外科2種病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案

外科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案1、中醫(yī)定義：脾心痛是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿觸之無(wú)形，按之柔軟，壓之無(wú)痛為主要癥狀的病證。按部位脾2、西醫(yī)定義：急性胰腺炎是由各種原因引起的胰腺消化酶對(duì)胰腺自身消化所致的急性炎癥。是外科常見的急腹癥之一。以突發(fā)性上腹部劇痛，常伴惡心嘔吐、發(fā)熱、便結(jié)，血、尿淀粉酶顯著升高，甚至休克為臨床特征。青壯年多見，病死率達(dá)0.9~20%,重癥者死亡率更高。(一)中醫(yī)診斷1、診斷依據(jù)的出處：脾胃同居中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸步。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機(jī)調(diào)暢。肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)。肝氣條達(dá)，則脾升胃降，氣機(jī)順暢。上述病因均可影響到胃，并涉及脾、肝，使中焦氣機(jī)不利脾胃升降失職，而發(fā)2、診斷要點(diǎn)(1)臨床以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓(1)脾心痛與胃痛：兩者病位同在胃脘部，且常相間出現(xiàn)。然胃痛以疼痛為主，脾心痛以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛病勢(shì)多急，壓之可痛，而脾心痛起病較緩，壓無(wú)(2)脾心痛與鼓脹：兩者均為自覺腹部脹滿的病證，但鼓脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主癥；脾心痛則以自覺滿悶不舒，外無(wú)脹形為特征：鼓脹發(fā)于大腹，脾心痛則在胃脘；鼓脹按之腹皮繃急，脾心痛卻按之柔軟。如《證治匯補(bǔ)·痞滿》曰：“痞與脹滿不同，脹滿則內(nèi)脹而外亦有形，痞滿則內(nèi)覺滿塞而外無(wú)形跡。”(3)脾心痛與胸痹：胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內(nèi)外疼痛之癥，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼腕腹不舒。如滿，胸背痛，短氣”。而胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運(yùn)無(wú)力之癥，偶有胸膈不適，并無(wú)胸痛等表現(xiàn)。(4)脾心痛與結(jié)胸：兩者病位皆在脘部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；脾心痛則在心下胃脘，以滿而(二)西醫(yī)診斷(1)患者常有膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、十二指腸炎等(2)突發(fā)性上腹部持續(xù)疼痛，重者為絞痛、鉆痛或刀割樣劇烈疼痛，常向腰背部放射，伴陣發(fā)性加劇。彎腰或前傾坐(3)惡心、嘔吐多于食后發(fā)生，吐后腹痛不減，有時(shí)伴有膽腹膜炎等并發(fā)癥。黃疸一般較輕，發(fā)病后1～2天出現(xiàn)，數(shù)(5)腹部壓痛和肌緊張以上腹部最明顯；而出血性和壞死性(6)重癥患者可見高熱、黃疸深重、休克、出冷汗、腸麻痹，臍周或左腰背部皮下瘀斑，腹部明顯脹滿。肛查：血便，提示胰腺炎癥浸及后腹膜及結(jié)腸。甚至出現(xiàn)急性呼吸衰竭等。(8)血清淀粉酶，90%的病例于發(fā)病后6～8小時(shí)開始升高，12～24小時(shí)達(dá)高峰，>500單位/ml(正常為40～180單位/ml,Somogyi法)即有診斷價(jià)值。一般持續(xù)數(shù)日逐漸下降。可達(dá)1～2周。常>256單位(正常為8～32單位，Winslow法)、或>300單位(正常為80～300單位，Somogyi法)。(10)血清胰蛋白酶特異性高，較正常人增高10倍以上(免疫法測(cè)定正常值平均為400ng/ml),但不如淀粉酶能快速獲得(11)血清脂肪酶>1.7單位(正常為0.7~1.5單位)。