感染性疾病職業(yè)暴露與管理

感染性疾病職業(yè)暴露與管理主要內(nèi)容職業(yè)暴露概述感染性職業(yè)暴露

血源性職業(yè)暴露及防護職業(yè)暴露的概述職業(yè)暴露

因職業(yè)原因暴露在某種危險因素中，有感染或引發(fā)某種疾病的潛在危險情況。

醫(yī)療護理——高風險

職業(yè)暴露的概念醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露

指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護理活動過程中，接觸有毒、有害或病原體等危險因素，從而直接或間接地對健康造成損害，甚至危及生命的情況。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的特點工作環(huán)境特殊工作對象特殊遭受職業(yè)傷害的機會和頻率高自我防護意識淡薄缺乏相應(yīng)的保護措施與制度職業(yè)暴露的類型醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染性職業(yè)暴露物理性職業(yè)暴露化學性職業(yè)暴露運動功能性職業(yè)暴露心理社會行職業(yè)暴露感染性職業(yè)暴露什么時候被關(guān)注？1924，第一例報道醫(yī)務(wù)人員感染白喉1949，第一例報道醫(yī)務(wù)人員感染乙肝1984，美國首例報道醫(yī)務(wù)人員感染HIV1987，意大利首例ICU護師感染HIV1922，美國醫(yī)生被留置針扎傷HIV2003，美國報道實驗室感染HIV感染性職業(yè)暴露的定義又稱：生物性職業(yè)暴露

醫(yī)務(wù)人員在從事診療、實驗、護理等醫(yī)療服務(wù)過程中，由于職業(yè)關(guān)系而發(fā)生病原微生物的暴露，從而具有被感染的可能性的情況。

最常見-——病毒、細菌感染性職業(yè)暴露的因素常見疾病血液呼吸道接觸消化道感染性職業(yè)暴露的因素分類致病病原體血液傳染HBVHCV梅毒螺旋體非甲/乙/丙肝炎病毒呼吸道傳染呼吸道合胞病毒結(jié)核桿菌parvo（細?。┎《灸X膜炎雙球菌各類流感病毒支原體接觸傳染流行性角膜炎病毒單純皰疹病毒巨細胞病毒HIV風疹病毒金葡球菌A組鏈球菌梅毒螺旋體HPV消化道傳染甲肝戊肝沙門菌志賀菌輪狀病毒等腸道病毒

感染性職業(yè)暴露的常見疾病感染性職業(yè)暴露的因素

時間病原體疾病名稱1997埃博拉病毒（EBHF）埃博拉出血熱1997丁型肝炎病毒（HDV）丁型肝炎1980人嗜T淋巴細胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）T淋巴細胞白血病1982嗜T淋巴細胞病毒Ⅱ型（HTLV-Ⅱ）毛細胞白血病1983人免疫缺陷病毒（HIV）

艾滋病1988丙型肝炎病毒（HCV）

丙型肝炎1995庚型肝炎（HGV）庚型肝炎1997TT病毒TTV肝炎1999SEN病毒SEN病毒性肝炎新發(fā)現(xiàn)的經(jīng)血傳播的病原體感染性職業(yè)暴露的因素感染路徑

