循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理（內(nèi)科護(hù)理課件）

心律失?！夸汣ONTENTS—2.病因與發(fā)病機(jī)制1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)早搏、房顫、心動(dòng)過速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯的體征和主要心電圖特點(diǎn)心律失常的護(hù)理診斷、飲食護(hù)理、病情觀察、健康指導(dǎo)重點(diǎn)難點(diǎn)心律失常的分類心律失常的主要心電圖特點(diǎn)4一、概述心律失常是指心臟沖動(dòng)的形成或沖動(dòng)傳導(dǎo)異常使心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂。1.定義5復(fù)習(xí)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理特點(diǎn)自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性67肢導(dǎo)聯(lián)電極位置圖解8胸導(dǎo)聯(lián)電極位置圖解910沖動(dòng)形成異常竇性心律失常：竇速、竇緩、竇性心律不齊、竇性停搏等異位心律：分為被動(dòng)性和主動(dòng)性沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性病理性：房室傳導(dǎo)阻滯房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征2.分類1112二、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因器質(zhì)性心臟病

最常見,冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心病非心源性疾病電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥、低鈣血癥、高鉀血癥等；內(nèi)分泌代謝失常如甲狀腺功能亢進(jìn)藥物腎上腺素、阿托品、洋地黃等生理因素情緒激動(dòng)、精神緊張、過度疲勞、吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡132.發(fā)病機(jī)制沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返

傳導(dǎo)阻滯14三、臨床表現(xiàn)和病人的耐受性有關(guān)頭昏、乏力、心慌、胸悶胸痛、心衰、黑蒙、暈厥（阿-斯綜合征）15輕癥：心悸不適重癥：顯著血液動(dòng)力學(xué)紊亂，伴昏厥、虛脫、休克或發(fā)展為猝死（主要室顫）血液動(dòng)力學(xué)障礙程度取決于心臟是否有器質(zhì)性病變及其功能狀態(tài)及心律失常的性質(zhì)。16四、輔助檢查1.ECG是確診心律失常最重要的檢查2.其他動(dòng)態(tài)ECG、心電生理檢查、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)等8.確診心律失常最好的方法是A.心室晚電位B.心臟磁共振成像(MRI)C.心向量圖D.心電圖檢查E.超聲心動(dòng)圖9.下列不屬于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的是A.竇房結(jié)B.房室結(jié)C.冠狀竇D.希氏束E.結(jié)間束19竇性心律失常201.竇性心律：由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律叫竇性心律2.正常竇性心律心電圖竇性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置頻率60～100次/分P-R間期在0.12～0.20s之間P-P（或R-R）間期之差≤0.12s213.竇性心律失常：竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)的頻率或節(jié)律異常，引起心律過快、過慢或不規(guī)則。竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征22竇性心動(dòng)過速23一、概述竇性心律頻率超過100次/分24二、病因和發(fā)病機(jī)制生理狀態(tài)：吸煙、飲濃茶、咖啡、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物25三、臨床表現(xiàn)無癥狀或心悸聽診心律快而規(guī)則26ECG特點(diǎn)：竇性P波；P-R間期正常；P波頻率大于100次/分；P-P間期之差≤0.12s四、輔助檢查27五、治療要點(diǎn)一般不必治療病因治療必要時(shí)使用

-受體阻滯劑28竇性心動(dòng)過緩29一、概述竇性心律頻率低于60次/分30二、病因和發(fā)病機(jī)制健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、老年人、熟睡時(shí)病理情況：器質(zhì)性心臟病、甲減、顱內(nèi)病變、服用

-受體阻滯劑、洋地黃藥物等31三、臨床表現(xiàn)無癥狀、過慢心排血量不足可引起頭暈、胸悶甚至?xí)炟事犜\心律慢而規(guī)則32四、輔助檢查ECG特點(diǎn)：竇性P波；P-R間期正常；P波頻率小于60次/分；P-P間期之差≤0.12s；P-P間期之差＞0.12s稱竇性心律不齊33五、治療要點(diǎn)>50次/min、無癥狀，無需治療<40次/min、有癥狀，阿托品、異丙腎34病態(tài)竇房結(jié)綜合征35一、概述SSS，是指由于竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，而產(chǎn)生多種心律失常的綜合征36二、病因和發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈供血不足心肌炎心肌病等37三、臨床表現(xiàn)起病隱匿，進(jìn)展緩慢。心動(dòng)過緩，重要臟器供血不足，頭暈、乏力、胸痛、失眠、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重阿-斯綜合征38四、輔助檢查ECG特點(diǎn)：持續(xù)心動(dòng)過緩，<50次/min竇性阻滯或竇性停搏慢-快速綜合征39五、治療要點(diǎn)病因治療阿托品、異丙腎永久人工心臟起搏器治療5.竇性心動(dòng)過速是指心率大于A.80次/分B.100次/分C.120次/分D.160次/分E.180次/分41房性心律失常42房性心律失常是指由心房引起的心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常。包括房性期前收縮房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)43房性期前收縮房室交界性期前收縮44一、概述房性（房室交界性）早搏、房早，是起源于竇房結(jié)以外心房、房室交界的任意部位提前的異位心臟搏動(dòng)正常人房早發(fā)生率60％以上45二、病因和發(fā)病機(jī)制1.生理性：過度疲勞、情緒激動(dòng)、吸煙過多、飲酒、濃茶、咖啡2.病理性：各種心臟病均可引起3.藥物和電解質(zhì)紊亂：如兒茶酚胺、洋地黃；低血鉀、高血鈣46三、臨床表現(xiàn)偶發(fā)無癥狀漏跳或心跳暫停感頭暈、心悸、胸悶聽診：心律不齊，早搏后出現(xiàn)較長的間歇47四、輔助檢查房早ECG特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波不同P-R間期大于0.12sQRS波群形態(tài)正常P波后代償間歇不完全48房室交界性早搏ECG特點(diǎn)提前出現(xiàn)的QRS-T波群，QRS波群形態(tài)正常P波為逆行性，可在QRS波群之前、之后或之中49五、治療要點(diǎn)病因治療一般無需治療頻發(fā)伴有心臟病者，可選用鎮(zhèn)靜劑、普羅帕酮、β阻滯劑50房性心動(dòng)過速（室上性心動(dòng)過速）51一、概述房速，是室上性心動(dòng)過速的一種，指起搏點(diǎn)在心房的異位心動(dòng)過速按發(fā)病機(jī)制分三種：自律性、折返性、紊亂性無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20～40歲）多見室上性心動(dòng)過速包括房性、房室交界性52二、病因和發(fā)病機(jī)制1.生理性：過度疲勞、情緒激動(dòng)、吸煙過多、飲酒、濃茶、咖啡2.病理性：各種心臟病均可引起3.藥物和電解質(zhì)紊亂：如兒茶酚胺、洋地黃；低血鉀、高血鈣53三、臨床表現(xiàn)取決于發(fā)作時(shí)的心率及持續(xù)時(shí)間心悸、胸悶、乏力突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)日聽診：心率快而規(guī)則，150次～250次/min54四、輔助檢查ECG特點(diǎn)：P波，心率160～220次/min，節(jié)律規(guī)則QRS波群形態(tài)正常突發(fā)突止55四、輔助檢查56五、治療要點(diǎn)病因治療刺激迷走神經(jīng)

誘發(fā)惡心嘔吐；按摩頸動(dòng)脈竇或壓迫一側(cè)眼球(青光眼或高度近視者禁用),勿雙側(cè)同時(shí)按摩；Valsalva動(dòng)作(深吸氣后屏氣,再用力作呼氣動(dòng)作)藥物：首選腺苷無效可采用同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒除外）射頻消融術(shù)安全、迅速、有效，能根治57心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)58一、概述房撲、房顫，心房異位搏動(dòng)的頻率超過陣發(fā)性心動(dòng)過速的范圍時(shí)，形成心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)可持續(xù)存在也可短暫發(fā)生房顫較房撲多見59二、病因和發(fā)病機(jī)制1.器質(zhì)性心臟病風(fēng)心病二尖瓣狹窄最常見，冠心病、甲亢心等60三、臨床表現(xiàn)取決于有無心臟病、心功能及心室率的快慢無心臟病，心室率不快，無癥狀；心室率快有心悸、頭昏、胸悶等房顫可引起心衰、心絞痛、暈厥房顫也可引起動(dòng)脈栓塞，腦栓塞多見房顫聽診：心音強(qiáng)弱不等、心室律絕對不整齊、脈搏短挫61四、輔助檢查房撲ECG特點(diǎn)P波消失，代之以250～350次/分、時(shí)限、大小、波形相似的F波F波與QRS波群成某種固定比例QRS波群形態(tài)一般正常62房顫ECG特點(diǎn)P波消失，代之以350～600次/分、時(shí)限、大小、波形不同的f波QRS波群間隔絕對不規(guī)則，心室率100～160次/分QRS波群形態(tài)一般正常63快速房顫100～160次/min