該酶升高較晚可持續(xù)7~10天，對(duì)較晚就診者有診斷價(jià)值。常人以唾液型為主；胰腺炎時(shí)以胰腺型(P-Am)為主，其時(shí)顯著升高，可持續(xù)1～3周；水腫型急性胰腺炎呈一過(guò)性(14)血清r一谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(r-GT)、亮氨酸氨基肽酶(15)血清正鐵白蛋白(MHA):水腫型急性胰腺炎陰性；(16)血清電解質(zhì)：血鉀、血鈣、血磷下降。(17)其他如空腹血糖>6.16mmol/L(180mg/dl);血清白蛋白<30g/l;血清肌酐>176.8umol/L;血尿素氮>7.1mmol/L;動(dòng)(18)腹腔穿刺可見血性渾濁液體，胰淀粉酶測(cè)定顯著升腫大>3cm者檢出率達(dá)96%;有助于鑒別假性囊腫，并能滿意(21)CT可顯示出胰腺及其周圍組織從輕度水腫、出血到壞死、化膿的各種病理變化，具有較高的診斷價(jià)值，并有利(22)腹腔鏡檢查可見腹膜和網(wǎng)膜出現(xiàn)脂肪壞死斑塊，大、(1)急性膽道感染、膽石病：右上腹疼痛、觸痛，向右肩放射，常伴寒戰(zhàn)、高熱，墨菲氏征陽(yáng)性，血、尿淀粉酶測(cè)定(2)胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：有潰瘍史，上腹部突發(fā)持續(xù)性劇痛，腹肌緊張呈板狀硬，腸蠕動(dòng)音減弱，肝濁音區(qū)(3)急性腸梗阻：腹痛始為陣發(fā)性，體查常見腹部條塊狀隆(4)膽道蛔蟲?。河疑细箘×业仃嚢l(fā)性絞痛，伴有“鉆頂感”。腹痛時(shí)病人常以手按腹，彎背屈膝，轉(zhuǎn)輾不安，四(5)急性胃腸炎：多有飲食不慎或受涼感冒病史。陣發(fā)性腹痛、腹瀉、伴惡心嘔吐，腹壁柔軟，無(wú)明顯觸痛，腸鳴音此外，還須與急性腸系膜血栓形成、腎絞痛、夾層主動(dòng)脈(一)證型1:名稱(1)中醫(yī)臨床表現(xiàn)：胃脘陣痛、脹痛不解、干嘔、痞滿燥(2)西醫(yī)臨床表現(xiàn)：腹痛、、嘔吐、腹脹、壓痛、腸鳴音2、中西醫(yī)結(jié)合治療腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹膜炎體(1)中藥治療1氣食熱郁：柴胡15g黃芩10g胡黃連10g白芍15g木香10g延胡索10g生大黃15g枳實(shí)15g厚樸15g枳殼15g連翹10g麥芽10g2脾胃實(shí)熱：柴胡15g黃芩10g胡黃連10g白芍15g木香10g延胡索10g生大黃15g枳實(shí)15g厚樸15g枳殼15g芒硝10g銀花10g3肝膽濕熱：茵陳20g梔子10g龍膽草15g木通10g柴胡12g黃芩10g胡黃連6g白芍12g廣木香10g延胡索10g生大黃15g芒硝10g4正虛邪陷：人參10g干姜5g甘草5g附子10g當(dāng)歸10g川穹6g桃仁9g紅花6g赤芍10g延胡索10g香附10g失笑散30g用于重型水腫性胰腺炎或出血性胰腺炎合并有腹膜炎2)鐵箍散軟膏：取鐵箍散軟膏加麝香0.5g外敷，每1~2日換藥1次。用于后期疑有假性胰腺囊腫形成者。3針刺療法：具有解痙止痛、緩解膽總管括約肌痙攣、改善膽胰引流、止嘔等作用。腹痛時(shí)針刺中脘、足三里、陽(yáng)陵泉、支溝、照海或耳針膽區(qū)、胰區(qū)等穴位。嘔吐加內(nèi)關(guān)；痛甚加上脘或耳穴交感、神門；腹脹明顯者加上、下巨虛；發(fā)熱加曲池、復(fù)溜、內(nèi)庭。強(qiáng)刺激手法，留針30～60分鐘，2~3次/日。4內(nèi)服中成藥：(1)清胰利膽沖劑，10g/次，2～3次/日。(2)炎熱清膠囊，3粒/次，3～4次/日。(3)爛積丸，6g/次，2次/日。方藥(包括院內(nèi)制劑):(1)清胰利膽沖劑，10g/次，2～3次/日。(2)炎熱清膠囊，3粒/次，3～4次/日。(3)爛積丸，6g/次，2次/日。(2)西醫(yī)治療1)抑制胰腺分泌：③藥物：阿托品0.5mg,每6小時(shí)皮下注射1次；或654-2肌注10mg,每4小時(shí)1次；或肌注普魯本辛15mg,每4~6小時(shí)1次。2)抗酶療法：在起病第1-2天使用，能抑制胰蛋白酶。①抑肽酶，20-30萬(wàn)單位/日靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后減量。②葉綠素A,5-20mg,溶于5%葡萄糖鹽水200-500nl中靜③F0Y100mg,先溶于5nl蒸餾水中，然后加生理鹽水或5%葡滴，1次/日；不可與其他抑肽酶類同用。