環(huán)境污染空氣、物體表面、器械

環(huán)境乙肝DNA檢查（湘雅醫(yī)院）物體表面：15.8%水龍頭：27.6%公共場所：6.87-30%口腔科：牙鉆30%（6/20）（新潔爾滅）工作人員手44.4%感染性職業(yè)暴露的因素直接接觸：血液、體液、分泌物、排泄物病人血液中的病原微生物感染HIV每ml有1-100個病毒顆粒感染HIV只需要1.4毫微升血液感染HBV每ml血液中有1億個HBV病毒（1億個感染劑量）感染HBV只需要0.4毫微升血液血源性暴露是職業(yè)暴露中最嚴重的問題血源性職業(yè)暴露血源性職業(yè)暴露的原因被醫(yī)療器械損傷——針刺傷破損皮膚/粘膜接觸血液傳播疾病的流行職業(yè)防護不到位血源性職業(yè)暴露的原因銳器傷2009衛(wèi)生部對陜西省11家醫(yī)院8328名醫(yī)務(wù)人員銳器傷：3149人（37.8%），12232次數(shù)血源性傳播疾病暴露：941次數(shù)（7.7%）實際開發(fā)床位數(shù)2966399張每百床年發(fā)生銳器傷150.51次美國40次/每百床年某市調(diào)查銳器傷：三甲醫(yī)院39（35.8）二甲醫(yī)院42（42%）一甲醫(yī)院66（72.5%）血源性職業(yè)暴露的原因暴露方式：輸液后拔針47.57%暴露部位：手部82.80%暴露源病種：乙肝18.45%梅毒7.77%HIV6.80%某醫(yī)院調(diào)查963名醫(yī)務(wù)人員：過去1年中有753人發(fā)生過感染性職業(yè)暴露某縣醫(yī)院連續(xù)三年報告的針刺傷情況：2008:43人（5.06%）2009:34人（3.66%）護士：5.82%2010:26人（2.55%）醫(yī)技：0.25%血源性職業(yè)暴露的原因每30秒鐘便有一名醫(yī)務(wù)人員被污染的針頭扎傷每30秒鐘你和你的同行中會發(fā)生一次職業(yè)暴露針刺傷可傳播20多種血源性傳染病健康醫(yī)務(wù)人員患血源性傳染病80-90%由針刺傷所致醫(yī)護人員就不經(jīng)意地暴露在病原菌威脅之下每年有近百萬次針頭扎傷事故發(fā)生血源性職業(yè)暴露的原因美國報道：發(fā)生針刺傷最危險者：護士最危險地方：病房血源性職業(yè)暴露的原因外傷病人大增交通事故：發(fā)生率高極端天氣高溫、雨雪寵物傷血源性職業(yè)暴露的原因血液傳播疾病的流行乙肝表面抗原攜帶率：9.75%丙肝的感染率：3.2%艾滋病感染者和患者大幅增加全人群感染率為0.058%，2011年底，存活染者和病人預(yù)計在78萬人重災(zāi)區(qū)：云南、廣西、河南、四川、新疆、廣東。感染者14.6%合并乙肝（2012.5報道）血源性職業(yè)暴露的原因不要認為只有在血液中檢測到病原體的個人才具有傳染性。很可能，一個被感染的人看上去和健康人一樣。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染的危險度取決于人群中血源性傳染疾病的流行率血源性職業(yè)暴露的原因血液性疾病知曉率感染途徑27.75%含病毒高體液

31.01%正確的洗手方法44.16%銳器傷處理方法

48.88%職業(yè)防護知識缺乏、能力低重慶市隨機調(diào)查20所醫(yī)院1270名護士職業(yè)防護知識平均答對率：54.89%湖北省某縣7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)及某市的醫(yī)務(wù)人員338名50%回答正確的條目數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)5城市6血源性職業(yè)暴露的原因某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)防護知識調(diào)查暴露后相關(guān)危險因素的評估的知曉率：40%職業(yè)暴露后早期預(yù)防用藥的知曉率：48%血源性暴露的感染風險血污染針頭刺傷后，不同病原體感染危險度HBV感染率6%-30%HCV感染率1.8%HIV感染率0.3%國外研究證實：HBV感染率高于HIVA55倍，高于HCV38倍注射器的危險性是縫合針的10倍血源性暴露的感染風險不同暴露途經(jīng)，每次暴露感染HIV的幾率針刺傷后接觸污染血液：0.3%眼、鼻、口腔（粘膜）暴露：0.1%皮膚接觸污染血液：0.1%血源性暴露的感染風險增加感染HIV危險度的因素

相對危險度深部皮膚損傷16.1設(shè)備上有可見血液5.2從動脈或靜脈拔出的設(shè)備5.1終末期AIDS病人7.8血源性暴露的感染風險

不同體液病毒含量含病毒高的血液和體液依次是：血液、精液、陰道分泌物、羊水等含病毒低的體液依次是：尿液、糞便、汗液、淚液、母乳血源性暴露的感染風險每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù)血液18000精液11000陰道分泌物7000羊水4000唾液1傳染源：病人及HIV病毒攜帶者血源性職業(yè)暴露的職業(yè)防護

職業(yè)防護原則安全教育

標準預(yù)防安全操作注射疫苗規(guī)范暴露后處理流程安全教育問題：職業(yè)防護教育比較薄弱90.6%認為教育不到位防護措施落實不到位94%認為未能落實醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護意識差不知——無懼，存在僥幸心理一旦發(fā)生職業(yè)暴露又非?？謶秩珕T教育教育是責任和義務(wù)執(zhí)行標準預(yù)防標準預(yù)防原則將所有病人都視為血源性病原體感染者對待并加以防護認為所有病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離。凡接觸上述物質(zhì)者均必須采取防護措施，而不論是否有明顯血跡污染或是否接觸非完整皮膚與粘膜。使用具有安全性能的工具執(zhí)行標準預(yù)防標準預(yù)防的基本特點防止血源性和非血源性疾病的傳播強調(diào)病人和醫(yī)護人員間的雙向防護根據(jù)主要傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施接觸隔離空氣隔離微粒隔離（空氣飛沫）執(zhí)行標準預(yù)防標準預(yù)防的措施洗手和手消毒戴口罩戴手套使用防護用具環(huán)境安全安全處理廢棄物洗手洗手戴手套時機when？戴手套時機when？接觸血液體液、排泄物、粘膜皮膚和粘膜有破損嚴重污染時需要更換手套一次性手套不可重復(fù)使用皮膚有破損時，建議戴2副手套脫去手套后馬上洗手或手消毒使用手套不能代替手部消毒——不論洗手或檫手戴手套

不同手套的用途

塑膠薄膜手套：大部分常規(guī)性操作、清潔衛(wèi)生

戴手套橡膠手套：需要手指靈活度高的操作、靜脈穿刺無菌手套：嚴格無菌操作時：手術(shù)、接產(chǎn)換藥插尿管、特殊病人護理操作時戴手套無菌手套：嚴格無菌操作時：手術(shù)、接產(chǎn)換藥插尿管、特殊病人護理操作時戴口罩

口罩選擇

N95口罩：過濾95%顆粒，對病毒有阻隔作用用于結(jié)核、水痘、麻疹等。戴口罩一次性外科口罩：阻隔90%顆粒戴口罩棉紗口罩：防病毒過濾效果只有20-30%。戴口罩戴口罩注意事項戴前必須清潔雙手遵包裝說明的方法戴口罩須緊貼面部有顏色的一面向外完全覆蓋口鼻和下巴有鐵絲的一面要固定在鼻梁上，以防止漏氣應(yīng)每天更換（特殊情況每4小時更換）當呼吸困難、口罩破損或扭曲，必須馬上更換。使用防護用具防護鏡、面罩、隔離衣、皮靴

時機when?

血液或體液等可能噴濺到面部或身上時取決于個人對操作過程的認識和判斷看潛在事故可能性的大小動脈穿刺、氣管護理、咯血、吐血等使用防護用具防護鏡、面罩、隔離衣、皮靴穿隔離衣注意事項

防水，否則應(yīng)在外面加穿防水圍裙。遮蓋全部的衣服和外露的皮膚。保持隔離衣里面及領(lǐng)部清潔，穿隔離衣時勿接觸面部等部位。污染時立即更換使用后應(yīng)放置在指定的容器內(nèi)不能重復(fù)使用一次性隔離衣環(huán)境安全日常清潔和衛(wèi)生處理

任何地方被血液或體液污染，先用1:10的漂白水浸漬15-30分鐘，再戴手套清洗標本試管加蓋，并放在密封容器內(nèi)送檢

工作環(huán)境光線充足污染器具集中清洗，清洗時工作人員盡可能離開工作區(qū)，減少噪聲影響

器具浸泡消毒時，一定隨時加蓋防止消毒劑揮發(fā)刺激性氣體，刺激呼吸道安全處置廢棄物減少銳器的處理在診療區(qū)放置銳器處理裝置不要攜帶銳器在工作區(qū)行走不要人工分撿銳器運輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套處理液體廢棄物必須戴防護眼鏡安全操作

安全操作的要求熟練操作技術(shù)，遵守操作規(guī)程進行侵襲行操作時要保證充足的光線盡可能減少銳器的使用盡可能使用安全器具安全注射器、安全型留置針、銳器盒可避免62-88%針刺傷發(fā)生安全注射器安全型留置針銳器盒安全操作安全操作的要求用過的針頭和其他一次性銳器要立即放入耐刺并防漏的黃色銳器盒內(nèi)，密閉運送處理。

銳器盒貼有明顯標簽或表明接觸危險性的彩色編碼銳器盒應(yīng)放在安全伸手可及的地方不要將針頭放入過滿的銳器盒

安全操作禁止毀損、彎曲或雙手套回針冒不能立即處理的針頭，應(yīng)使用單手回套法帶安全裝置的針頭能自動蓋鞘禁用手直接接觸傳遞銳器或毀形處理使用真空采血系統(tǒng)相關(guān)工作完成后，再脫手套摘掉手套后或接觸體液后立即洗手。安全操作

WHO對安全注射的定義1、DoesNoHarmtotheRecipient對接受注射者無害

2、DoesNotExposetheHealthWorkertoAvoidableRisk不使衛(wèi)生保健人員暴露于任何可避免的危險口服抗生素或其它的藥品可以替代注射給藥無針或可回收的注射系統(tǒng)3、DoesNotResultinWastethatputsotherpeopleatRisk不要產(chǎn)生對他人構(gòu)成危險的廢棄物注射疫苗乙肝疫苗約90%的人均可以出現(xiàn)乙肝表面抗體表面抗體可維持3-5年，以后需復(fù)查若轉(zhuǎn)為陰性，應(yīng)再注射一針規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程

及時處理原則及時報告原則保密原則知情同意原則職業(yè)暴露后的處理原則規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程步驟1：局部緊急處理步驟2：報告與記錄步驟3：暴露的評估步驟4：暴露后的預(yù)防步驟5：暴露后隨訪職業(yè)暴露后的處理步驟規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程

第一步：局部緊急處理

在傷口旁邊輕輕擠壓出損傷處的血液處理，禁止按壓傷口。嚴禁按壓規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程用肥皂液和流動清水沖洗污染創(chuàng)面或皮膚黏膜用生理鹽水反復(fù)沖洗15分鐘規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程

用消毒液（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒局部傷口較深者，包扎傷口，必要時請外科醫(yī)生處理規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程及時報告主管部門

事故發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度暴露源種類培養(yǎng)液、血液或其它體液出版處理方法及處理經(jīng)過填寫針刺傷報告表第二步：記錄與報告

規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程危險程度評估暴露源情況暴露者的易感性皮膚損傷粘膜暴露皮膚連續(xù)性破壞咬傷致血液暴露乙肝表面抗原HBsAg核心抗體Anti—HCVHIV+HBV疫苗接種及反應(yīng)盡快查HBsAb，抗HCV、抗HIV（在72小時內(nèi)）第三步：危險程度評估規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程HBV暴露后預(yù)防PEP暴露者疫苗接種暴露源HBsAg+暴露源HBsAg—暴露源不明或不能檢測未種HBIG*+疫苗接種疫苗接種疫苗或疫+HBIG*已種抗HBs+不治療不治療不治療抗HBs—HBIG*+再接種再接種高危者按HBsAg+第四步：暴露后預(yù)防規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程暴露后的預(yù)防：HCV暴露后目前無推薦的PEP方案暴露者應(yīng)進行適當?shù)淖稍?，檢測和隨訪。第四步：暴露后的預(yù)防規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程HIV暴露后預(yù)防資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時間，在此期間使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可以阻止病毒的復(fù)制。暴露后預(yù)防開始時間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒機會就越好。規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程HIV暴露后預(yù)防開始給藥時間及持續(xù)時間：預(yù)防用藥時間開始越早越好，最好不要超過24-36小時超過1-2周仍應(yīng)給藥動物實驗結(jié)果不一定適用于人考慮到急性HIV感染亦需治療給藥持續(xù)時間為28天。規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程

HIV暴露后預(yù)防HIV暴露后的用藥方案基本用藥方案：雙汰芝（AZT+3TC）300mg/次，每日21次，共28天強化用藥方案：基本用藥方案加一種蛋白酶抑制劑，共28天規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程HIV暴露級別與用藥方案暴露類型暴露源輕度暴露源重度暴露源不明