內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理（內(nèi)科護(hù)理課件）

內(nèi)分泌代謝性疾病2內(nèi)分泌系統(tǒng)的解剖生理內(nèi)分泌系統(tǒng)組成：由人體內(nèi)分泌腺（下丘腦、垂體、靶腺器官）及具有內(nèi)分泌功能的臟器、組織及細(xì)胞組成。

包括：下丘腦、垂體、靶腺器官（甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島）等。3一、下丘腦

人體最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌器官。

1.釋放激素：（促-激素釋放激素）

促甲狀腺激素釋放激素（TRH）

促性腺激素釋放激素（GnRH）（包括黃體生成激素釋放激素和卵泡刺激素釋放激素）

促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）

生長(zhǎng)激素釋放激素（GHRH）

泌乳素釋放因子（PRF）

黑色素細(xì)胞刺激素釋放因子（MRF）等4

2.釋放抑制激素：（促-激素釋放抑制激素）

生長(zhǎng)激素釋放抑制激素（GHRIH）

泌乳素釋放抑制因子（PIF）

黑色素細(xì)胞刺激素釋放抑制因子（MIF）5二、垂體

主要的中樞性內(nèi)分泌腺

1.垂體（前葉）分泌下列激素：（促-激素）

促甲狀腺激素（TSH）

促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）

黃體生成激素（LH）

卵泡刺激素（FSH）：LH及FSH又稱促性腺激素，對(duì)周圍相應(yīng)靶腺合成及釋放激素起調(diào)節(jié)作用；

生長(zhǎng)激素（GH）：促進(jìn)物質(zhì)代謝與生長(zhǎng)發(fā)育

泌乳素（PRL）：起刺激泌乳、維持黃體分泌作用；

黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）：作用于皮膚基底細(xì)胞層的黑色素細(xì)胞，促進(jìn)黑色素沉著。62.神經(jīng)垂體（后葉）

1）抗利尿激素（ADH）

作用：腎遠(yuǎn)曲小管及集合小管，使水分再吸收增加而使尿濃縮為高滲性，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)水量、有效血容量、滲透壓及血壓。

2）催產(chǎn)素（OXT）主要在分娩時(shí)刺激子宮收縮，促進(jìn)分娩后泌乳，也有輕度抗利尿作用。7三、甲狀腺

人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺體

位于：氣管上端、甲狀軟骨兩側(cè)，左右各一葉。

濾泡：是甲狀腺結(jié)構(gòu)和分泌的功能單位，產(chǎn)生并分泌甲狀腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）。

甲狀腺激素作用：

1.對(duì)熱能代謝起促進(jìn)作用

2.小劑量可促進(jìn)酶及蛋白質(zhì)合成，并加強(qiáng)熱能的產(chǎn)生；

3.大劑量則抑制蛋白質(zhì)合成，血漿、肝及肌肉中游離氨基酸增高

4.對(duì)糖代謝的作用呈兩面性

5.甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞分泌降鈣素（CT）抑制骨鈣的再吸收，與甲狀旁腺激素（PTH）一起調(diào)節(jié)鈣磷代謝，降低血鈣水平8四、甲狀旁腺

分泌甲狀旁腺激素（PTH）1）PTH促進(jìn)破骨細(xì)胞活動(dòng)，增加骨鈣的再吸收2）促進(jìn)腎小管鈣的再吸收，減少尿鈣排出

3）與降鈣素及1，2-二羥維生素D3[1，25（OH）2D3]共同調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷代謝9五、腎上腺

腎上腺：分為皮質(zhì)及髓質(zhì)兩部分

1.腎上腺皮質(zhì)分泌以醛固酮為主的鹽類皮質(zhì)激素、以皮質(zhì)醇等為主的糖類皮質(zhì)激素、脫氫睪雄酮等性激素。

1）醛固酮：促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉、水和排出鉀

2）皮質(zhì)醇：參與物質(zhì)代謝，能抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)其分解，使脂肪重新分布，有抑制免疫、抗炎、抗過敏、抗病毒和抗休克作用；

3）性激素：具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及骨骺愈合的作用。102.腎上腺髓質(zhì)分泌：腎上腺素、去甲腎上腺素

1）腎上腺素：作用于α和β受體，使皮膚、黏膜、腎血管、平滑肌收縮（因α受體占優(yōu)勢(shì)），以及參與體內(nèi)物質(zhì)代謝

2）去甲腎上腺素：主要作用于α受體，有強(qiáng)烈的收縮血管作用而使血壓升高11六、胰島：

胰島有五種分泌不同激素的細(xì)胞

①A細(xì)胞：約占25%，分泌胰高血糖素；

②B細(xì)胞：占60%以上，為胰島的主要細(xì)胞，分泌胰島素

③D細(xì)胞：較少，分泌生長(zhǎng)激素釋放抑制激素（SS）

④D1細(xì)胞：分泌腸血管活性肽（VIP）

⑤PP細(xì)胞：分泌胰多肽

12作用：1.胰島素：1）促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入脂肪及肌肉細(xì)胞而被利用及肝糖原合成

