膿毒癥診治指南

膿毒癥的診治指南流行病學(xué)資料美國每年有750,000病人出現(xiàn)Severesepsis，死亡率達30-50%在中國估計每年400-500萬人發(fā)生SevereSepsis，死亡率40％-50％巴塞羅那宣言五年SEPSIS死亡率降低25%2004年膿毒癥治療指南概念全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS）：指任何致病因素作用于機體所引起的全身炎癥反應(yīng)。具備以下2項或2項以上: 1)T>38℃或<36℃ 2)HR>90/分

3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒細胞>10%指南SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008IntensiveCareMed(2008)34:17–60DOI10.1007/s00134-007-0934-2嚴重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（草案）膿毒癥（Sepsis）：

指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，證實有細菌存在或有高度可疑病灶，其診斷標準同SIRS。感染Sepsis全身炎癥反應(yīng)綜合征創(chuàng)傷燒傷胰腺炎其他菌血癥真菌血癥病毒血癥其他嚴重膿毒癥（severeSepsis）：

伴有感染的急性器官系統(tǒng)功能失調(diào)。膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變。膿毒性休克（Septicshock）：指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等）或器官功能障礙。所謂膿毒癥引起的低血壓是指收縮壓＜90mmHg；或在無明確造成低血壓原因（如心源性休克、失血性休克）等情況下，血壓下降超過40mmHg多器官功能障礙綜合癥（MODS）

指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24h后，同時或序貫出現(xiàn)2或2個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。器官功能不全通常包括：

腎—即使在液體復(fù)蘇后，尿量仍持續(xù)少于

0.5mL/kg/h

呼吸系統(tǒng)—PaO2/FiO2小于250

血液系統(tǒng)—血小板計數(shù)小于

80,000/mm3或72小時下降

50%以上;

代謝性酸中毒—pH7.30，BE≤-5mmol/L伴有血乳酸水平

1.5倍于正常值上限

休克或血管活性藥使用—收縮壓低于90mmHg或需要血管活性藥維持血壓于正常值

Sepsis和MODS的病理機制組織細胞損傷多器官功能障礙綜合癥（MODS）感染因素非感染因素內(nèi)毒素單核/巨噬細胞炎癥介質(zhì)激活中性粒細胞，損傷內(nèi)皮細胞釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、溶酶體酶等Sepsis微循環(huán)障礙凝血機制紊亂細胞凋亡新的膿毒癥定義及診斷標準

（2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議標準）由感染所導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng)SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合癥）+確切或可疑的感染+某些器官損害表現(xiàn)膿毒癥診斷標準一般資料：已證明或疑似的感染（為一個由微生物所引起的病理學(xué)過程），同時含有下列某些征象：發(fā)熱（中心體溫＞38.3℃）低溫（中心體溫＜36.0℃）心率＞90bpm或大于不同年齡的正常的2個標準差氣促＞30bpm意識狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡＞20ml/kg超過24小時高糖血癥（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）而無糖尿病史炎癥參數(shù)：白細胞增多癥（白細胞計數(shù)>12×109/L）白細胞減少癥（白細胞計數(shù)＜4×109/L）白細胞計數(shù)正常，但不成熟白細胞>10%C反應(yīng)蛋白>正常2個標準差前降鈣素>正常2個標準差血流動力學(xué)參數(shù)：低血壓（收縮壓<90mmHg；平均動脈壓<70mmHg，或成人收縮壓下降>40mmHg，或按年齡下降2標準差）混合靜脈血氧飽和度>70%b心排出指數(shù)>3.5L/min/m2c,dｂ：c:在兒童,3.5-5.5是正常的。因此,在新生兒和兒童不應(yīng)被視為膿毒癥的征象。d：在嬰幼兒，膿毒癥的診斷標準是炎癥反應(yīng)的體征和癥狀再加上感染，并且伴有發(fā)熱或低熱（直腸溫度＞38.5℃或<35℃）、心動過速（在低溫時可以缺乏）以及至少下列一項器官功能改變的提示：意識變化、低氧血癥、高乳酸血癥和跳躍的脈搏（boubdingpulses）器官功能障礙參數(shù)：低氧血癥（PaO2/FiO2＜300）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h至少2小時）肌酐增加≥0.5mg/dl凝血異常（INR＞1.5或APTT＞60秒）腹脹（無腸鳴音）血小板減少癥（血小板計數(shù)＜

