷尚未確立病人繼續(xù)觀察：

①觀察癥狀變化；

②定期復(fù)查體征變化及發(fā)展趨勢(shì)；

③必要的實(shí)驗(yàn)室檢查；

④生命體征的變化；

⑤必要的影象學(xué)復(fù)查；

⑥必要的腹腔穿刺或腹腔灌洗復(fù)查。急腹癥鑒別診斷的臨床分析

1.胃潰瘍穿孔：

上腹部刀割樣劇痛，有餐后中上腹隱痛不適史。

急性痛苦貌，被抬入院；

全腹板狀，全腹壓痛、反跳痛，以中上腹為主；肝濁音界縮小，移濁陽(yáng)性；腸鳴音消失。

右下腹穿得膽汁樣液。腹透見(jiàn)右膈下游離氣體。

立即手術(shù)2.十二指腸潰瘍穿孔：

上腹部刀割樣劇痛，有饑餓性中上腹痛史。

急性痛苦貌，被抬入院；

全腹板狀，全腹壓痛、反跳痛，以中上腹為主；肝濁音界縮小，移濁陽(yáng)性；腸鳴音消失。

右下腹穿得膽汁樣液。

腹透見(jiàn)右膈下游離氣體。

立即手術(shù)3.腸穿孔：

多見(jiàn)Crohn’s病和潰瘍性結(jié)腸炎、腸傷寒、腫瘤等。

突發(fā)臍周劇痛。

蜷曲位，腹脹，全腹肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小，移濁陽(yáng)性.

腹穿陽(yáng)性。

X線(xiàn)見(jiàn)右膈下游離氣體。

立即手術(shù)。

4.膽囊炎或膽囊結(jié)石：

右上腹痛放射至后腰部;

平時(shí)忌油膩食品，無(wú)寒熱、黃疸;

右上腹壓痛、反跳痛，偶可觸及腫大膽囊;

Murphy’s征陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛明顯;

若腹痛持續(xù)加重伴腹肌緊張、WBC明顯增高，立即手術(shù)。

5.膽道結(jié)石梗阻

（重癥急性膽管炎或AOSC）

右上腹痛伴寒熱、黃疸，腹痛可放射至后腰部;

有同樣發(fā)作史或原有膽道手術(shù)史。

血壓低并出現(xiàn)精神癥狀;

鞏膜或全身皮膚黃疸，右上腹肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，可觸及肝腫大或腫大膽囊，Murphy’s征陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛明顯。

B超或CT可發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石梗阻伴遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，WBC明顯增高。

立即手術(shù)。6.膽道蛔蟲(chóng)?。?/p>

突發(fā)劍突下陣發(fā)性鉆頂樣疼痛;

可放射至后腰部;

“癥征不符”;

非手術(shù)治療為主，嚴(yán)重者手術(shù)治療。7.闌尾炎：

轉(zhuǎn)移性右下腹痛；

女性月經(jīng)正常，白帶不多，無(wú)惡臭；

右下腹局限性肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，

Mcburney點(diǎn)陽(yáng)性。

WBC增高,N%增高。

立即手術(shù)。

8.胰腺炎：

酒后或飽食后中上腹痛伴惡心、嘔吐。

腹膨隆，中上腹橫行壓痛、反跳痛，移濁陽(yáng)性，腸鳴音減弱。

右下腹穿可得混濁血性液。

血、尿、腹水淀粉酶升高。

輕者保守，重者可手術(shù)。

9.粘連性腸梗阻：

陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、肛門(mén)停止排便排氣。

既往有腹部手術(shù)史。

腹脹，可見(jiàn)腹部手術(shù)瘢痕和腸型，腹肌尚軟，有壓痛，輕反跳痛，叩呈鼓音，可聞及氣過(guò)水音或金屬音。

腹部平片或透視可見(jiàn)氣液平。

盡可能保守。

若保守?zé)o效，疼痛持續(xù)加重、全腹肌緊張，需立即手術(shù)。10.癌性腸梗阻：

陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、肛門(mén)停止排便排氣。

常見(jiàn)中老年，有粘液血便或大便性狀改變史，但無(wú)手術(shù)史。

腹脹，可見(jiàn)腹部手術(shù)瘢痕和腸型，腹肌尚軟，有壓痛，輕反跳痛，叩呈鼓音，可聞及氣過(guò)水音或金屬音。

腹部平片或透視可見(jiàn)氣液平。

盡可能保守。

若保守?zé)o效，疼痛持續(xù)加重、全腹肌緊張，立即手術(shù)。11.小腸扭轉(zhuǎn)：

飽食后劇烈活動(dòng)突發(fā)臍周劇痛;

頻繁嘔吐，持續(xù)性加劇;

蜷曲位，腹脹不對(duì)稱(chēng)，全腹肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，可捫及擴(kuò)張的腸袢。

X線(xiàn)有氣液平，WBC明顯增高。

立即手術(shù)。

12.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：

突發(fā)左下腹劇痛伴肛門(mén)停止排便排氣;

多見(jiàn)男性老年，有便秘史。

腹脹明顯，左下腹壓痛、輕反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。

X線(xiàn)示“馬蹄形巨大充氣腸袢”，

鋇灌可見(jiàn)“鳥(niǎo)嘴”形。

立即手術(shù)。13.外傷性脾破裂：

左上腹外傷后腹痛。

脈細(xì)速，休克。

腹脹，腹肌軟，左上腹輕壓痛，移濁陽(yáng)性，腹穿可得不凝血。

Hb明顯下降。

立即手術(shù)。

14.肝破裂：

右上腹外傷后劇烈腹痛。

休克癥狀，腹脹，全腹肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，移濁陽(yáng)性。

腹穿可得不凝血。

Hb明顯下降，WBC明顯升高。

立即手術(shù)。15.胰腺外傷：

中上腹外傷或被方向盤(pán)頂傷后劇痛。

腹脹，全腹肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，移濁可陽(yáng)性。

血、尿淀粉酶增高。

CT可見(jiàn)胰腺裂口或水腫。

盡早手術(shù)。16.細(xì)菌性肝膿瘍：

右上腹隱痛伴寒熱。

有膽石癥病史。

腹軟，右上腹輕壓痛，肝區(qū)叩痛明顯。

WBC明顯增高，B超或CT均可提示。

保守治療;

膿腫液化后穿刺引流或手術(shù)治療。

17.嵌頓疝：

左或右腹股溝腫塊難以回復(fù)伴劇痛。

有斜疝或股疝史。

可放射至?xí)幉浚砂橛嘘嚢l(fā)性腹痛、肛門(mén)停止排便排氣。

腹股溝可及腫塊，壓痛，張力高，腸鳴音亢進(jìn)。

立即手術(shù)。18.盆腔或右側(cè)附件炎：

下腹或右下腹疼痛。

白帶增多，惡臭。

腹平軟，右下腹及下腹部壓痛、反跳痛，以下腹部為主。

婦檢見(jiàn)宮頸舉痛，后穹隆穿刺可抽得膿液。

WBC增高。

保守治療。19.宮外孕破裂:

下腹撕裂樣劇痛伴陰道出血。

有停經(jīng)史。

貧血貌，腹稍脹，下腹部一側(cè)壓痛、反跳痛，移濁陽(yáng)性。

腹穿可得不凝血。

婦檢見(jiàn)宮頸舉痛，后穹隆穿刺可抽得不凝血。

立即手術(shù)。20.黃體破裂：

下腹撕裂樣劇痛伴陰道出血。

發(fā)作在二次月經(jīng)之間。

貧血貌，腹稍脹，下腹部一側(cè)壓痛、反跳痛，移濁陽(yáng)性。

腹穿可得不凝血。

婦檢見(jiàn)宮頸舉痛，后穹隆穿刺可抽得不凝血。

立即手術(shù)。疾病1.闌尾炎;2.膽囊炎或膽石癥3.膽總管結(jié)石梗阻4.胃十二指腸穿孔5.胰腺炎6.腸梗阻7.左或右嵌頓疝8.腎或尿路結(jié)石9.胰腺外傷10.膽道蛔蟲(chóng)癥11.脾破裂12.肝破裂

1.轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛：

常

2.右上腹疼痛放射至腰背部：

3.右上腹痛伴寒熱、黃疸：

4.上腹部刀割樣疼痛：

見(jiàn)

5.酒后或飽食后中上腹疼痛伴嘔吐：

6.陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、肛門(mén)停止排便排氣：

7.左或右腹股溝可復(fù)性腫塊難以回納伴腹痛：

主8.劇烈腰背部疼痛伴血尿：

9.駕駛員上腹部被方向盤(pán)撞傷后腹部劇痛：

10.右上腹鉆頂樣疼痛：

訴

11.左脅部外傷伴腹脹、腹痛：

12.右脅部外傷伴腹脹、腹痛：

病例分析

病例1:

男性，35歲，近5年來(lái)經(jīng)常感饑餓時(shí)上腹痛，有時(shí)夜間睡眠中可痛醒，時(shí)覺(jué)口中酸苦。4小時(shí)前進(jìn)餐較多，稍后覺(jué)上腹不適，來(lái)院前20分鐘突覺(jué)上腹部劇烈疼痛，呈刀割樣，并迅速波及全腹。起病以后嘔吐2次，為胃內(nèi)容。查體P100次/分，Bp110/70mmHg，平臥位，不敢翻身活動(dòng)，腹式呼吸消失。腸鳴音1-2次/分，肝濁音界消失，上腹有輕叩痛，劍突下為重。全腹肌緊張，上腹部及右側(cè)腹有明顯壓痛及反跳痛，亦以劍突下為重。

消化性潰瘍穿孔引起的腹膜炎可能性最大考慮下列檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)；血、尿淀粉酶；胸、腹立位平片；腹腔穿刺或腹腔灌洗。

病例2:

男性，49歲。既往有多年“胃炎”病史，平時(shí)喜飲酒。3天前飽食并飲白酒約4兩后，突覺(jué)上腹劇痛，并呈進(jìn)行性加重，疼痛牽涉及左側(cè)腰背部。惡心、嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容，吐后癥狀無(wú)緩解，不能平臥。曾在社區(qū)醫(yī)院按“胃腸炎”治療，輸注“氨芐青霉素和甲硝唑”，癥狀無(wú)任何好轉(zhuǎn)。

查體：鞏膜輕度黃染，P100次/分，Bp90/70mmHg，腹脹，上腹部廣泛壓痛，偏左上腹為甚，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音弱。查血清淀粉酶80u（索氏法），血清鈣5mg/dL。WBC20000/ul。腹穿抽出血性液體。本病例特點(diǎn)：

1．起病迅速，并呈進(jìn)行性加重。有明確的飽餐、酗酒經(jīng)

歷，是為可能誘因。

2．腹痛為持續(xù)性，定位準(zhǔn)確，有明確的左腰背部牽涉痛。

伴有惡心嘔吐，嘔吐后癥狀亦無(wú)緩解。

3．查體見(jiàn)病人一般情況較嚴(yán)重，脈搏快，血壓偏低。鞏

膜見(jiàn)黃染。腹脹，提示存在腸脹氣、腹水等情況，而

腸鳴音弱，移動(dòng)性濁音（+）可以證實(shí)這一點(diǎn)。在上

腹較廣泛壓痛的基礎(chǔ)上，又以偏左上腹為重，提示病

變所在的部位。

4．注意既往史中，有多年“胃炎”史，且平素嗜酒，這不

能除外是膽系病變或胰腺慢性病變所致癥狀之可能。

5．輔助檢查中突出的改變是腹穿抽出血性液體，血WBC

20000/ul，血鈣5mg/dl，但血清淀粉酶并未明顯上升。

初步診斷:

急性出血壞死性胰腺炎

(綜合以上情況分析，提示病人可能是在原有膽系疾病或慢性胰腺炎基礎(chǔ)上，因飲食不當(dāng)誘發(fā)的急性胰腺炎。雖經(jīng)抗炎補(bǔ)液治療，病情持續(xù)加重，成為急性出血壞死性胰腺炎，合并急性腹膜炎.)

但由于血清淀粉酶值不高，需進(jìn)一步輔助檢查:

腹水淀粉酶、細(xì)菌培養(yǎng)。

血生化、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

影像學(xué)檢查：腹部B超、CT、腹平片。

經(jīng)過(guò)以上過(guò)程，應(yīng)會(huì)對(duì)此病人有一較完整評(píng)價(jià)，以利于下一步的治療。病例3:

女性，45歲，反復(fù)發(fā)作右下腹部陣發(fā)性疼痛4