2）抑制肝糖原異生，并促進(jìn)三羧循環(huán)而使血糖下降

3）促進(jìn)脂肪、蛋白質(zhì)、DNA、RNA等合成

4）抑制脂肪分解而生成游離脂肪酸及酮體

5）抑制糖及蛋白質(zhì)分解，以調(diào)節(jié)血糖的穩(wěn)定

2.胰高血糖素：能促進(jìn)肝糖原分解而使血糖上升

促進(jìn)脂肪、蛋白質(zhì)分解

加強(qiáng)糖異生而使血糖升高

與胰島素起拮抗作用13七、性腺男性性腺：睪丸功能:產(chǎn)生精子外，分泌雄激素。雄激素的作用:刺激男性性器官發(fā)育男性第二性征的出現(xiàn)維持其成熟狀態(tài)促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成、骨骼生長(zhǎng)、絨細(xì)胞生成促進(jìn)精細(xì)管上皮生成精子等14女性性腺為卵巢作用：產(chǎn)生卵子分泌：雌激素、孕激素雌激素的主要作用刺激女性性器官發(fā)育女性第二性征的出現(xiàn)，并維持其正常狀態(tài)。孕激素主要為孕酮，由黃體所分泌，作用于子宮內(nèi)膜，使其在增生期基礎(chǔ)上進(jìn)入分泌期，準(zhǔn)備受精卵著床及正常妊娠的進(jìn)行促進(jìn)乳腺生長(zhǎng)發(fā)育還有致熱作用，使排卵后基礎(chǔ)體溫升高在水鈉代謝方面有抗醛固酮作用1516甲狀腺功能亢進(jìn)癥—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)18重點(diǎn)甲亢的臨床表現(xiàn)、藥物治療、甲亢危險(xiǎn)的處理甲亢的護(hù)理問題、護(hù)理措施及健康教育難點(diǎn)甲亢的發(fā)生機(jī)制19一、概述病因毒性彌漫性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤Graves?。℅D）最常見概念：是由于甲狀腺激素分泌過多引起的代謝亢進(jìn)和神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂20濾泡是甲狀腺結(jié)構(gòu)和分泌的功能單位分泌甲狀腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）211.對(duì)熱能代謝起促進(jìn)作用

2.小劑量可促進(jìn)酶及蛋白質(zhì)合成，并加強(qiáng)熱能的產(chǎn)生；

3.大劑量則抑制蛋白質(zhì)合成，血漿、肝及肌肉中游離氨基酸增高

4.對(duì)糖代謝的作用呈兩面性

5.甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞分泌降鈣素（CT）抑制骨鈣的再吸收，與甲狀旁腺激素（PTH）一起調(diào)節(jié)鈣磷代謝，降低血鈣水平甲狀腺激素作用

二、病因和發(fā)病機(jī)制221.Graves?。℅D），是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫病2.病因和發(fā)病機(jī)制未明遺傳因素應(yīng)激因素免疫因素231.免疫因素

在血中存在具有能與甲狀腺組織反應(yīng)（抑制或刺激作用）的自身抗體，這些抗體能刺激嚙齒類動(dòng)物的甲狀腺，提高其功能并引起甲狀腺組織增生，但它的作用慢而持久,稱為TSH受體抗體24TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合，模擬TSH作用，使T3、T4增多，不受負(fù)反饋抑制。

TRHTSHT3、T4下丘腦垂體靶腺（甲狀腺）負(fù)反饋252.遺傳因素

3.應(yīng)激因素

精神刺激、感染、創(chuàng)傷可誘發(fā)體內(nèi)免疫功能紊亂

1.甲狀腺性甲亢中最多見的是A.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫B.彌漫性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Graves病)C.毒性腺瘤D.甲狀腺癌E.碘甲亢

2.引起Graves病的主要原因是A.遺傳因素B.自身免疫C.感染D.精神刺激E.應(yīng)激28

三、臨床表現(xiàn)女性多見，男女之比為1︰4～6，20～40歲為多起病緩慢臨床表現(xiàn)不一老年和小兒常不典型

高代謝癥候群

典型表現(xiàn)甲狀腺腫

眼征

291.甲狀腺激素分泌過多癥候群

產(chǎn)熱大于散熱→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱消耗大于攝入→體重減輕、疲乏無力分解大于合成→消瘦促進(jìn)脂肪分解、氧化→血膽固醇↓促進(jìn)蛋白質(zhì)代謝→蛋白質(zhì)分解↑負(fù)氮平衡，體重↓促進(jìn)腸道糖的吸收，加速糖的氧化利用、肝糖原分解→糖耐量異常、尿肌酸排出↑高代謝癥候群30精神、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過敏、多言好動(dòng)、緊張憂慮、焦噪易怒、失眠不安思想不集中、記憶力減退幻想、亞躁狂或精神分裂癥偶爾表現(xiàn)為淡漠體征：震顫（手、眼瞼、舌）31心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、胸悶、氣短等