慢速房顫<100次/min

64五、治療要點(diǎn)病因治療盡量藥物或電復(fù)律胺碘酮不能復(fù)律者控制心室律首選洋地黃預(yù)防血栓抗凝治療，首選華法林10.心電圖顯示竇性P波消失,代之以大小、形態(tài)及規(guī)律不一的f波,R－R間隔完全不規(guī)則,可能見于A.房顫B.室顫C.早搏D.房室傳導(dǎo)阻滯E.竇性心律失常13.房性期前收縮心電圖特征中,下列描述正確的是A.P波提早出現(xiàn),形態(tài)與竇性P波相同B.P－R間期大于0.22sC.期前收縮的代償間歇多不完全D.QRS波群形態(tài)與正常竇性心律的形態(tài)不同E.以上均錯(cuò)誤患者,女,40歲,突發(fā)意識(shí)不清,心電圖P波消失,代之以形態(tài)頻率振幅完全不規(guī)則的f波。17.患者的脈搏特征為A.快而規(guī)則B.快而不規(guī)則C.慢而規(guī)則D.脈搏短絀E.以上都不對患者,女,40歲,突發(fā)意識(shí)不清,心電圖P波消失,代之以形態(tài)頻率振幅完全不規(guī)則的f波。18.最常見的病因是A.肺心病B.冠心病C.風(fēng)心病D.心肌炎E.以上都不對

患者,女,40歲,突發(fā)意識(shí)不清,心電圖P波消失,代之以形態(tài)頻率振幅完全不規(guī)則的f波。19.若患者心房內(nèi)有附壁血栓,易栓塞的部位A.下肢B.腎臟C.腦D.肺E.以上都不對患者,女,40歲,突發(fā)意識(shí)不清,心電圖P波消失,代之以形態(tài)頻率振幅完全不規(guī)則的f波。20.若發(fā)生下肢栓塞,下列哪項(xiàng)護(hù)理錯(cuò)誤A.嚴(yán)密觀察B.栓塞部位放低C.局部熱敷D.做好緊急處理的準(zhǔn)備E.酌情使用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑71室性心律失常72是指由心室引起的心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常。包括室性期前收縮室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)73室性期前收縮74一、概述室性早搏、室早，是起源于竇房結(jié)以外心室的任意部位提前的異位心臟搏動(dòng)是最常見的心律失常單源性或多源性室早、偶發(fā)或頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律等75二、病因和發(fā)病機(jī)制1.過度疲勞、情緒激動(dòng)、吸煙過多、飲酒等2.各種心臟病3.藥物和電解質(zhì)紊亂：如兒茶酚胺、洋地黃；低血鉀、高血鈣76三、臨床表現(xiàn)偶發(fā)無癥狀漏跳或心跳暫停感頭暈、乏力、心悸、胸悶原有心臟病可誘發(fā)或加重心衰或心絞痛聽診：心律不齊，早搏后出現(xiàn)較長的間歇77四、輔助檢查ECG特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限大于0.12sQRS波群前無P波T波與QRS波群主波方向相反代償間歇完全78二聯(lián)律三聯(lián)律79成對室早多源性室早RonT現(xiàn)象80五、治療要點(diǎn)病因治療無癥狀或偶發(fā)室早一般無需治療，或鎮(zhèn)靜嚴(yán)重者，可選用美西律、胺碘酮AMI首選利多卡因洋地黃中毒首選苯妥英鈉81室性心動(dòng)過速82一、概述室速，是指起搏點(diǎn)在希氏分支以下的異位心動(dòng)過速83二、病因和發(fā)病機(jī)制主要見于心肌病變廣泛而嚴(yán)重的病人，急性心肌梗死最常見84三、臨床表現(xiàn)取決于發(fā)作時(shí)的心率及持續(xù)時(shí)間非持續(xù)性室速（<30秒）有心悸或無癥狀持續(xù)性室速引起血液動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，有暈厥、心絞痛、休克或急性肺水腫85四、輔助檢查ECG特點(diǎn)：3個(gè)或以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波群寬大畸形，時(shí)限大于0.12sT波與QRS波群主波方向相反心室率100～250次/min，心律稍不規(guī)則P波與QRS波群無固定關(guān)系心室奪獲與室性融合波，是診斷室速最重要依據(jù)868788五、治療要點(diǎn)無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，可不治療；持續(xù)性室速均應(yīng)治療；器質(zhì)性心臟病的室速均要治療首選利多卡因發(fā)生休克、低血壓、心絞痛者，首選同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒者除外）89心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)90一、概述室撲、室顫，是最嚴(yán)重的致命性心律失常前者心室快而無效收縮，后者為個(gè)別心肌無效而不協(xié)調(diào)的亂顫室撲多為室顫前奏，室顫是導(dǎo)致心源性猝死的常見心律失常，也是其他疾病臨終前表現(xiàn)91二、病因和發(fā)病機(jī)制1.冠心病急性心肌梗死、心肌病等2.藥物毒性：洋地黃中毒、胺碘酮、奎尼丁等3.電擊、雷擊、溺水等92三、臨床表現(xiàn)對血液動(dòng)力學(xué)的影響等于心室停搏病人意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止、甚至死亡體檢：心音消失、脈搏觸不到、BP測不到、瞳孔散大93四、輔助檢查室撲ECG特點(diǎn)P-QRS-T波群消失，代之以頻率150～300次/分、時(shí)限、大小、波形相同的正弦波室顫ECG特點(diǎn)P-QRS-T波群消失，代之以頻率150～500次/分、時(shí)限、大小、波形完全不同的波形9495五、治療要點(diǎn)應(yīng)爭分奪秒搶救，按心肺復(fù)蘇原則進(jìn)行，力爭4分鐘內(nèi)建立有效呼吸和循環(huán)。具體如下：保持氣道通暢，清除呼吸道異物建立有效呼吸，立即進(jìn)行人工呼吸建立有效循環(huán)，進(jìn)行心前區(qū)叩擊和人工心臟按壓藥物治療，用腎上腺素，酌情用利多卡因?qū)嵤┬碾姳O(jiān)護(hù)立即直流電非同步電擊除顫對病情全面評估實(shí)施低溫療法連續(xù)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)1.關(guān)于異常脈搏的臨床意義不正確的是A.速脈見于周圍循環(huán)衰竭B.交替脈見于室性期前收縮二聯(lián)律C.短絀脈為心房顫動(dòng)的特征D.奇脈是縮窄性心包炎的體征之一E.沖脈見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2.在臨床上最常見的心率失常是A.過早搏動(dòng)B.預(yù)激綜合征C.房撲D.房室傳導(dǎo)阻滯E.室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速３.頻發(fā)室早是指每分鐘發(fā)生室早多于A.1次B.5次C.10次D.20次E.30次6.預(yù)防室性心律失常的最佳方法是A.適宜的鍛煉B.保持情緒穩(wěn)定C.好的飲食習(xí)慣D.經(jīng)常進(jìn)行健康體檢E.控制器質(zhì)性心臟病病情11.室性心動(dòng)過速最常見的病因是A.心臟瓣膜病B.冠心病C.心肌病D.心肌炎E.感染性心內(nèi)膜炎

12.多源性室性期前收縮是指A.多個(gè)室性期前收縮起源于多個(gè)異位起搏點(diǎn)B.多個(gè)室性期前收縮均起源于房室結(jié)C.多個(gè)室性期前收縮均起源于心房肌D.多個(gè)室性期前收縮均起源于結(jié)間束E.多個(gè)室性期前收縮均起源于竇房結(jié)14.患者,男性,心肌梗死后8h,心電監(jiān)護(hù)顯示提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波,之前無相關(guān)P波,T波與QRS波主波方向相反,完全性的代償間歇,患者可能出現(xiàn)了A.房性期前收縮B.室性期前收縮C.房顫D.室顫E.室性陣發(fā)性心動(dòng)過速16.患者,男性,80歲,因突發(fā)心前區(qū)疼痛,疼痛難忍,并伴有胸悶、憋氣,來醫(yī)院就診.患者既往有糖尿病病史30年,胃潰瘍15年,吸煙60年.經(jīng)檢查醫(yī)生診斷為廣泛前壁心肌梗死,入院后有心律失常,病情不穩(wěn)定.急性心肌梗死患者預(yù)示室顫發(fā)生的心律失常是