100×109/L）高膽紅質(zhì)血癥（總膽紅質(zhì)＞4mg/L,或70mmol/L）組織灌流參數(shù)：高乳酸敗血癥（＞

3mmol/L）毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑膿毒癥的治療迄今沒有一項單獨的治療足以治療膿毒癥治療應(yīng)是綜合性的血液動力學(xué)支持機械通氣血液學(xué)支持腎替代治療抗生素控制病灶恰當?shù)臓I養(yǎng)免疫調(diào)理鎮(zhèn)靜/麻醉劑其他支持治療用循證醫(yī)學(xué)方法對臨床報告的可推薦性進行評估推薦級別：A級：至少得到2個Ⅰ類水平證據(jù)的支持；B級：至少得到1個Ⅰ

類水平證據(jù)的支持；C級：僅得到數(shù)個Ⅱ類水平證據(jù)的支持；D級：至少得到1個Ⅲ類水平證據(jù)的支持；E級：僅得到Ⅳ或Ⅴ類水平證據(jù)的支持證據(jù)水平Ⅰ類證據(jù)水平：指大宗的，隨機化的，結(jié)果明確的，并且假陽性（α型錯誤）和假陰性（β型錯誤）出現(xiàn)的可能性低的研究；Ⅱ類水平證據(jù)：指小型的，隨機化的，結(jié)果不確定的，并且存在中度至高度假陽性或假陰性的研究；Ⅲ類水平證據(jù)：至非隨機化的同期對照研究；Ⅳ類水平證據(jù)：至非隨機化的，回顧性的對照研究及專家觀點；Ⅴ類水平證據(jù)：指僅有病例報告，非對照研究的專家觀點。膿毒癥的治療指南新的治療指南中較重要的有：1.對膿毒癥休克的復(fù)蘇要在確診后6h內(nèi)進行，復(fù)蘇目標不但要使心率、血壓、尿量滿意，而且要求混合靜脈血氧飽和度>0.70,必要時給予輸血或多巴酚丁胺（B級）。2.對膿毒癥休克復(fù)蘇給予晶體或膠體都有效，沒有證據(jù)支持哪一種液體更好，但晶體復(fù)蘇需要更多的液體，并因此會出現(xiàn)更嚴重的水腫（C級）。3.在已經(jīng)滿足前負荷的前提下，對血壓仍低者可使用血管加壓劑（E級）；并首選去甲腎上腺素和多巴胺（D級）；不應(yīng)使用低劑量多巴胺保護腎臟（B級）。4.不推薦把心排出量提高到一個預(yù)設(shè)的水平（A級）。5.推薦對膿毒癥休克靜脈使用小劑量氫化可的松50mg，6h1次，連續(xù)7天（C級）；可以同時每日給予氟氫可的松50μg，鼻飼（E級）；避免氫化可的松>300mg/d（A級）。6.維持血紅蛋白70-90g/L，血細胞比容0.30（B級）。7.除非合并腎衰竭，不推薦將紅細胞生成素用于膿毒癥的貧血治療（B級）.8.推薦在較嚴重的病例，當其急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)2（APACHE2）≥25分時使用人體活化蛋白C治療，并以24μg/kg/h的劑量連續(xù)96h泵入，但應(yīng)警惕出血風(fēng)險，不能用于有絕對禁忌——出血的患者（B級）。9.不推薦抗凝血酶用于嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的治療（B級）。10.嚴格控制危重患者血糖在生理范圍內(nèi)（D級）。12.機械通氣患者如果需要使用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)有程序做指導(dǎo)，程序中要包括用標準和客觀的尺度來確定使用鎮(zhèn)靜劑的目標（B級）；為此，可以間斷或重新滴定給藥（B級）；避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（E級）。13.試圖撤機的患者必須滿足基本的撤機條件，并且主動呼吸實驗獲得成功（A級）。11.對需要進行機械通氣的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性肺損傷（ALI）患者推薦使用6ml/kg的小潮氣量進行通氣，氣道壓力控制在30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以下（B級）；由此導(dǎo)致的高碳酸血癥應(yīng)該是允許的