體征心動(dòng)過速：休息與睡眠時(shí)仍快，心率與代謝率呈正相關(guān)心音與雜音：心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，常有Ⅰ-Ⅱ級(jí)收縮期雜音心律失常：房性期前收縮、房顫、房撲心臟增大：心力衰竭血壓改變：脈壓差增大

消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，多食善饑

排便次數(shù)增多，無腹痛。（TH促腸蠕動(dòng)）肝臟損害：肝大、肝功異常、黃疸厭食，甚至呈惡液質(zhì)，老年多見肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性肌病周期性麻痹伴重癥肌無力骨質(zhì)疏松Graves肢端病杵狀指趾

其他系統(tǒng)生殖系統(tǒng)

內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血ACTH及皮質(zhì)醇↑（應(yīng)激），繼而↓（受T3、T4抑制）

造血系統(tǒng)白細(xì)胞總數(shù)偏低、周圍血淋巴細(xì)胞↑、貧血、血小板壽命縮短，可出現(xiàn)紫癜

2.甲狀腺腫彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽上下移動(dòng)，質(zhì)軟、無壓痛、久病者較韌震顫伴血管雜音

腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系3.眼征突眼為重要而較特異的體征單純性和浸潤(rùn)性突眼兩類單純性突眼常見眼征眼球向前突出＜18mm瞬目減少和凝視向下看時(shí)上眼瞼不能下落，向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起兩眼內(nèi)聚減退或不能常無自覺癥狀與交感神經(jīng)興奮致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)，?？苫謴?fù)，預(yù)后佳Graefe征下視時(shí)上瞼不下垂Joffroy征上視時(shí)無額紋M?ebius征眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳40浸潤(rùn)性突眼較少見，約5%左右癥狀明顯：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降等眼球明顯突出＞19mm，嚴(yán)重者眼球固定閉合不全、角膜外露結(jié)膜，角膜外露而引起充血水腫，角膜潰瘍，重者可出現(xiàn)全眼球炎，甚至失明與自身免疫有關(guān)，眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌病變、腫脹，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫所致41特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病甲狀腺危象淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥脛前粘液性水腫妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥T3、T4型甲狀腺功能亢進(jìn)癥亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能“正?！钡腉raves眼病甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓42甲狀腺危象嚴(yán)重表現(xiàn)，死亡率高機(jī)理：血TH明顯↑，快速↑，機(jī)體對(duì)TH的耐受性↓，腎上腺素能神經(jīng)興奮性↑表現(xiàn)：高熱（﹥39℃）；心率↑（140～240次/分）；惡心、嘔吐、腹瀉；煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、虛脫、休克、嗜睡或譫妄、終至昏迷誘因：應(yīng)激（感染、手術(shù)、放射性碘治療）、嚴(yán)重軀體疾病、TH過量、精神創(chuàng)傷、手術(shù)中擠壓甲狀腺

43脛前粘液性水腫屬自身免疫性病變，約占5%，可單獨(dú)存在脛前下1/3部位，手足背、踝關(guān)節(jié)、肩部等對(duì)稱性、增厚、變粗、變韌，棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)→粗厚如橘皮或樹皮樣，似象皮腿。44

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血清甲狀腺激素測(cè)定TT4↑，基本篩選指標(biāo)；TT3↑診斷早期甲亢、觀察復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)FT4↑、FT3↑

反T3↑（rT3），rT3是T4在外周組織的產(chǎn)物，僅在發(fā)病初期或復(fù)發(fā)早期出現(xiàn)

452.高敏促甲狀腺激素（sTSH）↓3.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)4.甲狀腺攝碘率I1315.甲狀腺自身抗體測(cè)定46甲狀腺攝碘率正常值：3小時(shí)5%～25%，24小時(shí)20%～45%，高峰在24小時(shí)意義甲亢：3小時(shí)﹥25%，24小時(shí)﹥45%，高峰前移

缺點(diǎn)不能反映病情嚴(yán)重程度受多種食物及含碘藥物影響，不能作為甲亢治療隨訪指標(biāo)孕婦、哺乳期禁用3.甲狀腺危象的常見誘因有A.肥胖B.感染C.出血D.心臟病變E.突眼4.關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的護(hù)理評(píng)估,錯(cuò)誤的項(xiàng)目為A.食欲亢進(jìn)B.心率增快C.多語(yǔ)多動(dòng)D.可出現(xiàn)躁狂抑郁癥E.脈壓縮小6.甲亢患者具有特征性的體征是A.皮膚濕暖B.心動(dòng)過速C.眼球突出D.黏液性水腫E.消瘦8.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者神經(jīng)系統(tǒng)最突出的表現(xiàn)是A.易怒B.淡漠C.嗜睡D.遲鈍E.抑郁14.患者,女性,23歲,甲狀腺功能亢進(jìn),在進(jìn)行治療過程中發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、大汗淋漓、神志恍惚,查體溫39℃,心率160次/分,提示患者發(fā)生了A.治療正常反應(yīng)B.甲狀腺危象C.淡漠型甲亢D.甲狀腺功能減退E.過敏反應(yīng)15.患者,女性,30歲,自訴全身乏力,心悸,怕熱,每日大便3～4次,診斷甲亢,治療半年好轉(zhuǎn),后上述癥狀再次出現(xiàn),且體重下降5kg,護(hù)理發(fā)現(xiàn)患者情緒激動(dòng),雙目有神,甲狀腺Ⅱ度腫大,局部可聞及雜音,心率120次/分,患者最可能發(fā)生的問題是A.伴發(fā)糖尿病B.甲亢復(fù)發(fā)C.伴發(fā)心臟病D.出現(xiàn)甲減E.發(fā)生亞急性甲狀腺炎