A.心房顫動(dòng)B.室性心動(dòng)過速C.室上性心動(dòng)過速D.室性期前收縮E.三度房室傳導(dǎo)阻滯104房室傳導(dǎo)阻滯105一、概述1.是指沖動(dòng)自心房傳入心室的過程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)2.阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、房室束以及束支3.分度：AVB可分為三度一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯106二、病因和發(fā)病機(jī)制器質(zhì)性心臟病：最常見，如心梗、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病等藥物中毒：洋地黃、β-阻滯劑、CCB、奎尼丁電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥迷走神經(jīng)張力增高107三、臨床表現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯：無二度房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ型可有心悸與心搏脫漏感，Ⅱ型可有乏力、頭暈、心悸、胸悶等。第三度房室傳導(dǎo)阻滯：可出現(xiàn)疲乏、暈厥、心絞痛、心力衰竭等，嚴(yán)重者意識(shí)喪失，抽搐，即阿-斯綜合征。心率≤40次/分，大炮音108四、輔助檢查一度房室傳導(dǎo)阻滯ECG特點(diǎn)P-R間期延長，大于0.20秒，無QRS脫漏P-R間期﹥0.20s109二度房室傳導(dǎo)阻滯EKG特點(diǎn)二度Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）：P-R間期逐漸延長直至QRS波群脫漏110二度Ⅱ型（莫氏現(xiàn)象）：P-R間期恒定，有間歇性QRS脫漏,常呈2:1或3:1。111高度房室傳導(dǎo)阻滯是指房室傳導(dǎo)比例超過2：1的房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為3：2、4：3、5：4等。高度房室傳導(dǎo)阻滯往往是三度房室傳導(dǎo)阻滯的先兆，其嚴(yán)重性和臨床意義與三度房室傳導(dǎo)阻滯相似。112三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性AVB）ECG特點(diǎn)P-P相等，R-R相等，P與QRS波群無關(guān)（房室分離）心房率快于心室率（P-P<R-R）113五、治療要點(diǎn)一度和二度Ⅰ型AVB：無需治療二度Ⅱ型和三度AVB病因治療藥物治療：可選用阿托品、異丙腎、激素安裝臨時(shí)或永久性心臟起搏器114心律失常的護(hù)理115一、護(hù)理診斷與問題1.活動(dòng)無耐力2.有受傷的危險(xiǎn)3.焦慮4.潛在并發(fā)癥：猝死116病室環(huán)境休息護(hù)理嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，避免左側(cè)臥位飲食護(hù)理避免誘發(fā)心律失常的因素。如：飽食、刺激性飲料、吸煙、酗酒、便秘。1.一般護(hù)理二、護(hù)理措施1172.病情觀察密切觀察心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)猝死的危險(xiǎn)征兆潛在的引起猝死危險(xiǎn)的心律失常：頻發(fā)、多源、成聯(lián)律、R－on－T的室性期前收縮、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的心律失常：室性陣發(fā)性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯118臥床休息吸氧建立靜脈通道準(zhǔn)備搶救物品遵醫(yī)囑用藥3.對癥護(hù)理1194.用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量,靜脈注射時(shí)速度應(yīng)緩慢,用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測脈率、心律、心率、血壓等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥引起的新的心律失常和藥物中毒。120奎尼丁心臟毒性反應(yīng)較重,可致心力衰竭、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速等心臟毒性反應(yīng),給藥前要測量血壓、心率、心律,如有血壓低于90/60mmHg,心率慢于60次/分,或心律不規(guī)則時(shí)需告知醫(yī)生。利多卡因有中樞抑制作用和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng),劑量過大可引起眩暈、感覺異常、意識(shí)模糊、震顫、抽搐,甚至呼吸抑制和心臟停搏等,應(yīng)注意給藥的劑量和速度.對心力衰竭、肝腎功能不全、酸中毒和老年人應(yīng)減少劑量.普羅帕酮可引起惡心、嘔吐、眩暈、視物模糊、房室傳導(dǎo)阻滯,誘發(fā)和加重心力衰竭等,餐時(shí)或餐后服用可減少胃腸道刺激.121普萘洛爾可引起低血壓、心動(dòng)過緩、心力衰竭等,并可加重哮喘與慢性阻塞性肺疾病.在給藥前應(yīng)測量患者的心率,當(dāng)心率低于50次/分時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥胺碘酮可致胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯,久服可影響甲狀腺功能和引起角膜碘沉著,少數(shù)患者可出現(xiàn)肺纖維化,是其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。維拉帕米可出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等,嚴(yán)重心衰、高度房室傳導(dǎo)阻滯及低血壓者禁用1225.心理護(hù)理理解、耐心解釋，消除患者焦慮,使其配合治療對進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的患者,多巡視,多陪伴,增強(qiáng)患者的安全感,減輕恐懼心理1231.疾病知識(shí)指導(dǎo)2.生活指導(dǎo)3.用藥指導(dǎo)4.自我監(jiān)測指導(dǎo)5.家庭急救教育三、健康指導(dǎo)15.患者,男性,急性心梗,在心電監(jiān)護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)室性陣發(fā)性心動(dòng)過速.此時(shí)應(yīng)采取的護(hù)理措施為A.評估患者癥狀B.立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救C.安慰患者D.減慢藥物滴速E.繼續(xù)觀察病情

1.當(dāng)患者發(fā)生較嚴(yán)重心律失常時(shí)正確的護(hù)理措施為(多選)A.囑患者臥床休息，情緒要穩(wěn)定B.給鼻導(dǎo)管吸氧，改善機(jī)體缺氧C.立即建立靜脈通道D.備好搶救藥品及除顫器E.對突發(fā)室顫應(yīng)立即施行同步電除顫2.不屬于室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速特點(diǎn)的是()

A.P波不易分辨

B.QRS波群形態(tài)正常C.頻率150～250次／分

D.節(jié)律不齊3.突然發(fā)生陣發(fā)性室性心動(dòng)過速的病人靜脈注射和靜脈滴注首選的藥物為（）

A.胺碘酮B.利多卡因C.苯妥英鈉D.普羅帕酮4.心肌硬死病人出現(xiàn)頻發(fā)的、成對的或呈R-on-T現(xiàn)象的室性早搏以及短陣室性心動(dòng)過速，往往提示

A.下壁心肌硬死B.出現(xiàn)急性左心衰竭C.心室顫動(dòng)的先兆D.高側(cè)壁心肌梗死課堂小結(jié)129心律失常定義心律失常的診斷主要檢查為心電圖早搏、室上速、房顫、室速、室顫心電圖特征早搏、室上速、房顫、室速、室顫首選治療措施護(hù)理重點(diǎn)為監(jiān)測危險(xiǎn)性心律失常高血壓病—目錄CONTENTS—2.病因與發(fā)病機(jī)制1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人的身體狀況高血壓病人的主要護(hù)理診斷及合作性問題高血壓病人的用藥護(hù)理及健康指導(dǎo)。重點(diǎn)難點(diǎn)高血壓急癥的臨床特點(diǎn)133一、概述高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg動(dòng)脈壓的持續(xù)升高，心、腦、腎、血管的損害并可伴發(fā)全身代謝性改變1.定義1342.分類原發(fā)性高血壓---高血壓病占95％未服降壓藥情況下SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，且病因不明繼發(fā)性高血壓---癥狀性高血壓1353.流行病學(xué)特點(diǎn)“三高”特點(diǎn)患病率高致殘率高死亡率高“三低”特點(diǎn)知曉率的治療率低控制率低136我國高血壓患病率持續(xù)增長（每年新增1000萬人）137

BP≥140/90mmHg18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+Age3%9%18%38%51%66%72%0

20

40

60

80

138139140血壓每增加20/10mmHg、冠心病死亡率升高一倍141血壓升高與中風(fēng)發(fā)生率NT=正常血壓IDH=單純舒張壓高SDH=收縮壓舒張壓高ISH=單純收縮壓高142心衰的發(fā)生率與血壓狀態(tài)的關(guān)系143在澳洲（西方人）以及亞洲人群（中國人群）的數(shù)據(jù)顯示，SBP越高，致死及非致死缺血性卒中發(fā)生率越高144收縮壓對亞洲人群冠心病事件的影響較西方人更為明顯1451976–801988–911991–941999–2000知曉率51736870治療率31555459控制率10292734美國18～74歲人群高血壓調(diào)查1462002年“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”

知曉率治療率控制率199126.6％12.2％2.9％200230.2％24.7％6.1％147我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)總結(jié)患病率呈上升趨勢，每10個(gè)成年人中就有2個(gè)患高血壓，總?cè)藬?shù)約有2億患病率從南方到北方遞增知曉率、治療率和控制率分別低于50％、40％、10％高鈉低鉀膳食是主要危險(xiǎn)因素，超重和肥胖將成為又一個(gè)重要危險(xiǎn)因素冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥H型高血壓比例高148被稱為“無聲殺手”早期并無明顯的臨床癥狀；容易被人們忽略；久而久之，可致全身重要臟器功能受損甚至可突然發(fā)病死亡。149二、病因和發(fā)病機(jī)制高血壓的危險(xiǎn)因素種族

遺傳

DM缺少運(yùn)動(dòng)酗酒

壓力肥胖高血脂

1511.病因遺傳因素環(huán)境因素飲食：高鈉、低鉀、低鈣、低鎂、吸煙、過量飲酒可能是危險(xiǎn)因素肥胖職業(yè)與環(huán)境：體力活動(dòng)少、精神緊張、壓力、焦慮、長期視覺和聲覺刺激其他：如服避孕藥等1522.發(fā)病機(jī)制

交感活性亢進(jìn)RAS激活血管內(nèi)皮功能平衡失調(diào)：病人收縮因子(內(nèi)皮素、血管收縮因子)后者產(chǎn)生增多，前列腺素、舒張因子減少，血管平滑肌對舒張因子的反應(yīng)減弱,對收縮因子的反應(yīng)增強(qiáng)胰島素抵抗：腎水鈉重吸收增多、交感活性增高、動(dòng)脈彈性減退其他:血小板功能、免疫功能異常等5.我國規(guī)定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓/舒張壓大于或等于A.140/90mmHgB.150/90mmHgC.160/90mmHgD.160/105mmHgE.170/95mmHg155三、臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)起病緩慢，早期多無癥狀，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)常見癥狀有：頭痛、頭暈、心悸、耳鳴、失眠、疲勞等，與血壓水平不一定正相關(guān)1562.靶器官損害表現(xiàn)腦：頭痛、頭暈；短暫性腦缺血發(fā)作；腦出血、腦血栓形成、腦梗死。心：高血壓性心臟病、心衰、心絞痛、心肌梗塞，猝死。腎：腎小球小動(dòng)脈硬化，腎功能下降；表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥。1573.惡性或急進(jìn)型高血壓多見于中、青年舒張壓持續(xù)≥130mmHg，頭痛、視物模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳，多在1～2年內(nèi)死于腎臟衰竭、心力衰竭和腦卒中。158高血壓急癥短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）血壓急劇升高，（BP＞180/120mmHg），患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、心悸、出汗、視物模糊等征象，并伴有進(jìn)行性心、腦、腎等靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括：高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心梗、急性左心衰、不穩(wěn)定心絞痛、主動(dòng)脈夾層高血壓亞急癥：血壓明顯升高但不伴有靶器官損害

4.高血壓危象：高血壓急癥和高血壓亞急癥159高血壓腦病血壓突然或短期內(nèi)明顯升高顱內(nèi)高壓表現(xiàn)和神志改變嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷過高的血壓導(dǎo)致腦灌注過多引起腦水腫160分類

特點(diǎn)

表現(xiàn)惡性高血壓以心、腦、腎功能迅速衰竭為特點(diǎn)頭痛，視力模糊，眼底出血，滲出或視乳頭水腫；腎臟損害突出，迅速出現(xiàn)腎功能衰竭高血壓危象以交感神經(jīng)興奮為特點(diǎn)血壓顯著升高，以收縮壓為主，頭痛、惡心、心悸、氣急、嘔吐、視力模糊高血壓腦病以顱內(nèi)壓增高癥狀為特點(diǎn)腦水腫所致、劇烈頭痛、嘔吐、神志改變，重者意識(shí)模糊，抽搐甚至昏迷161老年高血壓年齡超過60歲達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)：主要為單純收縮期高血壓血壓波動(dòng)大和容易發(fā)生體位性低血壓（壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退所致）容易發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥部分由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)4.長期血壓增高容易引起損害的器官是A.心、腦、腎B.心、腦、肺C.心、肝、腎D.腦、腎、肝E.肝、腎、肺6.某高血壓患者,與他人爭吵后血壓急劇升至250/120mmHg,發(fā)生癲癇抽搐、嘔吐、意識(shí)模糊等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn),最可能的診斷為A.腦出血B.高血壓腦病C.腦梗死D.蛛網(wǎng)膜下腔出血E.暫時(shí)性腦出血11.原發(fā)性高血壓最常見的死亡原因是A.尿毒癥B.心律失常C.心力衰竭D.血壓危象E.腦血管意外四、診斷要點(diǎn)1.未服藥情況下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，2.SBP≥140mmHg和DBP≤90mmHg，單純性收縮期高血壓3.高血壓分級和危險(xiǎn)分層4.排除繼發(fā)性高血壓需不同時(shí)間測量3次血壓166五、高血壓分級與危險(xiǎn)分層分級167高血壓危險(xiǎn)度的分層依據(jù)：根據(jù)血壓水平+危險(xiǎn)因素+靶器官受損情況危險(xiǎn)因素包括168標(biāo)準(zhǔn)3.根據(jù)原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)的分層,屬于高危險(xiǎn)組的是A.高血壓1級,并存臨床疾病B.高血壓2級伴1～2個(gè)危險(xiǎn)因素者C.高血壓1～2級伴靶器官損害者D.高血壓3級伴糖尿病者E.高血壓3級超過3個(gè)危險(xiǎn)因素者7.高血病分期標(biāo)準(zhǔn),最主要的依據(jù)是A.病程長短B.癥狀較重C.血壓增高程度D.血壓是否有大的波動(dòng)E.心、腦、腎損傷及功能代償情況12.某高血壓患者,病程10年,血壓166/110mmHg,伴有左室肥大,心功能Ⅲ級,曾有過短暫性腦缺血發(fā)作,該患者血壓屬于A.血壓２級,中危B.血壓２級,高危C.血壓２級,很高危D.血壓３級,高危E.血壓３級,很高危13.患者,男性,45歲,護(hù)士為其測得的血壓值為145/95mmHg,該患者的血壓屬于A.理想血壓B.正常血壓C.臨界高血壓D.1級高血壓E.2級高血壓14.患者,男性55歲,安靜及非藥物狀態(tài)下2次非同日血壓測定的平均值為收縮壓170mmHg,舒張壓90mmHg,該患者高血壓分級為A.理想血壓B.正常血壓C.臨界高血壓D.1級高血壓E.2級高血壓174六、治療要點(diǎn)治療目的：使血壓降至正常范圍；防止和減少并發(fā)癥以降低病死率和病殘率治療目標(biāo)治療方法175降壓目標(biāo)一般人：血壓＜140/90mmHg老年人SBP＜150mmHg糖尿病或腎病者＜130/80mmHg176適合于各級高血壓病人限制鈉鹽攝入：＜6g/日減輕體重：降低每日熱量的攝入；加強(qiáng)體育活動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：每周3～5次，每次20～60分鐘戒煙減輕精神壓力：保持健康心態(tài)等非藥物治療177藥物治療降壓藥物的種類：有五類(六類）利尿劑β阻滯劑鈣通道阻劑(CCB)ACElARB

1受體阻制劑178利尿劑作用機(jī)制：利鈉、利水，使細(xì)胞外液容減低，心排血量降低，使血壓下降常用藥物：噻嗪類，袢利尿劑，保鉀利尿劑適應(yīng)癥：輕／中度高血壓老年人高血壓，收縮期高血壓，伴心力衰竭禁用：痛風(fēng)179β-阻滯劑作用機(jī)制：減慢心率，降低心肌收縮力，使心排血量降低。抑制腎素釋放并通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而使血壓降低。常用藥物：普萘洛爾(心得安)、美托洛爾(美多心安)、阿替洛爾(氨酰心安)、倍他洛爾(倍他心安)、比索洛爾180適應(yīng)癥：輕／中度高血壓，勞力性心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭禁用：哮喘、慢阻肺、Ⅱ～Ⅲ度心臟傳導(dǎo)障礙、嚴(yán)重心衰限制：糖尿病，高脂血癥181鈣拮抗劑(CCB)降壓作用：阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，從而使血管平滑肌松弛，心肌收縮力降低，使血壓下降。適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，穩(wěn)定型心絞痛，周圍血管病。182三類CCB的作用+++-±3.二氫吡啶類：硝苯地平+++2.硫苯卓類：地爾硫卓++++++1.苯烷胺類：維拉帕米血管擴(kuò)張作用減慢房室傳導(dǎo)對心臟收縮力的抑制類型