后二種藥系新①普魯卡因：1025%普魯卡因生理鹽水500ml靜滴，1-2次/日；或用0.25%普魯卡因50ml作腎囊封閉；或1%普魯卡因②鎮(zhèn)痛新30mg,肌肉注射，或使用氨基比林衍生物。③疼痛劇烈者肌注杜冷丁100mg,每6小時(shí)1次。青霉素、先鋒霉素、螺旋霉素、慶大霉素等，對(duì)青霉素過(guò)明顯、呼吸困難及腎上腺皮質(zhì)功能不全等。常用氫化可的松500-1000mg或地塞米松10-20mg加入液體中靜滴，連用2-3天。②及時(shí)糾正酸中毒，以防低鈣血癥，給予10%葡萄糖酸鈣③多巴胺20mg,加入5%糖鹽水500ml內(nèi)靜滴，以擴(kuò)張血④血壓過(guò)低者使用升壓藥，如阿拉明10mg,加入液體中靜7)并發(fā)急性呼吸衰竭的搶救：洛貝林30～60mg,稀釋后靜滴；或可拉明0.25～0.375稀釋后靜滴。必要時(shí)行氣管插管8)手術(shù)治療：源性胰腺炎(如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥)經(jīng)費(fèi)手術(shù)治療一段時(shí)間無(wú)好轉(zhuǎn)。C出血壞死型胰腺炎，已并發(fā)膿腫或假囊腫。d多次反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查證實(shí)有0ddi氏括約肌狹窄或胰管阻②急癥手術(shù)指證：a劇烈左上腹疼痛，難于緩解。b持久高熱，生命體征受到嚴(yán)重干擾。C左上腹塊逐漸增大，明顯觸痛，腹膜炎體征嚴(yán)重。dB超或CT提示胰區(qū)液體積聚日漸擴(kuò)③手術(shù)方式：a胰腺包膜切開、壞死組織清楚及胰床引流灌洗術(shù)。b胰腺規(guī)則性切除。C胰腺壞死組織清除術(shù)。d膽囊切除或膽總管引流術(shù)。e胰腺包膜切開及腹腔引流術(shù)。f減壓性胃造瘺、營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺等。9)腹膜透析：適用于急性出血壞死型胰腺炎合并腹膜炎或目的是排出腹內(nèi)含有大量胰酶和炎性產(chǎn)物的滲出物，從而防止和減輕壞死組織擴(kuò)散與毒素吸收，控制病情，盡可能1、中醫(yī)定義：腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病癥。腹部分大腹、小腹、和少腹。臍以上為大腹，屬脾胃，為足太陰、足陽(yáng)明經(jīng)脈所?。荒氁韵聻樾「?，屬腎、大小腸、膀胱、胞宮，為足少陰、手陽(yáng)明、手足太陽(yáng)經(jīng)脈及沖、任、帶脈所住；小腹兩側(cè)為少腹，屬2、西醫(yī)定義：腸梗阻是指由不同原因所引起腸腔內(nèi)容物不(一)中醫(yī)診斷1、診斷依據(jù)的出處：本病基本病機(jī)為臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則痛”,或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛2.注意與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。如涉及腸腹，可伴有腹瀉或便秘；寒凝肝脈痛在少腹，常牽引睪丸疼痛；膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼燒；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時(shí)作時(shí)止；瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史；少陽(yáng)表里同病腹痛可見痛連要背，伴惡寒發(fā)病經(jīng)過(guò)，其他伴發(fā)癥狀，以資鑒別何臟腑受病，明確病歷1.腹痛與胃痛：胃處腹中，與腸相連，腹痛伴有胃脹的癥狀，胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃痛的表現(xiàn)，此時(shí)的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹部包塊劇，痛無(wú)定處，壓痛不顯；外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯見腹痛拒按，腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕、輸卵管破裂等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行婦科檢查，以明(二)西醫(yī)診斷①陣發(fā)性劇烈絞痛，見于單純性機(jī)械性腸梗阻，其特點(diǎn)是波浪式的由輕而重，然后減輕，經(jīng)過(guò)一平靜期而再次發(fā)作；病人自感氣體在腹內(nèi)竄行，到達(dá)梗阻部位疼痛最為劇烈；腹痛發(fā)作時(shí)；可出現(xiàn)腸行或腸蠕動(dòng)，病人自覺似有包塊移動(dòng)；腹痛時(shí)可聽到腸音亢進(jìn)，有時(shí)病人自己可以聽②腹痛間歇期縮短，以致成為劇烈的持續(xù)性腹痛，或持續(xù)O只有持續(xù)性腹脹不適感，無(wú)陣發(fā)性腹痛者，是麻痹性腸①嘔吐頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁的，見于②嘔吐靜止期長(zhǎng)，1-2天開始再嘔吐，嘔吐物帶臭味的糞樣④嘔吐少者見于結(jié)腸梗阻，溢出性嘔吐見于麻痹性腸梗③麻痹性腸梗阻全腹膨脹顯著,不伴腸型。但梗阻早期，尤其高位小腸梗阻時(shí)，仍可有少許糞便與氣體排出。肛門排出血性液體或果醬樣便，見于腸梗阻有血壓痛性包塊時(shí)，常為較窄的腸袢；絞窄性腸梗阻可有局限金屬音(腸腔高度膨脹);麻痹性腸梗阻，腸音減弱或消8.腹部X線檢查：對(duì)診斷有幫助，特別是在發(fā)生困難時(shí)X線固定。d閉塞性腸袢以上(近端)的腸曲無(wú)粘連膜形象可⑤完全性腸梗阻X線征：多次檢查結(jié)腸內(nèi)已無(wú)積氣，結(jié)合小9實(shí)驗(yàn)室檢查：?jiǎn)渭冃阅c梗阻早期變化不明顯，但晚期則有失。eX線可見大、小腸充氣，腸袢大小較均勻一致，結(jié)腸⑤低位小腸梗阻：嘔吐晚而少，嘔吐物呈糞樣，腹脹明11.腸梗阻的病因診斷：可從病史、誘因、年齡及檢查等進(jìn)行分析，得出初步結(jié)果。例如(1)有腹部手術(shù)史或手術(shù)切口瘢痕，應(yīng)考慮為粘連性腸梗阻。(2)近有腹部外傷者，應(yīng)考慮有麻痹性腸梗阻的肯能。(3)便秘或飽餐后勞動(dòng)發(fā)生者有腸扭轉(zhuǎn)的可能。(4)既往有疝病者，可能為疝嵌頓所致，特別是股疝。(5)新生兒多考慮先天性胃腸道畸形，幼兒多考慮腸套疊，兒童多考慮蛔蟲性腸梗阻，老年人多考慮腫(1)痞結(jié)型(氣機(jī)痞塞，通過(guò)障礙):包括部分性腸梗阻、早期機(jī)械性單純性腸梗阻，早期動(dòng)力性腸梗阻。主要特(2)瘀結(jié)型(聚結(jié)不通，或有早期血運(yùn)障礙):包括早期絞窄性腸梗阻(腸套疊、腸扭轉(zhuǎn))和腸壁已開始有血運(yùn)障礙的其他腸梗阻。主要特點(diǎn)：癥狀加重，腹部中度膨脹，常(3)疽結(jié)型(腸管壞死，全身厥逆):包括晚期絞窄性腸梗阻，腹脹顯著而有腹膜刺激征的其他腸梗阻，以及有中毒①假性腸梗阻：常有闌尾切除或膽囊手術(shù)史。有反復(fù)發(fā)作的急性腹部絞痛伴嘔吐、腹脹，但無(wú)腸鳴音亢進(jìn)或氣過(guò)水生，且X線平片檢查看不到小腸脹氣表現(xiàn)，更無(wú)液平面出②壞死性小腸炎：初為劇烈絞痛，后傳持續(xù)性脹痛，伴血(一)證型1:名稱(1)中醫(yī)臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、無(wú)排便排氣、口渴、尿短赤、舌質(zhì)紅、舌苔黃燥、脈鉉滑或洪數(shù)、腹涼拘急、腹(2)西醫(yī)臨床表現(xiàn)：腹痛、、嘔吐、腹脹、壓痛、腸鳴音(1)中藥治療生大黃15g枳殼10g厚樸10g芒硝10g桃仁10g赤芍10g炒萊菔子10g紅花6g2腸腑氣結(jié)：厚樸15g木香10g沉香3g枳實(shí)15g大黃15g歸尾10g桃仁10g3腸腑水結(jié)：生甘遂末1.5-1g川樸15g桃仁10g大黃15g牛膝15g當(dāng)歸12g枳殼10g赤芍10g4腸腑寒結(jié)：生巴豆1粒干姜10g生大黃15g附子10g當(dāng)歸10g木香10g5腸腑瘀結(jié)：桃仁12g紅花10g全當(dāng)歸12g雞血藤20g熟大黃10g木香10g炒萊菔子15g白芍15g甘草10g6腸腑虛結(jié)肉蓯蓉30g當(dāng)歸15g火麻仁20g補(bǔ)骨脂10g白術(shù)10g赤白芍各10g青陳皮各6g生黃芪15g炒萊菔子15g4)