五、治療要點(diǎn)53一般治療休息、熱量和營(yíng)養(yǎng)、忌碘、對(duì)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療抗甲狀腺藥物治療其他藥物治療放射性碘治療手術(shù)治療甲狀腺危象的防治54抗甲狀腺藥物治療常用藥物硫脲類：甲、丙基硫氧嘧啶（MTU、PTU）咪唑類：甲巰咪唑（MM，他巴唑）、卡比馬唑劑量與療程初治期：癥狀緩解、血TH恢復(fù)正常減量期：逐步減量（2～4周）至最小維持量維持期：維持病情穩(wěn)定的最小藥物劑量，維持1.5～2年55其他藥物治療β受體阻滯劑：甲亢治療初期，較快改善心悸、心動(dòng)過速、震顫等癥狀與體征，還阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，如普奈洛爾、阿替洛爾、美托洛爾

甲狀腺片：穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重，甲狀腺激素可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復(fù)發(fā)率

復(fù)方碘溶液：抑制TH的釋放，用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象56放射性碘治療

原理：甲狀腺有高度濃聚131碘能力，131碘衰變時(shí)放出β射線可使部分甲狀腺上皮組織遭到破壞，從而降低TH，達(dá)到治療的目的

57放射性碘治療--適應(yīng)證年齡在35歲以上；甲狀腺次全切除后又復(fù)發(fā)的甲亢患者對(duì)抗甲腺藥物過敏者，或患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥者同時(shí)患有心、肝、腎等疾病，不宜手術(shù)治療者功能自主性甲狀腺腺瘤58放射性碘治療--禁忌證妊娠或哺乳婦女年齡在20歲以下者有重度肝、腎功能不全者白細(xì)胞數(shù)＜3.0×109/L，或粒細(xì)胞數(shù)＜1.5×109/L

重度甲亢患者及甲亢危象；重度浸潤(rùn)性突眼癥；除熱結(jié)節(jié)外的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

59放射性碘治療--并發(fā)癥

甲狀腺功能減退：第1年5%，以后每年遞增1%～2%放射性甲狀腺炎：治后7～10日，個(gè)別可誘發(fā)危象突眼：多數(shù)改善，部分無變化，極少數(shù)惡化60甲狀腺危象的防治重在預(yù)防迅速抑制TH的合成，阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，首選PTU抑制TH釋放：服PTU后1~2小時(shí)再加用復(fù)方碘溶液降低周圍組織對(duì)TH的反應(yīng)：?受體阻滯劑糖皮質(zhì)激素：提高機(jī)體應(yīng)激能力，抑制TH釋放，阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，（氫化可的松100mg或地塞米松15～30mg加入液體中靜滴，每4～6小時(shí)一次，病情好轉(zhuǎn)后減量）

降低血TH濃度：透析、血漿置換去除誘因、支持治療、對(duì)癥治療5.硫脲類抗甲狀腺藥物最常見的副作用是A.胃腸反應(yīng)B.白細(xì)胞減少C.腎臟損害D.肝臟損害E.皮疹9.甲狀腺功能亢進(jìn)癥者服用他巴唑出現(xiàn)藥物反應(yīng),下列哪項(xiàng)是停藥觀察的重要指征?A.胃腸道反應(yīng)B.肝大C.頭暈、乏力D.突眼加重E.中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L11.發(fā)生甲亢危象時(shí),首選的藥物為A.甲基硫氧嘧啶B.丙基硫氧嘧啶C.普萘洛爾D.復(fù)方碘溶液E.氫化可的松12.甲亢術(shù)前加服碘劑的主要目的是A.減少甲狀腺素釋放B.抑制術(shù)后纖維組織增生C.減少甲狀腺血供,使腺體堅(jiān)實(shí)D.抑制自身免疫,使術(shù)后不會(huì)因誘發(fā)自身免疫而導(dǎo)致甲狀腺功能減退E.以上都不是17.患者,女性,23歲,甲亢半年,服用甲基硫氧嘧啶治療,此藥的作用機(jī)制是A.抑制甲狀腺激素合成B.抑制抗原抗體反應(yīng)C.抑制甲狀腺激素釋放D.降低外周組織對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)E.使甲狀腺激素分泌降低患者,女性,34歲.甲狀腺功能亢進(jìn)癥,行甲狀腺大部切除術(shù),術(shù)后當(dāng)晚發(fā)熱,體溫39.5℃,大汗,嘔吐胃內(nèi)容物3次,給予甲氧氯普胺(胃復(fù)安)10mg肌注,止吐無效.體檢:心率125次/分,切口敷料干燥,雙肺呼吸音清晰.19.該患者最可能的術(shù)后并發(fā)癥是A.喉返神經(jīng)損傷B.甲狀腺危象C.切口下滲血D.甲狀旁腺損傷E.窒息患者,女性,34歲.甲狀腺功能亢進(jìn)癥,行甲狀腺大部切除術(shù),術(shù)后當(dāng)晚發(fā)熱,體溫39.5℃,大汗,嘔吐胃內(nèi)容物3次,給予甲氧氯普胺(胃復(fù)安)10mg肌注,止吐無效.體檢:心率125次/分,切口敷料干燥,雙肺呼吸音清晰.

