臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-血液系統(tǒng)疾病-多發(fā)性骨髓瘤

內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)（第七版）主編王庸晉宋第六篇血液系統(tǒng)疾病第七章多發(fā)骨髓瘤

（Multiplemyeloma）

陳懿建贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院學(xué)目地掌握:多發(fā)骨髓瘤地診斷,鑒別診斷及治療原則熟悉:本病地臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查了解:本病常見病因及發(fā)病機(jī)制內(nèi)容提要概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療概述多發(fā)骨髓瘤:是漿細(xì)胞惡增殖疾病。骨髓克隆漿細(xì)胞異常增生并分泌M蛋白,導(dǎo)致有關(guān)器官或組織地?fù)p傷,常見臨床表現(xiàn)為骨痛,貧血,高鈣血癥,腎功能損害及反復(fù)感染發(fā)病情況:我發(fā)病率為一/一零萬,五零～六零歲多發(fā),男女之比三:二病因與發(fā)病機(jī)制病因尚不明確,與下列因素有關(guān)一.放射線二.化學(xué)物品三.病毒感染四.遺傳傾向五.抗原刺激六.IL-六等細(xì)胞因子七.癌基因地異常表達(dá)（bcl-二,ras,c-myc）八.抑癌基因地失活（PRB,P五三）病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制骨髓瘤細(xì)胞地惡增殖及廣泛浸潤引起溶骨損害,貧血及髓外浸潤地癥狀骨髓瘤細(xì)胞分泌地M蛋白引起高黏滯血癥,高鈣血癥,腎功能損害,反復(fù)感染,出血傾向及淀粉樣變臨床表現(xiàn)一二骨髓瘤分泌大量M蛋白地表現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞增殖與浸潤地表現(xiàn)骨骼損害:溶骨改變,骨折貧血:正細(xì)胞,正色素貧血髓外浸潤:引起器官腫大,神經(jīng)損害,髓外漿細(xì)胞瘤及漿細(xì)胞白血病等臨床表現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞增殖與浸潤地表現(xiàn)出血傾向血液高黏滯綜合征反復(fù)感染高鈣血癥腎損害臨床表現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞分泌M蛋白引起地表現(xiàn)淀粉樣變與雷諾現(xiàn)象臨床表現(xiàn)MM溶骨病變實(shí)驗(yàn)室與其它檢查血象:貧血多為正細(xì)胞,正色素。由于M蛋白包繞紅細(xì)胞,使紅細(xì)胞產(chǎn)生聚集傾向,血涂片上可見紅細(xì)胞呈緡錢狀（成串狀）排列。血沉常明顯增快。白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少。晚期可見大量漿細(xì)胞。血小板計(jì)數(shù)多正常,有時(shí)可減少實(shí)驗(yàn)室與其它檢查骨髓象:骨髓漿細(xì)胞異常增生并伴有質(zhì)地改變。但因其灶狀分布,有時(shí)需多點(diǎn)穿刺或經(jīng)環(huán)鉆骨髓活檢方能確定診斷。骨髓瘤細(xì)胞大小形態(tài)不一,成堆出現(xiàn),核內(nèi)可見核仁一～四個(gè),并可見雙核或多核漿細(xì)胞。骨髓瘤細(xì)胞免疫表型CD三八+,CD五六+實(shí)驗(yàn)室與其它檢查骨髓瘤細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室與其它檢查雙核漿細(xì)胞M蛋白地檢測血白蛋白電泳血清免疫球蛋白定量本周蛋白固定免疫電泳實(shí)驗(yàn)室與其它檢查血鈣,磷,血清β二微球蛋白及白蛋白,C-反應(yīng)蛋白與血清乳酸脫氫酶等是反應(yīng)疾病程度及預(yù)后地指標(biāo)。腎功能地檢查有助于對疾病行分組實(shí)驗(yàn)室與其它檢查細(xì)胞遺傳學(xué):染色體地異常通常為免疫球蛋白重鏈區(qū)基因重排。包括del(一三),del(一七),t(四;一四),t(一一;一四)及一q二一擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室與其它檢查影像學(xué)檢查:X光片可見典型地圓形穿鑿樣溶骨破壞,彌漫骨質(zhì)疏松或骨折。最常受累地部位是脊椎,顱骨,骨盆,肋骨與胸骨下段實(shí)驗(yàn)室與其它檢查診斷主要指標(biāo)一.骨髓漿細(xì)胞＞三零%二.活組織檢查證實(shí)為骨髓瘤三.血清有M蛋白IgG＞三五g/L,IgA＞二零g/L或尿本周蛋白＞一g/二四h診斷次要指標(biāo)一.骨髓漿細(xì)胞一零%～三零%二.血清有M蛋白,但未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)三.出現(xiàn)溶骨病變四.其它正常地免疫球蛋白低于正常值地五零%診斷MM至少要有一個(gè)主要指標(biāo)與一個(gè)次要指標(biāo),或者至少包括次要指標(biāo)一與二在內(nèi)地三條次要指標(biāo)分型,分期與分組分型:常見類型依次為IgG型,IgA型與輕鏈型,IgD型少見,IgE型罕見分期:Ⅰ期:血清β二微球蛋白＜三.五mg/L,白蛋白≥三五g/LⅡ期:介于Ⅰ期與Ⅲ期之間Ⅲ期:血清β二微球蛋白≥五.五mg/L分組:腎功能正常者為A組,有腎功能損害者為B組鑒別診斷反應(yīng)漿細(xì)胞增多癥引起骨痛與骨質(zhì)破壞地疾病如骨轉(zhuǎn)移癌,老年骨質(zhì)疏松癥等巨球蛋白血癥意義未明地單株免疫球蛋白血癥繼發(fā)單株免疫球蛋白增多癥重鏈病原發(fā)淀粉樣變治療治療原則:無癥狀或無展地MM患者可以觀察,每三個(gè)月復(fù)查一次。有癥狀地MM患者應(yīng)積極治療有癥狀地MM患者地治療

治療化學(xué)治療:BD方案,VAD方案,MP方案,M二方案,聯(lián)用沙利度胺能增加療效