注：+++明顯作用；++中度作用；+輕度作用；±作用不定；—無作用*二氫吡啶類包括：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平等。183禁用：妊娠限制：非二氫吡啶類－心臟傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭。短效二氫吡啶類－不穩(wěn)定心絞痛，AMI(以上不適用于長效二氫吡啶類）184血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)降壓作用：抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少，兩者均有利于血管擴(kuò)張，減少醛固酮，使血壓下降適應(yīng)癥：各種程度的高血壓尤其適宜伴有心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH的患者常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利禁用：妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐>3mg/dl、高血鉀副作用：干咳最常見185血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）適應(yīng)及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。常用藥物：科素亞(洛沙坦)代文(纈沙坦)

a－阻滯劑

適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，前列腺肥大，限制：體位性低血壓，耐藥性優(yōu)點(diǎn)：對血脂，血糖代謝無副作用187用藥選擇：能有效控制血壓；適宜長期使用；不引起明顯副作用；不影響生活質(zhì)量用藥方法：輕、中型者從小劑量開始；可聯(lián)合使用藥物；盡可能選擇長效制劑，降壓速度不宜過快188降壓治療的實(shí)施過程對高血壓患者臨床評估后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層（低危，中危，高危，極高危）所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值

189極高危、高危患者：開始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測3～6個(gè)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療。低危：隨訪監(jiān)測6～12個(gè)月，如果血壓仍然升高，開始藥物治療隨訪，調(diào)整治療方案。190一、概述降壓藥物應(yīng)用原則從低劑量開始治療，逐步遞增劑量(2～3W)小劑量有效，但未達(dá)目標(biāo)血壓，無副反應(yīng)，可增加劑量。療效不明顯，且有副反應(yīng)，改用另一類。聯(lián)合用藥，有效控制血壓，70%需聯(lián)合用藥。并減少副作用長效制劑，Qd。24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，減少血壓波動(dòng)，改善治療依從性。191192高血壓急癥的處理治療原則迅速降壓，首選硝普鈉減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓有煩躁、抽搐者給予鎮(zhèn)靜降壓要求開始的1小時(shí)內(nèi)將血壓降低＜25%，2～6小時(shí)內(nèi)血壓降至160/100mmHg，隨后的1-2周內(nèi)，將血壓逐步將到正常水平老年人降壓速度不宜過快，48小時(shí)不低于160/100mmHg，或平均動(dòng)脈壓降低20%～25%；主動(dòng)脈夾層收縮壓降至100mmHg1.高血壓患者的飲食治療中,應(yīng)特別注意A.低鹽B.低糖C.低脂D.高維生素E.限制熱量8.一般早期緩進(jìn)型高血壓治療原則中,不宜以下列哪項(xiàng)為輔A.藥物治療B.控制體重C.低鹽飲食D.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)E.穩(wěn)定情緒

9.原發(fā)性高血壓急癥的首選降壓藥多為A.硝酸甘油B.阿替洛爾C.卡托普利D.硝普鈉E.利舍平(利血平)10.利尿劑用于高血壓治療的作用機(jī)制是A.排鈉,降低容量負(fù)荷B.抑制血管緊張素Ⅱ受體C.阻斷血管平滑肌鈣離子通道D.降低交感神經(jīng)活性使心排血量降低E.阻斷血管平滑肌上a1受體使血管擴(kuò)張197七、護(hù)理診斷與問題1.疼痛：頭痛2.有受傷的危險(xiǎn)3.知識(shí)缺乏4.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥1981.一般護(hù)理八、護(hù)理措施病室環(huán)境休息護(hù)理：保證充足的睡眠時(shí)間，保持病室安靜、光線宜偏暗、減少探視飲食護(hù)理：應(yīng)低鹽、低脂、低熱量、豐富維生素、鉀、鈣飲食；戒煙限酒

思考：根據(jù)非藥物療法，你將怎樣指導(dǎo)病人建立健康生活方式？199減少鈉鹽攝入：每天不超過6克。合理飲食：減少膳食脂肪，多食蔬菜和水果，每日新鮮蔬菜水果500g。規(guī)律運(yùn)動(dòng)：一般每周運(yùn)動(dòng)3～5次，每次持續(xù)20～60分鐘減輕體重：BMI≤24，腹圍男90cm以下，女85cm以下戒煙：堅(jiān)決戒煙限制飲酒：WHO不建議飲酒，葡萄酒少于100ml，啤酒少于300ml，白酒少于50ml心理平衡：調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力2002.病情觀察觀察并記錄頭痛發(fā)作的程度、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、影響因素、演變收集并送檢監(jiān)測血壓2013.對癥護(hù)理防止摔倒要保證病人安全病室、走廊內(nèi)要有一定照明度，清除病人活動(dòng)范圍內(nèi)的障礙物，地面保持干燥，以免病人滑倒對有嘔吐的病人，除加強(qiáng)嘔吐的護(hù)理外，其盛接嘔吐物的容器病人應(yīng)伸手可得，以免病人下床時(shí)摔倒病人頭暈較重或有眩暈時(shí)，若病人堅(jiān)持入廁排便則要有人陪伴保護(hù)202高血壓急癥臥位：絕對臥床休息，應(yīng)擺什么體位？給藥：立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給藥；硝普鈉靜脈滴注過程中應(yīng)避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，嚴(yán)格控制靜脈降壓藥速度；甘露醇滴速宜快吸氧：4～5L／分休息：避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng)，避免屏氣或用力排便，協(xié)助生活護(hù)理。觀察：做好心電、血壓、呼吸監(jiān)測。安全：病人意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)加床欄，防止墜床，并防唇舌咬傷及皮膚損害。2034.用藥護(hù)理用藥注意事項(xiàng)監(jiān)測服藥與血壓的關(guān)系強(qiáng)調(diào)長期用藥按時(shí)用藥不能擅自停藥體位性低血壓的預(yù)防和處理(告訴體低表現(xiàn)、指導(dǎo)預(yù)防方法、指導(dǎo)如何處理：如頭低足高平臥位)204直立性低血壓的防護(hù)預(yù)防：避免洗過熱水澡、大量飲酒等；改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢，特別是夜間起床時(shí)更應(yīng)注意；避免長時(shí)間站著不動(dòng)；服降壓藥后的前幾個(gè)小時(shí)易發(fā)生直立性低血壓應(yīng)警惕。處理：一旦發(fā)生直立性低血壓，應(yīng)平臥，取頭低足高位。205觀察藥物不良反應(yīng)ACEI或ARB利尿劑鈣通道阻滯劑β受體阻滯劑2065.心理護(hù)理2.接受降壓藥物治療的高血壓患者起床時(shí)暈倒,片刻后清醒,首先考慮

A.心源性休克B.高血壓危象C.高血壓腦病D.急性左心衰竭E.直立性低血壓15.患者,男性,70歲,高血壓10年.今在服用降壓藥物后出現(xiàn)頭暈、惡心、乏力.查體:血壓110/70mmHg,脈搏106次/分.目前最主要的處理措施是