20.產(chǎn)生該并發(fā)癥的最常見原因是A.術(shù)前準(zhǔn)備不充分B.結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈方法不當(dāng)C.術(shù)中止血不徹底D.切除甲狀腺腺體時(shí)未保持其背面完整E.術(shù)后護(hù)理不當(dāng)患者,女性,34歲.甲狀腺功能亢進(jìn)癥,行甲狀腺大部切除術(shù),術(shù)后當(dāng)晚發(fā)熱,體溫39.5℃,大汗,嘔吐胃內(nèi)容物3次,給予甲氧氯普胺(胃復(fù)安)10mg肌注,止吐無效.體檢:心率125次/分,切口敷料干燥,雙肺呼吸音清晰.21.該患者的并發(fā)癥確診后,估計(jì)預(yù)后不良,其死亡率可高達(dá)A.10％～20％B.20％～30％C.30％～40％D.40％～50％E.50％～60％

六、護(hù)理診斷/問題691.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.活動(dòng)無耐力3.應(yīng)對(duì)無效4.組織完整性受損5.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象18.患者,女性,40歲.因近１個(gè)月怕熱、多汗、情緒激動(dòng),且經(jīng)常腹瀉、心悸而到門診檢查.體檢:甲狀腺腫大,兩手微抖,眼球稍突.實(shí)驗(yàn)室檢查:T36.2nmol/L,T4254nmol/L.診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)收入院.你認(rèn)為下列哪項(xiàng)不是該患者的護(hù)理診斷A.焦慮B.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)C.自我形象紊亂D.缺乏知識(shí)E.甲狀腺腫大

七、護(hù)理措施711.一般護(hù)理病室環(huán)境休息與活動(dòng)飲食護(hù)理72飲食護(hù)理高碳水化合物、高蛋白、高維生素飲食增加優(yōu)質(zhì)蛋白以糾正體內(nèi)的負(fù)氮平衡主食應(yīng)足量每日飲水2000～3000ml減少食物中粗纖維的攝入禁止?jié)獠?、咖啡等忌海帶、紫菜等海產(chǎn)品慎用卷心菜、花椰菜、甘蘭等致甲狀腺腫食物

732.病情觀察甲亢危象：原有甲亢癥狀加重，出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、煩躁、發(fā)熱（39oC以上）、多汗、心悸、心率達(dá)140次／分以上，伴納減、惡心、腹瀉等應(yīng)警惕發(fā)生甲亢危象。743.對(duì)癥護(hù)理指導(dǎo)病人保護(hù)眼睛戴深色眼鏡，減少光線和灰塵的刺激。高枕臥位，使眶內(nèi)液體減少，減輕水腫加強(qiáng)眼部護(hù)理，睡前涂抗生素眼膏，眼瞼不能閉合者覆蓋無菌生理鹽水紗布或眼罩眼睛勿向上凝視，以免加劇眼球突出和誘發(fā)斜視。限制鈉鹽攝入，遵醫(yī)囑使用利尿劑定期眼科角膜檢查754.用藥護(hù)理有效治療可使體重增加，應(yīng)指導(dǎo)病人按時(shí)按量規(guī)則服藥，不可自行減量或停服。注意藥物副作用觀察副作用粒細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏癥：最常見。常發(fā)生于開始服藥2～3個(gè)月內(nèi)藥疹：多為輕型，極少出現(xiàn)剝脫性皮炎肝臟損害：轉(zhuǎn)氨酶↑、黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性肝病、膽汁淤滯綜合征766.心理護(hù)理耐心解釋、鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受、與病人共同探討控制情緒和減輕壓力的方法。保持環(huán)境安靜和輕松的氣氛避免提供興奮刺激的信息鼓勵(lì)病人參加團(tuán)體活動(dòng)等

