康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷

康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷之羊若含玉創(chuàng)作康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科.到今朝為止，其病歷的書寫尚未形成自力的、統(tǒng)一的格局，故一般采取臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反應(yīng)出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn).病例特點(diǎn)：康復(fù)病例是以殘疾為中心的病例康復(fù)病例是功效評(píng)定的病例康復(fù)病例是綜合評(píng)估的病例康復(fù)病例是跨科性評(píng)估的病例1．根本要求同一般病歷.2．主訴寫明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功效障礙及其出現(xiàn)時(shí)間.3．現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴.敘述致殘的原因、經(jīng)由、演變、治療進(jìn)程及當(dāng)前癥狀.包含：（1）身體傷病產(chǎn)生的部位及造成功效障礙的部位、時(shí)間.（2）功效障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度.（3）功效障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響.（4）以往診治的情況，是否接收過康復(fù)醫(yī)療.4．既往史重點(diǎn)記載與現(xiàn)在病情成長(zhǎng)有關(guān)的病史，特別要對(duì)以下四個(gè)系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng).并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反響.5.小我史注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長(zhǎng)、專業(yè)、工作閱歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的范圍.6．家族史應(yīng)懂得家庭成員的組成及健康情況、生活方法、經(jīng)濟(jì)狀況、患者自己在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù).7．婚育史8.職業(yè)史8．心理史目標(biāo)是收集有關(guān)病人情況的信息來確定社會(huì)對(duì)疾病的影響.由于病殘者往往有不合程度的心理累贅，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠基基本.別的，還應(yīng)懂得聘患者家庭的住房構(gòu)造、衛(wèi)生設(shè)施、周圍情況、交通狀況、鄰里關(guān)系及鄰近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況.主要內(nèi)容：以前是什么性格，是否有重大心理創(chuàng)傷史，病時(shí)性格如何，對(duì)康復(fù)知識(shí)有無認(rèn)識(shí)，對(duì)身體康復(fù)的期望值如何9．體格檢討（1）應(yīng)包含臨床體格檢討中的全部?jī)?nèi)容，重點(diǎn)是與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽性體征，幫助檢討，各類量表.（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢討中最重要的一部分，應(yīng)包含對(duì)患者和步態(tài)剖析、肌力測(cè)定和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度測(cè)定等.（3）日常生活運(yùn)動(dòng)才能的測(cè)定是康復(fù)評(píng)價(jià)進(jìn)程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功效狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù).（4）?？扑?，應(yīng)重點(diǎn)說明患者功效障礙的部位以及與親密相關(guān)部位的功效狀態(tài).10．初步診斷：主要診斷、歸并診斷1.病例特點(diǎn)：查體包含與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽性體征，幫助檢討2.初步診斷：主要診斷、歸并診斷5.問題小結(jié)包含年紀(jì)問題、病程問題、病情及輕重問題、歸并癥問題、歸并其他疾患心理情況主不雅愿望及疾病的認(rèn)識(shí)、醫(yī)療費(fèi)用及家庭情況、轉(zhuǎn)歸問題6.康復(fù)目標(biāo)：近期：一般為三個(gè)月內(nèi)的遠(yuǎn)期：回歸家庭7.診療籌劃：通例檢討、其他辨別診斷的檢討、幫助科室檢討及會(huì)診、康復(fù)治療、藥物治療及歸并疾患治療、防治歸并癥、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師完善康復(fù)籌劃8.病程記載：十天內(nèi)完成初級(jí)評(píng)定一個(gè)月一次康復(fù)評(píng)定兩次上級(jí)醫(yī)師查房之間有一次自己查房向患者告訴的注意事項(xiàng)等；患者的思想情緒及與家眷、負(fù)責(zé)人談話內(nèi)容.（均寫入病程）9、完整地康復(fù)病歷包含有三期評(píng)定的內(nèi)容：（1）、初期評(píng)定：入院后7~10天完成.由協(xié)作組組長(zhǎng)（一般由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任）牽頭，由協(xié)作組各專業(yè)成員依據(jù)各自對(duì)患者檢討評(píng)估的情況，內(nèi)容有：找出患者的主要功效障礙，確定康復(fù)治療的目標(biāo)，制定康復(fù)治療籌劃和注意事項(xiàng)，預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素.（2）、中期評(píng)定：原則上一月一次，住院時(shí)間較長(zhǎng)可進(jìn)行多次.目標(biāo)是懂得經(jīng)由一段時(shí)期的康復(fù)治療后功效的轉(zhuǎn)變情況，剖析原因，作為調(diào)劑康復(fù)治療籌劃.（3）、末期評(píng)定：康復(fù)治療停止——患者回歸社會(huì)或出院前一周進(jìn)行，目標(biāo)是估量患者的總的功效狀態(tài)，評(píng)價(jià)康復(fù)治療成果，提出往后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議.例首次病程記載18：00***，男，72歲，漢族，退休主訴：左側(cè)（L）肢體運(yùn)動(dòng)不靈20余天現(xiàn)病史：患者于20余天前（2010-12-4）做午飯時(shí)突感左上肢無力，意識(shí)言語尚清，午飯后患者在散步時(shí)再次出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，搖曳，但言語清.患者在晚飯時(shí)出現(xiàn)飲食嗆咳，但言語不清，不克不及獨(dú)站及獨(dú)行，家眷立刻將其送入本醫(yī)院查CT示腦梗塞，賜與改良循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)及藥物對(duì)癥治療，次日患者左側(cè)肢體無力加重，不克不及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，言語曖昧，欠流暢，吞咽不克不及，并下胃管鼻飼飲食，現(xiàn)患者左側(cè)肢體不克不及運(yùn)動(dòng)，坐位平衡不克不及保持，吞咽差，ADL大部分依賴，為進(jìn)一步康復(fù)入我科.患者自發(fā)病以來，鼻飼飲食，睡眠可，大小便正常，體重變更不顯著.既往史，既往體健，否定高血壓病，冠心病及糖尿病，否定肝炎，結(jié)核病史，在306醫(yī)院查肝功異常，患者于1976年因胃潰瘍行胃大部切除術(shù)，否定外傷及輸血史，對(duì)西紅柿、牛奶及木耳過敏，否定藥物過敏史.體格檢討℃，P80次／分，Ｒ18次／分，Bp120/80ｍｍHg，輪椅推入病房，查體合作，自動(dòng)體位，營養(yǎng)及發(fā)育優(yōu)越，無肝掌及蜘蛛痣.神清語利，高等腦神經(jīng)功效查體大致正常，雙眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)較充分，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2mm，對(duì)光反射敏銳，角膜反射敏銳，雙眼向左同向性偏盲，雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，雙側(cè)品味肌對(duì)稱有力，Rinne實(shí)驗(yàn)氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，雙側(cè)軟腭上唇力可，左側(cè)聳肩不克不及，左側(cè)肌張力偏低，左上肢肌張力有所恢復(fù)，左側(cè)肌力2級(jí)，布氏左上肢及下肢Ⅱ期，左手為廢用手，無團(tuán)體屈曲及伸展動(dòng)作，左側(cè)腱反射稍活潑，髕踝陣攣未引出，左側(cè)病理征（+），霍夫曼（+），左正面部感到減退，左側(cè)肢體深淺感到減退，以深感到為著，左側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不克不及完成，坐位平衡不克不及保持，ADL大部分依賴.幫助檢討：頭部MRI(2010-12-04.本院)，右側(cè)大腦半球大范圍皮層腫脹，額，顳，頂葉和由此基底節(jié)大片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，頭顱CTA，本院）血管壁，見多發(fā)硬化及低密度斑塊，左椎動(dòng)脈起始部狹窄約60%.入院診斷：中醫(yī)，中風(fēng)西醫(yī)：1、腦梗塞恢復(fù)期左側(cè)偏癱康復(fù)2、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后3、肝功效異常診斷依據(jù)：1、定位左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側(cè)咽反射遲鈍，左側(cè)聳肩不克不及，定位于右側(cè)皮質(zhì)錐束，左側(cè)肢體癱瘓，定位于后側(cè)皮質(zhì)脊髓束血象和內(nèi)側(cè)血象，偏癱左側(cè)同向性偏盲，偏身感到障礙，定位于做右側(cè)基底節(jié)區(qū).2、定性：患者老年男性，急性起病，長(zhǎng)期吸煙史，癥狀在24h內(nèi)達(dá)岑嶺，且頭CTA示動(dòng)脈硬化定性為動(dòng)脈硬化性腦梗塞.辨別診斷：腦出血，劇烈頭痛，吐逆伴偏癱，頭CT可辨別顱內(nèi)腫瘤：頭痛，顱內(nèi)效應(yīng)，頭CT可見占位灶問題小結(jié)：雙眼左側(cè)同向性偏盲，吞咽障礙左側(cè)偏癱，左側(cè)偏身深淺感到障礙左側(cè)肌力及肌張力偏低，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位一橫指坐位平衡保持差A(yù)DL大部分依賴社會(huì)介入才能下降康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)：提高左側(cè)肢體肌力肌張力，提高吞咽才能，提高坐位平衡才能，改良左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，改良偏盲及偏身感到障礙遠(yuǎn)期目標(biāo)：回歸家庭康復(fù)診療籌劃完善入院通例檢討，明白肝功異常情況藥物營養(yǎng)神經(jīng)，改良循環(huán)，保肝治療，藥物二級(jí)預(yù)防請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)2011-11-288:00XXX主治醫(yī)師查房XXX主治醫(yī)師查房記載：今朝診斷：中醫(yī)，中風(fēng).西醫(yī)：1、腦梗塞恢復(fù)期左側(cè)偏癱康復(fù)2、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后3、肝功效異常.診斷依據(jù)：1、定位左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側(cè)咽反射遲鈍，左側(cè)聳肩不克不及，定位于右側(cè)皮質(zhì)錐束，左側(cè)肢體癱瘓，定位于后側(cè)皮質(zhì)脊髓束血象和內(nèi)側(cè)血象，偏癱左側(cè)同向性偏盲，偏身感到障礙，定位于做右側(cè)基底節(jié)區(qū).2、定性：患者老年男性，急性起病，長(zhǎng)期吸煙史，癥狀在24h內(nèi)達(dá)岑嶺，且頭CTA示動(dòng)脈硬化定性為動(dòng)脈硬化性腦梗塞.辨別診斷：1腦出血，劇烈頭痛，吐逆伴偏癱，頭CT可辨別..2顱內(nèi)腫瘤：頭痛，顱內(nèi)效應(yīng)，頭CT可見占位灶.康復(fù)診療籌劃：1.完善入院通例檢討，明白肝功異常情況.2.藥物營養(yǎng)神經(jīng)，改良循環(huán)，保肝治療，藥物二級(jí)預(yù)防.3.PT.OT訓(xùn)練.2011-11-298:00XXX主任醫(yī)師查房XXX主任醫(yī)師查房記載：溫習(xí)病史檢討病人，病史及查體同前（略）.問題小結(jié)：1.雙眼左側(cè)同向性偏盲，吞咽障礙.2.左側(cè)偏癱，左側(cè)偏身深淺感到障礙.3.左側(cè)肌力及肌張力偏低，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位一橫指.4坐位平衡保持差.5.ADL大部分依賴.6社會(huì)介入才能下降..康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)：提高左側(cè)肢體肌力肌張力，提高吞咽才能，提高坐位平衡才能，改良左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，改良偏盲及偏身感到障礙.遠(yuǎn)期目標(biāo)：回歸家庭.解決辦法：針灸及PT、OT等康復(fù)訓(xùn)練；康復(fù)訓(xùn)練量及度適合，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者咳嗽咳痰，需要時(shí)可行肺康復(fù)促進(jìn)排痰.2010-12-308：00初期康復(fù)評(píng)價(jià)介入人員：主任醫(yī)師xxx主治醫(yī)師xxx康復(fù)醫(yī)師xxxPTxxxOTxxx護(hù)理xxx地點(diǎn)：康復(fù)病房康復(fù)醫(yī)生報(bào)告請(qǐng)示病例，與康復(fù)小組成員配合檢討病人，康復(fù)醫(yī)師將患者今朝存在的問題及下一步治療籌劃總結(jié)如下：患者老年男性，體質(zhì)差，左側(cè)偏癱，左上肢肌張力低，左手為廢用手，左側(cè)肢體無自主運(yùn)