A.吸氧B.注射止吐劑C.心電監(jiān)護(hù)D.加服降壓藥物E.頭低足高位209三、健康指導(dǎo)1.飲食控制與調(diào)節(jié)2.禁煙限酒3.堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)4.控制體重5.注意勞逸結(jié)合6.保持良好心態(tài)7.堅(jiān)持藥物治療8.學(xué)會(huì)測血壓、應(yīng)急處理測量血壓要做到四定：定體位、定時(shí)間、定部位、定血壓計(jì)早晨和晚上測量，每次3遍，取平均值血壓穩(wěn)定者，可每周測一次測血壓課堂小結(jié)211高血壓、高血壓腦病和高血壓急癥的定義高血壓的病因高血壓的并發(fā)癥表現(xiàn)及高血壓危象的表現(xiàn)高血壓的分級標(biāo)準(zhǔn)高血壓的治療原則及降壓目標(biāo)、各類降壓藥的作用機(jī)制及高血壓急癥的治療要點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)為并發(fā)癥的護(hù)理及健康教育內(nèi)容。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病—目錄CONTENTS—2.病因與發(fā)病機(jī)制1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)心絞痛的臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施及健康教育。重點(diǎn)難點(diǎn)心絞痛的心電圖表現(xiàn)、護(hù)理措施及健康教育215一、概述1.定義冠心病,是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞,和(或)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血、缺氧,甚至壞死而引起的心臟病也稱缺血性心臟病2162.流行病學(xué)特點(diǎn)本病在歐美國家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于40歲以后，男多于女，腦力勞動(dòng)者多見217218二、病因和發(fā)病機(jī)制心肌供氧心肌耗氧血流量心肌收縮力室壁收縮期張力心率攜帶氧的能力灌注壓、阻力、舒張期時(shí)間冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄什么是動(dòng)脈粥樣硬化?動(dòng)脈粥樣硬化是累及體循環(huán)系統(tǒng)從大動(dòng)脈(如主動(dòng)脈)到中動(dòng)脈(如冠狀動(dòng)脈)動(dòng)脈內(nèi)膜的疾病。220221222223危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素年齡：多見于40歲以上，49歲以后進(jìn)展較快性別：男性多見，女性絕經(jīng)期與男性相當(dāng)高血脂：血液中總膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低易患本病，LP（a）增高是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素高血壓：血壓升高與本病密切相關(guān)高血糖：糖尿病者本病發(fā)病率較無糖尿病者高2倍以上吸煙：發(fā)病率和病死率與每日吸煙量呈正比224高血壓病、高脂血癥、糖尿病和吸煙是最主要的病因次要危險(xiǎn)因素肥胖：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者易患本病缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鹽遺傳A型性格者226三、臨床分型1.無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。?.心絞痛型3.心肌梗死型4.缺血性心肌病型(心力衰竭和心律失常型)：因長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致，臨床上以心衰和心律失常為主要表現(xiàn)5.猝死型227急性冠脈綜合癥（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠脈綜合癥中一個(gè)主要類型2286.動(dòng)脈粥樣硬化不可控制的病因是A.年齡B.血脂異常C.糖尿病D.高血壓E.肥胖229心絞痛230一、概述短時(shí)間、急劇心肌的缺血缺氧主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致管腔狹窄導(dǎo)致心肌細(xì)胞供血減少，不能滿足心肌耗氧量增加時(shí)候的血液供應(yīng)而導(dǎo)致的穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛231心肌供氧心肌耗氧血流量心肌收縮力室壁收縮期張力心率灌注壓、阻力、舒張期時(shí)間冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄二、病因和發(fā)病機(jī)制232冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣心肌耗氧量增加（誘因）無氧代謝、酸性代謝產(chǎn)物蓄積，刺激C1～C5,表現(xiàn)為病人的感覺相應(yīng)脊神經(jīng)分布的部位疼痛心肌缺氧233病理改變心臟形態(tài)上沒有器質(zhì)性壞死，主要是冠狀動(dòng)脈的狹窄：75％有固定、嚴(yán)重的狹窄5％～10％沒有狹窄，可能與冠狀動(dòng)脈痙攣及微血管障礙有關(guān)心肌細(xì)胞的功能下降，膜內(nèi)外離子濃度改變從而影響心肌的除極和復(fù)極短時(shí)間心肌收縮力下降1.癥狀：以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為：疼痛部位：胸骨體中段或上段之后,可波及心前區(qū),放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指,或至頸、咽或下頜部疼痛性質(zhì)：為壓榨性或緊縮感、燒灼感、發(fā)悶，可伴有瀕死的恐懼感覺三、臨床表現(xiàn)誘因：過勞、激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、用力排便等持續(xù)時(shí)間：一般3～5分鐘，一般不超過10～15分鐘。緩解方式：一般在停止原來活動(dòng)后或舌下含服硝酸甘油后1～3分鐘內(nèi)緩解2.分型勞力性心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛）自發(fā)性心絞痛（臥位型心絞痛、變異型心絞痛、梗死后心絞痛等）混合性心絞痛1.勞力性心絞痛特點(diǎn)：疼痛由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)等增加心肌需氧量的因素而引起，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。包括：穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛最常見，發(fā)作在1-3月內(nèi)，其發(fā)作的性質(zhì)、部位、次數(shù)（頻率）、誘因、程度、持續(xù)時(shí)間（3～5min）無明顯改變。初發(fā)型心絞痛病程在一個(gè)月內(nèi)。過去無心絞痛或心梗，初次發(fā)生勞累性心絞痛不到1個(gè)月。穩(wěn)定型心絞痛已數(shù)月不發(fā)生疼痛，再次發(fā)生不到1個(gè)月惡化型心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛者，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)、進(jìn)行性加重。2.自發(fā)性心絞痛特點(diǎn)：疼痛常在安靜時(shí)發(fā)作，與體力或腦力活動(dòng)引起的心肌需氧量增加無關(guān)，與冠狀A(yù)血流貯備量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時(shí)限較長。不易為含用硝酸甘油緩解。包括：臥位型心絞痛、變異型心絞痛、梗死后心絞痛臥位型心絞痛平臥體息或睡眠時(shí)發(fā)生，多在夜間，偶在午睡時(shí)發(fā)作，不易為硝酸甘油緩解。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與之相對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。原因：為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致。急性冠狀動(dòng)脈功能不全亦稱中間綜合征疼痛在體息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長達(dá)30min到1h以上,類似心梗,但無心梗的客觀征據(jù)。常為心梗的前奏梗死后心絞痛急性心肌梗死發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛，隨時(shí)有再發(fā)梗死的可能3.混合性心絞痛特點(diǎn)：患者在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛亦可在心肌需氧量無明顯增加時(shí)發(fā)生心絞痛。原因：冠狀A(yù)狹窄使冠狀A(yù)血流貯備量減少，而這一血流貯備量下降又不固定，經(jīng)常波動(dòng)性發(fā)生進(jìn)一步減少所致。1.ECG心絞痛發(fā)作時(shí)：可出現(xiàn)ST段壓低，變異性抬高，T波低平或倒置運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心電圖：若出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低>0.1mv，持續(xù)2分鐘為陽性。動(dòng)態(tài)心電圖：可提高檢出率。四、輔助檢查靜息運(yùn)動(dòng)2492502.冠狀動(dòng)脈造影具有確診價(jià)值，管腔面積縮小70～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50～70%有一定意義3.其他放射性核素、超聲等251五、診斷要點(diǎn)1.危險(xiǎn)因素2.心絞痛典型表現(xiàn)3.ECG六、治療要點(diǎn)1.發(fā)作時(shí)治療使用硝酸酯類藥物：擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，為最有效的藥物硝酸甘油0.5舌下含化，1～3分鐘起效，維持30分鐘。每隔5分鐘重復(fù)1次。消心痛5～10mg舌下含化，5～10分鐘起效，維持2～3小時(shí)。用手帕包裹敲碎亞硝酸異戊酯，立即吸入，約10～15秒起效，數(shù)分鐘作用消失。

六、治療要點(diǎn)副作用：頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸、偶有血壓下降。長期反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性，停藥10h以上，可恢復(fù)藥效常用藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、亞硝酸異戊酯硝酸甘油片劑，0.3-0.6mg舌下含化，1～2min即可始起作用，持續(xù)半小時(shí)，迅速緩解心絞痛延遲見效或完全無效時(shí)提示并非冠心病或?yàn)閲?yán)重冠心病。副作用主要頭痛。硝酸異山梨酯（消心痛）片劑，5～10mg舌下含化，2～5min見效，作用維持2～3小時(shí)，新近還有噴霧吸入用的制劑亞硝酸異戊酯為極易氣化的液體，每安瓿0.2ml。用法：用時(shí)以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短，約10～15秒內(nèi)起效，數(shù)分鐘即失。注意：降BP作用更明顯，慎用（用時(shí)宜平臥位片刻）2582.緩解期治療藥物治療硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛β-受體阻滯劑：如美托洛爾鈣離子通道阻滯劑：如維拉帕米抑制血小板聚集和穩(wěn)定粥樣斑塊藥物：如阿司匹林、潘生丁、他汀類藥物其他：如介入治療PTCA(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù))、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入；主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）259經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）方法：冠狀A(yù)造影后，針對相應(yīng)病變，應(yīng)用帶球囊的心導(dǎo)管經(jīng)周圍A送到冠狀A(yù)，在導(dǎo)引鋼絲的指引下進(jìn)入狹窄部位；向球囊內(nèi)加壓注入稀釋的造影劑使之?dāng)U張，解除狹窄。術(shù)后半年內(nèi)約25-30%者再狹窄。260261外科手術(shù)治療主動(dòng)脈—冠狀A(yù)旁路移植手術(shù)（CABG）取自身的大隱V作為旁路移植材料262不穩(wěn)定型心絞痛263包括除穩(wěn)定型心絞痛外的上述所有類型的心絞痛。主要包括：初發(fā)勞力型、惡化勞力型、靜息型、變異型其中惡化型心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛又稱之為“梗死前心絞痛”一、概述264冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊二、病因和發(fā)病機(jī)制265與穩(wěn)定型心絞痛相似，疼痛程度更嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間更長（＞30min以上）、休息或輕微活動(dòng)誘發(fā)、使用硝酸甘油暫時(shí)或部分緩解。三、臨床表現(xiàn)2661.ECG發(fā)作時(shí)一過性ST段壓低或抬高、T波高尖或倒置等2.心肌壞死標(biāo)志物檢查cTnT、CK-MB升高四、輔助檢查267五、診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)特征心電圖改變心肌壞死標(biāo)記物檢查2681.臥床休息1～3天，心電監(jiān)測24小時(shí)2.硝酸酯類：硝酸甘油0.3～0.6mg3.β受體阻滯劑：變異型心絞痛禁用4.鈣通道拮抗劑：變異型心絞痛首選5.抗血小板聚集藥：阿司匹林、氯吡格雷6.抗凝：肝素7.他汀類藥物：穩(wěn)定粥樣斑塊首選，辛伐他汀、阿伐他汀。六、治療要點(diǎn)2691.疼痛2.活動(dòng)無耐力3.知識(shí)缺乏4.潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死六、護(hù)理診斷/問題2701.一般護(hù)理八、護(hù)理措施病室環(huán)境休息護(hù)理飲食護(hù)理低熱量、低鹽、低脂、高維生素易消化飲食，少食多餐一日三餐要有規(guī)律、戒煙限酒保持大便通暢2712.病情觀察觀察并記錄胸痛的誘因、疼痛發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式收集并送檢心電監(jiān)測：心率、心律、血壓及心電圖變化2723.對癥護(hù)理疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)給予氧氣吸入，2～4L/min2734.用藥護(hù)理用藥觀察：硝酸酯類?？沙霈F(xiàn)頭昏、頭痛、面紅、心悸、舌上燒灼感、麻辣感等副作用，靜滴會(huì)有血壓下降，甚至昏厥等，故應(yīng)監(jiān)測心率和血壓274注意事項(xiàng)：