八、健康指導(dǎo)77教育病人有關(guān)甲亢的臨床表現(xiàn)、診斷性試驗(yàn)、治療、飲食原則和要求以及眼睛的防護(hù)方法。掌握自我監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理有效地降低復(fù)發(fā)率心臟并發(fā)癥可成為永久性。放射性碘治療、甲狀腺手術(shù)治療所致甲減者需終身替代治療。本病病程較長(zhǎng)，經(jīng)積極治療預(yù)后良好，少數(shù)病人可自行緩解78自我監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理上衣宜寬松，嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺，以免甲狀腺受壓后甲狀腺激素分泌增多，加重病情。強(qiáng)調(diào)抗甲狀腺藥物長(zhǎng)期服用的重要性，服用抗甲狀腺藥物者應(yīng)每周查血象一次。每日清晨臥床時(shí)自測(cè)脈搏，定期測(cè)量體重，脈搏減慢、體重增加是治療有效的重要標(biāo)志。每隔1～2個(gè)月門診隨訪作甲狀腺功能測(cè)定。出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、大汗淋漓、腹痛、腹瀉、體重銳減、突眼加重等示甲亢危象可能應(yīng)及時(shí)就診7.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的飲食宜給予A.高熱量、高蛋白、高維生素B.高熱量、高蛋白、低維生素C.高熱量、高蛋白、高鹽D.高熱量、低蛋白、低鹽E.低熱量、低蛋白、低鹽

10.甲狀腺功能亢進(jìn)癥突眼的護(hù)理,錯(cuò)誤的是A.睡眠時(shí)用眼罩B.每日滴眼藥水1～2次C.低鹽飲食D.戴墨鏡E.頭低平臥位13.患者,女性,33歲,患甲狀腺功能亢進(jìn)癥,易激動(dòng),煩躁易怒,多慮,此時(shí)最主要的護(hù)理措施是A.密切觀察病情B.加強(qiáng)飲食護(hù)理C.心理護(hù)理D.對(duì)癥護(hù)理E.突眼護(hù)理課堂小結(jié)82甲狀腺功能亢進(jìn)、甲亢危象的定義主要原因是Graves病典型表現(xiàn)甲狀腺毒癥、甲狀腺腫大、眼病等，特殊表現(xiàn)有甲狀腺危象FT4和FT3升高、TSH減低是診斷甲亢的主要依據(jù)治療主要是藥物治療、放射性碘治療、甲狀腺危象及浸潤(rùn)性突眼治療護(hù)理重點(diǎn)為用藥護(hù)理、浸潤(rùn)性突眼的護(hù)理。糖尿?。―M)—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機(jī)制7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)重點(diǎn)DM臨床表現(xiàn)；DKA的誘因和身體狀況DM飲食護(hù)理，運(yùn)動(dòng)療法的護(hù)理及口服降糖藥和胰島素治療的護(hù)理，DKA搶救配合，DM健康指導(dǎo)難點(diǎn)DM飲食護(hù)理。DM口服降糖藥的護(hù)理。胰島素治療的護(hù)理86一、概述diabetesmellitus（DM）

87以慢性高血糖為特征長(zhǎng)期高血糖對(duì)血管的損害，可出現(xiàn)眼、腎、神經(jīng)、心臟等疾病一、概念88二、流行病學(xué)調(diào)查89我國(guó)2013年調(diào)查糖尿病患者1.36億90中國(guó)的糖尿病患病人數(shù)處于世界的第二位，印度位居第一中國(guó)和印度的糖尿病患者人數(shù)在1995年到2025年的30年里，將要以200%的速度遞增，而美國(guó)只以40%的速度遞增我們中國(guó)的糖尿病領(lǐng)域的工作者有緊迫感、同時(shí)有責(zé)任、有義務(wù)來改變這一現(xiàn)狀9192糖尿病的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變93糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人失明的主要原因糖尿病慢性并發(fā)癥對(duì)患者健康的危害94糖尿病腎病是1型糖尿病的主要死亡原因95糖尿病足是糖尿病人致殘的重要原因慢性血管病變及神經(jīng)病變可導(dǎo)致糖尿病足96心腦血管病變是2型糖尿病的主要死亡原因請(qǐng)思考：1.我和我的家人、朋友會(huì)得糖尿病嗎？2.如何知道自己有沒有得糖尿??？3.得了糖尿病怎么辦？能治好嗎？

二、病因和發(fā)病機(jī)制981.胰島素缺乏或胰島素抵抗99低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ細(xì)胞分泌升血糖素胰腺B細(xì)胞釋放胰島素肝臟釋放葡萄糖細(xì)胞吸收葡萄糖1001012.糖尿病的分類

1型糖尿?。═1DM）2型糖尿?。═2DM）妊娠糖尿?。℅DM）其他特殊類型糖尿病1021型糖尿病

胰島β細(xì)胞受自身免疫反應(yīng)破壞，數(shù)量減少，胰島素分泌絕對(duì)不足占糖尿病患者總數(shù)的5%103病毒感染：柯薩奇B4病毒、Echo病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒、腦炎心肌炎病毒等遺傳因素遺傳易感性基礎(chǔ)上，由于病毒感染等環(huán)境因素作用，啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞破壞過多，胰島素分泌絕對(duì)不足，引起血糖升高。1042型糖尿病