【注：指南中沒有提供“可允許性高碳酸血癥”的數(shù)值，但一般認為最高可達到60-70mmHg（1mmHg=0.133kPa）】，但合并代謝性酸中毒和顱內(nèi)高壓則應(yīng)禁止（C級）；行機械通氣的患者應(yīng)采取半臥位（C級）14.在血液動力學(xué)穩(wěn)定的腎衰竭患者，間斷血液透析和連續(xù)血液濾過同樣有效，但連續(xù)血液濾過更適合于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，迄今沒有證據(jù)支持無腎衰竭的膿毒癥患者有進行連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的必要（B級）。15.對于因低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥和酸中毒，不推薦為改善血流動力學(xué)和增加加壓藥物的敏感性而使用碳酸氫鈉，除非動脈血pH值（pHa）≤7.15（C級）。16.嚴重膿毒癥患者應(yīng)使用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓；如果伴有抗凝禁忌證，則應(yīng)考慮使用機械性的預(yù)防設(shè)備，如間歇或逐漸加壓褲；在特別嚴重和由深靜脈血栓形成（DVT）史的患者，建議同時采用藥物和機械手段（A級）。17.所有嚴重膿毒癥患者均應(yīng)給予預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的治療，H2受體阻滯劑較硫糖鋁更有效，但缺乏H2受體阻滯劑與質(zhì)子泵抑制劑的比較資料（A級）。血液動力學(xué)支持液體治療

NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.早期復(fù)蘇（最初6小時）的目標是:CVP8–12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5mL/kg/hr中心靜脈(上腔靜脈)或混合靜脈血氧飽和度≥70%或≥65%,(Grade1C)晶體液葡萄糖液生理鹽水乳酸林格氏液其他電解質(zhì)液

膠體液天然膠體人工膠體全血（濃縮RBC）明膠新鮮凍干血漿（FFP）

右旋糖酐人血白蛋白溶液羥乙基淀粉（706代血漿、賀斯）液體治療中所使用的液體葡萄糖可以自由的進出細胞及血管是造成細胞和組織水腫的最主要的原因之一。葡萄糖不能用于容量支持治療，只用于營養(yǎng)支持電鏡掃描照片:正常的內(nèi)皮細胞連接DonaldMcDonald1999電鏡掃描照片:毛細血管滲漏模型手術(shù)、感染或死亡的病人都可以通過白蛋白標記法觀察到迅速而加重的毛細血管滲漏現(xiàn)象血管活性和炎性介質(zhì)釋放局部血管擴張，毛細血管通透性增加水腫，影響傷口愈合組織損傷導(dǎo)致毛細管滲漏組織細胞組織間隙毛細血管細胞內(nèi)液組織間液血漿毛細血管滲漏5%15%40%白蛋白漏出，膠體滲透壓降低，加重組織水腫正常組織乳酸林格溶液晶體液導(dǎo)致組織水腫組織水腫FrankelHL,JTrauma,1996輸注晶體液應(yīng)注意的問題

在手術(shù)、創(chuàng)傷后，輸注的晶體液可以積蓄在組織間隙，在48-72小時后由于毛細血管通透性的恢復(fù)，隨著血液中膠體滲透壓的升高，液體將返回血漿。如果患者的心臟、腎臟功能不能代償，此時將會發(fā)生高血容量和肺水腫，出現(xiàn)呼吸衰竭。Bockjcetal.AnnSurg1998;210:395-405萬汶:最大劑量/天作者適應(yīng)癥所用最大劑量Ellgeretal泌尿外科50ml/kgNeffetal顱腦損傷70ml/kgFreyetal心臟手術(shù)48ml/kgKasperetal心臟搭橋手術(shù)50ml/kg血管活性藥物的使用血管活性藥物的使用時機：