靜滴速度宜慢；舌下含服者首次量不宜過大,舌下應(yīng)保留一些唾液，以便讓藥物完全溶解,應(yīng)用時(shí)宜平臥位,以防出現(xiàn)體位性低血壓；指導(dǎo)病人和家屬如何保存藥物（深色瓶裝、6個(gè)月?lián)Q一次）；指導(dǎo)病人為避免誘因預(yù)防性用藥；告訴病人和家屬對不典型心絞痛應(yīng)先按心絞痛處理2755.心理護(hù)理276三、健康指導(dǎo)防治危險(xiǎn)因素合理鍛煉學(xué)會(huì)識(shí)別心梗預(yù)防發(fā)作預(yù)后A:aspirin,ACEIB:bloodpressure,β-blocker,C:cigarettesmoking,CholesterolD:diet,diabetesE:exercise,education一級預(yù)防：ABCD11.患者,男性,66歲,高血壓病8年,近半年來間斷胸骨后或心前區(qū)疼痛,持續(xù)3～5min,經(jīng)入院檢查確診為冠心病心絞痛,醫(yī)生醫(yī)囑用硝酸甘油,責(zé)任護(hù)士講解用藥知識(shí)其中哪項(xiàng)不妥?

A.避光保存B.應(yīng)舌下含服C.該藥可擴(kuò)張外周血管,減輕心臟負(fù)擔(dān)D.可致頭面部皮膚潮紅、搏動(dòng)性頭痛E.半年應(yīng)更換新藥課堂小結(jié)279冠心病、心絞痛和急性冠脈綜合癥的定義冠心病主要危險(xiǎn)因素冠心病分型心絞痛典型臨床表現(xiàn)心絞痛典型心電圖變化心絞痛的治療要點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)為硝酸甘油的護(hù)理及健康教育。心肌梗死—目錄CONTENTS—2.病因與發(fā)病機(jī)制1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查7.護(hù)理措施6.護(hù)理診斷5.治療要點(diǎn)8.健康指導(dǎo)心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)及心肌酶譜變化、治療要點(diǎn)、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施及健康教育。重點(diǎn)難點(diǎn)心肌梗死的心電圖表現(xiàn)及心肌酶譜變化、護(hù)理措施及健康教育283一、概述1.定義心肌缺血性壞死，長時(shí)間的心肌缺血導(dǎo)致心急不可逆的損傷和壞死冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重的狹窄，完全閉塞，心肌供血中斷，時(shí)間較長心電圖上出現(xiàn)典型的改變；或心肌酶升高2842.流行病學(xué)特點(diǎn)在美國：71％為35-80歲男性、22％為女性。20秒發(fā)生1例心梗在我國：近10年死亡率下降了30％；1/3病人死亡；50％死在院外或發(fā)病1h內(nèi)；主要死于心肌缺血發(fā)生嚴(yán)重電生理紊亂如室顫285降低死亡的原因前CCU時(shí)期CCU時(shí)期再灌注時(shí)期β受體阻滯劑除顫抗凝心電監(jiān)測溶栓PTCAASA心梗的名稱1960～80s:透壁心梗,非透壁心梗1980s:Q波心梗,非Q波心梗1990s:ST段抬高心梗（STEMI）非ST段抬高心梗（NSTEMI）287二、病因和發(fā)病機(jī)制1.基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔嚴(yán)重狹窄（超過75%）2.發(fā)病機(jī)制下列情況使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20～30min（1小時(shí)）以上，即可發(fā)生心肌梗死粥樣斑塊增大、破潰、出血、血栓形成等使管腔完全閉塞心律失常、休克、脫水等使冠狀動(dòng)脈血流量銳減重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等使心肌耗氧量劇增289心肌缺血1-2h凝固樣壞死2-3d壞死物質(zhì)溶解、吸收、肉芽組織形成膠原纖維形成

疤痕（陳舊性心梗）1-2w6-8w3.病理改變?nèi)⑴R床表現(xiàn)1.癥狀和綜合征先兆癥狀,數(shù)日或數(shù)周前出現(xiàn)，主要有：初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛：表現(xiàn)在發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長、硝酸甘油療效差、誘因不明顯等疼痛：是最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，特點(diǎn)：無明顯的誘因，常于休息時(shí)發(fā)生部位和性質(zhì)與心絞痛相似疼痛程度重，病人難于忍受而煩躁不安、大汗、有瀕死感持續(xù)時(shí)間長,可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天休息或含服硝酸甘油無法緩解

全身表現(xiàn)：發(fā)熱，可伴心動(dòng)過速、WBC增高、ESR增快等

胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn)心律失常：多發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，尤其是24h內(nèi)，是發(fā)生猝死的主要原因以室性心律失常最常見，頻發(fā)（≥5次/分）、多源、多形、成對、連發(fā)或RonT現(xiàn)象的室早常為心室顫動(dòng)的先兆前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇緩心力衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。按Killip分級法Ⅰ級：尚無明顯心力衰竭。Ⅱ級：輕中度心衰，肺部濕羅音范圍小于兩側(cè)肺野50%、可出現(xiàn)奔馬律。Ⅲ級：有急性肺水腫、羅音大于兩側(cè)肺野50%。Ⅳ級：有心源性休克低血壓和心源性休克起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生，主要因心肌廣泛壞死，排血量急劇下降所致2.體征心臟體征其他體征：血壓下降3.并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜脫垂和關(guān)閉不全心臟破裂：少見，但為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多在一周內(nèi)出現(xiàn)，常致病人死亡心室壁瘤的形成：多在起病數(shù)周后才發(fā)現(xiàn)，可見心界擴(kuò)大、S-T持續(xù)抬高、超聲檢查出現(xiàn)反向搏動(dòng)栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致心臟梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)：心包炎、胸膜炎，肺炎等1.急性心肌梗死容易發(fā)生心律失常的時(shí)間是A.發(fā)病24h內(nèi)B.發(fā)病48hC.發(fā)病1周左右D.發(fā)病1個(gè)月E.發(fā)病2個(gè)月4.急性心肌梗死最早、最突出的癥狀是A.胸前區(qū)疼痛B.心源性休克C.室性心律失常D.急性左心衰竭E.胃腸道癥狀5.急性心肌梗死早期(24h內(nèi))的主要死亡原因是A.心律失常B.心室壁瘤C.發(fā)熱D.心源性休克E.心力衰竭15.某急性心肌梗死患者,起病第2d體溫升高(38.4℃)持續(xù)2d后自行退熱,考慮發(fā)熱的原因主要為A.心肌梗死后綜合征B.壞死組織吸收C.肺部繼發(fā)感染D.感染性心內(nèi)膜炎E.病室內(nèi)交叉感染17.患者,男性,60歲,急性廣泛前壁心肌梗死,經(jīng)治療疼痛緩解,但患者煩躁不安,血壓80/60mmHg,脈搏120次/分,尿量20mL,此時(shí)患者的情況屬于A.病情好轉(zhuǎn)B.心力衰竭C.腎衰竭D.心源性休克E.心律失常1.ECG

四、輔助檢查病理性Q波ST段呈弓背向上型抬高T波倒置，或呈冠狀“T”典型改變定位3033042.心肌壞死標(biāo)記物檢查肌紅蛋白有助于早期診斷,但特異性差肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)是診斷心肌壞死的最特異和敏感的首選指標(biāo)肌酸激酶同工酶（CK－MB)對判斷心肌壞死的特異性較高,能較準(zhǔn)確反映梗死的范圍,其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功肌酸激酶(CK)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)特異性和敏感性雖不如心肌壞死標(biāo)志物305標(biāo)志物升高時(shí)間（h）高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間肌紅蛋白1-46-7h24hcTnI3-624h7-9dcTnT3-612h-2d7-14dCK-MB3-616-24h3-4dCK-MM1-612h38hLDH8-1024-48h10-14d3063073.其他放射性核素檢查、超聲心動(dòng)圖檢查3.診斷急性心肌梗死特異性最高的血清酶是A.天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)B.肌酸磷酸激酶同工酶MB(CPK－MB)C.乳酸脫氫酶同工酶(LDH１)D.肌酸激酶(CK)E.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)五、診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)、特征心電圖改變及心肌壞死標(biāo)記物檢查STEMI：ST段抬高、cTnT升高NSTEMI：無ST段抬高、cTnT升高8.患者,男,43歲,踢球時(shí)突感左臂及心前區(qū)劇痛,有瀕死感,就地休息30min未緩解,伴煩躁不安、惡心、出冷汗,急送至急診科.心電監(jiān)護(hù)示多導(dǎo)聯(lián)ST段弓背狀抬高,T波倒置,可見異常深寬Q波,最可能發(fā)生了A.穩(wěn)定型心絞痛B.急性心包炎C.急性心肌梗死D.心臟神經(jīng)官能癥E.急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤12.患者,男性,50歲,突感胸骨后壓榨性疼痛,伴出汗、惡心,含硝酸甘油休息后仍不緩解,臨床診斷最大可能是A.高血壓性心臟病B.心絞痛C.心肌炎D.急性心肌梗死E.充血性心力衰竭六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)1.監(jiān)護(hù)及一般治療休息：臥床休息1周，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑吸氧：持續(xù)吸氧2-3d，有并發(fā)癥延長時(shí)間

監(jiān)測：CCU監(jiān)測ECG、血壓、呼吸5-7天,必要時(shí)監(jiān)測PCWP和CVP第1d：臥床休息第2d：床上活動(dòng),協(xié)助床邊站立,緩步走動(dòng)（室內(nèi)）第3d：床邊,室內(nèi)緩步走動(dòng)。第4d：室內(nèi)到室外活動(dòng),逐漸增加活動(dòng)量無并發(fā)癥2.解除疼痛哌替啶（杜冷?。?0-100mgimst嗎啡：5-10mg皮下注射必要時(shí)1～2h后再注射一次，每4-6h可重復(fù)應(yīng)用，注意呼吸抑制副作用硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯舌下或靜脈滴注3.再灌注心肌意義：再通療法是目前治療AMI的積極治療措施，在起病3-6h內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，挽救瀕死的心肌，以縮小梗死范圍，改善預(yù)后。適應(yīng)證：心電圖上必須要有2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV；心梗發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)；發(fā)病6～12小時(shí)ST段抬高的AMI方法：溶栓療法PTCA，再安置支架(有條件醫(yī)院)3171.溶解血栓療法（溶栓療法）

作用：用纖維蛋白溶酶原激活劑，激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀A(yù)內(nèi)血栓。準(zhǔn)備：用藥前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝出時(shí)間、血型備用。常用藥物：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）318適應(yīng)癥：STEMI，起?。?2小時(shí)，年齡＜75歲慎用：年齡大于75歲ST段抬高，時(shí)間>12～24小時(shí)禁忌癥：就診時(shí)嚴(yán)重高血壓(

180/110mmHg)懷疑主動(dòng)脈夾層1年內(nèi)腦卒中史，2～4周內(nèi)有活動(dòng)性出血、手術(shù)、創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇史。溶栓療法的禁忌證年內(nèi)發(fā)生腦卒中、顱內(nèi)腫瘤月內(nèi)出血或出血傾向、創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇術(shù)三周做過大手術(shù)兩周血管穿刺術(shù)現(xiàn)在抗凝、高壓病＞180/110mmHg未控制、動(dòng)脈夾層320判斷再通指標(biāo)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷。臨床間接判斷血栓溶解（再通）指標(biāo)ECG抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%；胸痛2h內(nèi)基本消失。2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）。3212.PTCAAMIPTCA植入支架3224.消除心律失常室早或室速：使用利多卡因發(fā)生室顫時(shí)：立即采用非同步直流電復(fù)律

緩慢心律失常者：可用阿托品發(fā)生嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)：可安裝臨時(shí)起搏器3235.控制休克補(bǔ)充血容量應(yīng)用升壓藥應(yīng)用血管擴(kuò)張劑糾正酸中毒上述治療無效時(shí)可考慮在IABP輔助循環(huán)下行冠造，隨即PTCA、CABG3246.心衰的治療鎮(zhèn)痛和利尿：可用哌替啶和速尿血管擴(kuò)張劑：可用硝酸酯類、硝普鈉、多巴酚丁胺血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：效果好，已廣泛使用于臨床注意：AMI洋地黃制劑易引起室性心律失常，故梗死后24小時(shí)內(nèi)盡量避免用洋地黃制劑。右心室梗死者慎用利尿劑3257.其他治療

縮小缺血范圍，挽救瀕死心肌,防止梗死擴(kuò)大

β受體阻滯劑、ACEI發(fā)病早期及無泵衰時(shí),長期應(yīng)用β受體阻滯劑:防止梗死范圍擴(kuò)大,改善預(yù)后,減少再梗，減少猝死ACEI中的卡托普利：有助于改善心肌重構(gòu)，降低心衰發(fā)生，從而降低死亡率326抗凝療法適應(yīng)證：溶栓后；復(fù)發(fā)性梗死；梗死范圍較大；梗死先兆而又有高凝狀態(tài)者。禁忌證：出血：出血傾向或出血既往史。年齡70歲以上；嚴(yán)重肝腎功能不全；活動(dòng)性消化道潰瘍；血壓過高；新近手術(shù)、創(chuàng)傷未愈者。327制劑抗凝常選用肝素，維持凝血時(shí)間在正常的2倍左右,療程4周左右，一旦出血，立即中止治療，用等量魚精蛋白ivdrip?？寡“寰奂＿x用阿司匹林、氯吡格雷2.急性心肌梗死早期最重要的治療是A.絕對臥床休息,吸氧,避免過度緊張和焦慮B.低分子右旋糖酐C.極化液治療D.能量合劑E.洋地黃7.患者,女,44歲,患心肌梗死住院治療,首次靜脈泵入硝酸甘油時(shí),在30min內(nèi)應(yīng)特別注意的是A.尿量B.中心靜脈壓C.血氧飽和度D.心率E.血壓13.患者,男性,50歲,急性心肌梗死4h送入醫(yī)院,為達(dá)到有效的心肌再灌注,可選擇的藥物是A.嗎啡B.哌替啶C.溶栓藥尿激酶D.利多卡因E.阿司匹林331六、護(hù)理診斷/問題1.疼痛:胸痛2.活動(dòng)無耐力3.恐懼4.有便秘的危險(xiǎn)5.潛在并發(fā)癥:心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死6.知識(shí)缺乏

9.患者,男,６５歲,急性心肌梗死冠脈支架術(shù)后半年,在家休養(yǎng),心情低落,少與人交流,對周圍事物不感興趣.其最可能的心理問題是A.譫妄B.抑郁C.焦慮D.恐懼E.憤怒333八、護(hù)理措施1.一般護(hù)理病室環(huán)境：4+1休息護(hù)理：急性期絕對臥床休息24小時(shí)，如無并發(fā)癥，24小時(shí)床上或床旁椅上肢體活動(dòng)，第3日可在病室內(nèi)走動(dòng)，第4～5日逐漸增加活動(dòng)量，有并發(fā)癥時(shí)可適當(dāng)延長臥床時(shí)間334飲食護(hù)理第1日可進(jìn)流質(zhì)，隨后用半流質(zhì)，2～3日后改為軟食，宜進(jìn)低鹽、低脂、低熱量、易消化飲食