占糖尿病患者總數(shù)的95%胰島素抵抗，外周組織對(duì)胰島素的敏感性下降，伴胰島β細(xì)胞功能失代償，使胰島素分泌相對(duì)不足，導(dǎo)致血糖升高遺傳因素環(huán)境因素：人口老年化、高熱量飲食、肥胖、久坐不動(dòng)、子宮內(nèi)環(huán)境發(fā)育不良及應(yīng)激等105遺傳易感性基礎(chǔ)上，由于肥胖等環(huán)境因素作用，發(fā)生胰島素抵抗，由于胰島β細(xì)胞功能下降，胰島素分泌不足，引起血糖升高。102030405060708090（歲）

胰島素需要量胰島素分泌功能隨年齡增加胰島素需要量增加隨年齡增加胰島素分泌功能逐漸減少肥胖多食久坐不動(dòng)………106提問：哪些人易得2型糖尿病呢？有糖尿病家族史老年人緊張和壓力大不良的飲食習(xí)慣既往有巨大胎兒分娩的婦女缺乏體力活動(dòng)肥胖108

三、臨床表現(xiàn)代謝紊亂表現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥109高血糖表現(xiàn)多尿多飲多食體重下降乏力視物模糊皮膚瘙癢

1型糖尿病三多一少癥狀，嚴(yán)重者首發(fā)酮癥酸中毒

起病較急的患者有典型高血糖癥狀110起病較緩慢的患者無典型高血糖癥狀2型糖尿病起病較緩慢患者無癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高長(zhǎng)期高血糖患者易發(fā)生感染長(zhǎng)期高血糖患者出現(xiàn)微血管病變出現(xiàn)視力下降、蛋白尿、肢端麻木等慢性并發(fā)癥癥狀長(zhǎng)期高血糖患者易發(fā)生冠心病、缺血性腦卒中、閉塞性周圍血管病變等。111糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染：化膿性感染、真菌性感染112糖尿病酮癥酸中毒(DKA)多見于1型糖尿病或2型糖尿病伴應(yīng)激狀態(tài)時(shí)臨床特征：三多一少癥狀加重，食欲減退、惡心、嘔吐，頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷，呼吸深快、有爛蘋果味，嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)脫水、血壓下降血生化：血糖16.7～33.3mmol/L、血酮體及尿酮體升高、代謝性酸中毒113糖尿病酮癥酸中毒誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)妊娠、分娩創(chuàng)傷、手術(shù)有時(shí)可無明顯誘因高血糖高滲綜合征(HHS)高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn),意識(shí)障礙或昏迷見于50～70歲的老年患者,無糖尿病病史,或輕度無酮癥酸中毒誘因：感染、急性胃腸炎、外傷、手術(shù)、腦卒中、嚴(yán)重的腎病等應(yīng)激狀態(tài)臨床表現(xiàn)：多尿、多飲,多食不明顯或反而食欲減退,出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀，反應(yīng)遲鈍、嗜睡、煩躁或淡漠,最后昏迷,晚期尿少甚至無尿血糖33.3mmol/L以上115

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血糖測(cè)定葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）糖化血紅蛋白HbA1c是血糖控制監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)116117測(cè)定前準(zhǔn)備穿刺采血讀數(shù)118119

五、診斷要點(diǎn)1202.OGTT中2小時(shí)血糖1.FPG6.0mmol/L正常7.0mmol/L糖尿病空腹血糖受損7.8mmol/L正常11.1mmol/L糖尿病糖耐量減低121癥狀+隨機(jī)血糖

11.1mmol/L

或FPG

7.0mmol/L

或OGTT中2小時(shí)糖

11.1mmol/L無癥狀上述血糖需另一天再次證實(shí)

六、治療要點(diǎn)122原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化目的：使血糖達(dá)到或接近正常水平糾正代謝紊亂消除糖尿病癥狀防止或延緩并發(fā)癥延長(zhǎng)壽命，降低死亡率

1231.糖尿病的綜合治療---五駕馬車1241251262.飲食療法飲食療法是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)控制總熱量為原則目的在于維持標(biāo)準(zhǔn)體重,使血糖、血脂達(dá)到或接近正常水平1271281293.運(yùn)動(dòng)療法目的：提高對(duì)胰島素的敏感性；降血糖；加速脂肪分解；增強(qiáng)體力，改善代謝，促進(jìn)健康。項(xiàng)目：全身性、長(zhǎng)時(shí)間、低強(qiáng)度、簡(jiǎn)單易行。時(shí)間：餐后1小時(shí)開始。運(yùn)動(dòng)量：靶心率=170—年齡原則：循序漸進(jìn)、持之以恒、量力而行方法：準(zhǔn)備活動(dòng)，鍛煉，放松活動(dòng)。