1在危及生命的休克，灌注液體同時可以使用血管活性藥物。

2或經(jīng)過灌注后休克仍不能糾正的情況。在有充分的心輸出量的情況下可以使用去甲基腎上腺素。可以聯(lián)合使用去甲腎上腺素和多巴胺不建議使用腎上腺素進行治療。血管加壓素可以用于難治性休克；劑量：0.01-0.04微克/分正性肌力藥當患者存在心功能不全（心臟灌注壓升高伴低心輸出量）時，推薦靜脈輸注多巴胺進行治療。不推薦使用正性肌力藥物將心臟指數(shù)升高至某一預(yù)設(shè)的超常水平。多巴酚酊胺的使用：在容量已經(jīng)灌注良好的基礎(chǔ)上，如果仍伴有嚴重的心輸出量低下可考慮使用。不建議過高的心輸出量，過高的氧輸送不能改善死亡率。糖皮質(zhì)激素

經(jīng)過充分液體復(fù)蘇及升壓藥治療后血壓仍不升的膿毒性休克的成人患者推薦使用靜脈輸注氫化可的松。不推薦常規(guī)應(yīng)用ACTH刺激試驗來鑒別膿毒性休克的成人患者是否需要接受氫化可的松治療。不推薦使用地塞米松。如果無氫化可的松可供使用，且用于替代的糖皮質(zhì)激素?zé)o顯著的鹽皮質(zhì)激素活性時，推薦加用口服氟氫可的松（50μg/天）。而如果能夠使用氫化可的松，可以選擇性地加用氟氫可的松。

5.當患者不再需要使用升壓藥物時，應(yīng)停用糖皮質(zhì)激素。6.糖皮質(zhì)激素以治療膿毒性休克為目的時，氫化可的松的劑量不宜＞300mg/天（或其他糖皮質(zhì)激素的相應(yīng)劑量）。7.不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療不伴休克的膿毒癥患者。除非患者有明確的內(nèi)分泌疾病或應(yīng)用皮質(zhì)激素病史?？股刂委熛Ｍ趕everesepsis(1D)和septicshock(1B).診斷明確后的一個小時之內(nèi)開始靜脈抗生素治療選擇廣譜抗生素，必要時聯(lián)合使用，根據(jù)病情選擇穿透性強的抗生素(1B)每天再次評估所選擇抗生素，保持強效，避免耐藥性和毒性，降低費用

(1C)對假單胞族細菌考慮聯(lián)合用藥

(2D)，對粒細胞缺乏病人經(jīng)驗性用藥亦考慮聯(lián)合用藥

(2D)聯(lián)合用藥不超過3–5天，然后根據(jù)藥敏降低用藥力度

(2D)使用天數(shù)一般在7–10天，過長則應(yīng)考慮有未引流的局限部位或病人有免疫缺陷(1D)如果最終發(fā)現(xiàn)病因不是感染因素，則停止抗生素使用（D)血制品輸注如果成人血色素降至<7.0g/dl應(yīng)予輸血使血色素達

7.0–9.0g/dl(1B)對膿毒癥相關(guān)的貧血不宜使用促紅細胞生成素

(1B)

除非有出血或者擇期創(chuàng)傷性操作，不要使用新鮮冰凍血漿來糾正實驗室凝血異常

(2D)不要使用抗凝血酶療法

(1B)下列情況可以使用血小板

(2D)–不論是否存在出血，血小板計數(shù)<5000/mm3(5×109/L)–計數(shù)在5000到30,000/mm3(5–30×109/L)且有出血危險

–血小板高于50,000/mm3(50×109/L))但需要施行外科手術(shù)或創(chuàng)傷性操作合并

ALI/ARDS時的機械通氣治療目標潮氣量為

6ml/kg(1B)目標壓力高限為≤30cmH2O.評估平臺壓時應(yīng)考慮胸廓順應(yīng)性

(1C)允許

PaCO2高于正常值即使使用較低的潮氣量和平臺壓(1C)使用PEEP以防止肺過度萎陷

(1C)使用俯臥位通氣雖可改善氧合和降低平臺壓，但應(yīng)防止體位變動所致的危險

(2C)除非有禁忌癥，使病人半臥位

30?–45?(2C),對少數(shù)輕微低氧血癥者可以考慮使用無創(chuàng)正壓通氣，前提是病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，依從性良好，有保護自身氣道能力，估計短期內(nèi)能恢復(fù)(2B)合并

ALI/ARDS時的機械通氣治療

適當時候應(yīng)當撤機，機械通氣的嚴重膿毒癥患者行自主呼吸試驗（SBT）根據(jù)以下標準評估中止機械通氣的時機：a）神清；b）血流動力學(xué)穩(wěn)定（未應(yīng)用血管加壓藥）；c）沒有新出現(xiàn)的嚴重情況；d）通氣和呼氣末正壓需求低；e）面罩或鼻導(dǎo)管易于滿足對FIO2的需求。如果自主呼吸試驗成功，需要考慮拔管的因素ALI/ARDS病人不要常規(guī)使用肺動脈漂浮導(dǎo)管

(1A)

對沒有組織灌注不足的病人建議使用限制液體策略

(1C)膿毒血癥中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松

對于膿毒癥患者，如果機械通氣時需要鎮(zhèn)靜，則按照鎮(zhèn)靜指南使病人達到一定的鎮(zhèn)靜深度（推薦級別1B）

靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥物期間每日有間斷/清醒間期。對于膿毒癥機械通氣患者，如有必要在清醒間期后需要再次持續(xù)靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥物使其達到預(yù)訂的鎮(zhèn)靜深度（推薦級別1B）

對于膿毒癥患者盡量避免使用肌松劑，因為肌松劑停藥后仍然會導(dǎo)致持續(xù)的神經(jīng)肌肉阻斷。如果必須要用肌松劑，則根據(jù)情況盡量間斷給藥或者是在監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻斷程度的情況下（TOF方法）持續(xù)靜脈滴注（推薦級別1B）血糖控制使用靜脈注射胰島素來控制嚴重膿毒癥病人的高血糖

(1B)使用有效的胰島素劑量調(diào)節(jié)方法?控制目標為血糖

<150mg/dl(8.3mmol/L)(2C)使用胰島素時，提供葡萄糖為熱卡來源，每隔1-2小時監(jiān)測血糖

(穩(wěn)定后4小時/次)(1C)由于末梢血糖值可能高于動脈或血漿血糖值，推薦慎重對待實時測定的末梢血糖水平（1B）腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療和間斷的血液透析對于嚴重的膿毒血癥和急性腎衰都十分重要（推薦級別2B）。

對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，使用連續(xù)的腎臟替代治療以控制液體平衡（推薦級別2D）。深靜脈血栓(DVT)預(yù)防除非有禁忌癥，可使用小劑量普通肝素或低分子肝素.(1A)如果使用肝素有禁忌，可以使用機械裝置如：彈力襪或間斷壓迫裝置.(1A)對非常高危病人同時使用藥物對方法和機械對方法預(yù)防(2C)對極其高危病人使用低分子肝素而不是小劑量肝素(2C)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防

為預(yù)防上消化道出血，推薦給予膿毒癥患者H2受體拮抗劑（1A級）或質(zhì)子泵抑制劑（1B級），以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

在獲得預(yù)防上消化道出血的作用時，由于胃液pH升高，也有發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的潛在后果，需權(quán)衡考慮。

RecombinanthumanactivatedproteinC(rhAPC)－基因重組人活性蛋白C

在由膿毒癥所致MODS患者若其死亡評估風(fēng)險高者考慮使用rhAPC《一般在APACHEII≥25或伴有MODS，且無禁忌癥(2B）,（術(shù)后患者為2C》對膿毒癥雖嚴重但無生命危險

(如APACHEII<20或只有一個器官功能不全)不宜使用rhAPC.(1A)Thesurvivingsepsiscampaign:aworldwideefforttodecreasemortalityfromseveresepsisSepsisResuscitationBundle(tobeaccomplishedassoonaspossibleandscoredoverfirst6hours)SerumlactatemeasuredBloodculturesobtainedpriortoantibioticadministrationBroad-spectrumantibioticsadministeredwithin1hr.ofdiagnosis(ICUadmit)or3hoursfrompresentation(EDadmit)

Thesurvivingsepsiscampaign:aworldwideefforttodecreasemortalityfromseveresepsisIntheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L(36mg/dl):≥20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)deliveredForhypotensionnotrespondingtovolumeresuscitation,vasopres