1304.口服降糖藥物促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物作用于?細(xì)胞表面受體以促進(jìn)胰島素的釋放適用于：無并發(fā)癥和未處于應(yīng)激狀態(tài)的T2DM病人低血糖反應(yīng)皮疹惡心、嘔吐肝損害再障格列齊特（達(dá)美康）格列喹酮（糖適平）格列本脲（優(yōu)降糖）格列吡嗪（美吡達(dá)）131抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物

促進(jìn)機(jī)體組織攝取葡萄糖加速糖酵解抑制糖異生抑制或延緩葡萄糖的吸收甲福明（二甲雙胍、格華止）、苯乙雙胍（降糖靈）乳酸性酸中毒口干、口苦惡心、嘔吐厭食、腹瀉是肥胖或超重2型糖尿病患者的第一線藥餐中或飯后用藥可減少不良反應(yīng)132延遲碳水化合物的吸收降低餐后高血糖為T2DM一線用藥T2DM：胰島素＋AGI降低餐后高血糖效果好腹脹、排氣增多、腹瀉經(jīng)胃腸道很少吸收，無全身不良反應(yīng)阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖在進(jìn)食第一口食物后服用食物中須含有一定量的碳水化合物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑1331345.胰島素治療胰島素作用機(jī)制促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能抑制糖原分解和糖的異生抑制脂肪的分解135胰島素適應(yīng)癥1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心梗、腦血管意外因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期妊娠和分娩2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲良好控制全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病136胰島素制劑種屬、動(dòng)物In、豬、牛Ins，人Ins逐漸取代動(dòng)物Ins，現(xiàn)世界使用人Ins國(guó)家已經(jīng)過半按時(shí)間劃分的制劑種類，理化、藥化學(xué)特點(diǎn)短效：普通胰島素（RI）,唯一可靜脈注射胰島素中效：低精蛋白胰島素（NPH）長(zhǎng)效：精蛋白鋅胰島素注射液（PZI）預(yù)混：30R，50R137胰島素的治療方案RI，日3-4次（三餐前半小時(shí)及睡前）皮下注射，最為常用。多用病情控制不良者，不穩(wěn)定型、急癥、脆性DM尤然NPH/預(yù)混In，一日兩次（早餐前、睡前/晚餐前）長(zhǎng)效早餐前或后，每日一次2/3用于病情較穩(wěn)定者第一方案如FBG仍高者，睡前之RI可改用NPH替代138139140141142胰島素注射抽取胰島素：洗手，混勻胰島素，消毒瓶塞，抽取胰島素。消毒注射部位：從內(nèi)向外。注射：輕捏皮膚，以45°－90°角度刺入皮下層（針頭的大部分進(jìn)入皮膚），緩慢將胰島素注入，注完后快速拔出針頭，用一干棉球輕壓注射部位，無需磨擦。143144注射部位的選擇常用注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側(cè)、臀部。

正面反面將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū)，每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi)1451461.洗手2.混勻胰島素：在兩手掌內(nèi)搓動(dòng)，上下顛倒，輕輕搖動(dòng)3.啟用新瓶4.用酒精棉球輕擦橡皮塞5.去掉保護(hù)蓋，抽吸與所注胰島素等量空氣。6.將針頭插入胰島素瓶?jī)?nèi)，輕壓推柄注入空氣1477.抽取所需胰島素，盡量保證無氣泡進(jìn)入針筒若有，重新抽取胰島素8.將針頭從瓶?jī)?nèi)抽出，再次確定與你所需注射的胰島素劑量相符

9.將保護(hù)蓋套在針頭上然后放在桌面上14810.輕捏皮膚，以45°－90°角度刺入皮下層（針頭的大部分進(jìn)入皮膚），緩慢將胰島素注入，注完后快速拔出針頭，用一干棉球輕壓注射部位，無需摩擦。149胰島素泵皮下連續(xù)輸注法（CSII）按人體基礎(chǔ)胰島素生理需求模式設(shè)置基礎(chǔ)率模擬胰腺脈沖式分泌方式輸注胰島素能在較短時(shí)間內(nèi)獲得良好的血糖控制胰島素泵操作方式簡(jiǎn)便，警示醒目，倍受關(guān)愛150胰島素泵胰島素泵通過一條與人體相連的塑料軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰島素的裝置。胰島素泵能模擬人體胰腺分泌胰島素，可在24h內(nèi)持續(xù)控制血糖和糖化血紅蛋白(HbA1C)在正常范圍。是當(dāng)今治療糖尿病的最好方式。俗稱"人工胰腺".151遙控功能：用遙控器進(jìn)行輸注餐前量，暫停/重新啟動(dòng)操作1521536.糖尿病酮癥酸中毒治療原則補(bǔ)液：首要措施。體重的10%，先快后慢（前4小時(shí)總量的1/4，前8前4小時(shí)總量的1/2，其余24小時(shí)輸完）

小劑量胰島素：關(guān)鍵措施。4～6u/h，先生理鹽水，血糖＜13.9mmol/L改5%葡萄糖或糖鹽水糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒尋找