近2年心力衰竭診斷和治療指南更新要點

2021-2022心力衰竭診治更新要點

2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心力衰竭的定義心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損而引起的一組綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使得心輸出量（CO）不能滿足機體代謝需求而出現(xiàn)組織器官灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心力衰竭的流行病學(xué)《2019中國心血管病健康與疾病報告》指出，中國心血管病現(xiàn)患人數(shù)為3.30億，其中腦卒中患者1,300萬、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者1,100萬、心衰患者890萬、風(fēng)濕性心臟病患者250萬。該報告強調(diào)，目前心血管疾病死亡位列城鄉(xiāng)居民死亡原因的首位，其中占城市居民總體死亡率的43.56%。心力衰竭的臨床表現(xiàn)2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心力衰竭的臨床表現(xiàn)（左心衰、右心衰、全心衰）2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心力衰竭的基本病因病機心臟功能的生理基礎(chǔ)與心衰的基本病因如圖1所示。一旦射血分?jǐn)?shù)（EF）降低，神經(jīng)體液的代償與失代償機制立即啟動，最終導(dǎo)致血流動力學(xué)異常與心肌重塑（圖2）。圖1:心衰的基本病因2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心力衰竭的基本病因病機圖2:

心衰的神經(jīng)體液的代償與失代償機制心臟病性質(zhì)及程度判斷心功能不全的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷其他生理功能評價心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查二維超聲心動圖及多普勒超聲X線胸片心電圖核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動脈造影心肌活檢2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心力衰竭患者的臨床評估二維超聲心動圖及多普勒超聲病史及體格檢查X線胸片心電圖2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心力衰竭患者的臨床評估心肌活檢核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動脈造影2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心力衰竭患者的臨床評估心功能不全的程度判斷根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級:Ⅰ級:日常活動無心衰癥狀Ⅱ級:日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀Ⅲ級:低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級:在休息時出現(xiàn)心衰癥狀反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心力衰竭患者的臨床評估心功能不全的程度判斷

6分鐘步行試驗重度心衰：<150m中重度心衰：150－450m輕度心衰：>450m液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、

肺和肝充血的程度(有無肺部羅音、肝臟腫大)，下肢和骶部水

腫、腹部移動性濁音等。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心力衰竭患者的臨床評估2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心力衰竭的分類①按部位分：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。②按病程分：急性心衰、慢性心衰。③按性質(zhì)分：收縮性心衰、舒張性心衰。④依據(jù)心功能不全程度判斷：NHYA心功能分級；客觀評定分級。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493

關(guān)于心衰的近兩年指南更新2021HFSA/HFA共識：心力衰竭的通用定義和分類2021ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識（2021）2021JCS/JHFS急慢性心力衰竭的診斷和治療指南2022AHA/ACC/HFSA心力衰竭（HF）管理指南2022ESC慢性和急性心力衰竭管理臨床實踐指南急性心力衰竭中國急診管理指南（2022）2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493

2021ESC心衰指南新增理念①將“射血分?jǐn)?shù)中間值心衰”改為“射血分?jǐn)?shù)輕度降低心衰”(HFmrEF)；②新增簡化HFrEF治療路徑；③基于表型新增HFrEF治療路徑；④修改急性心衰分型；⑤更新大多數(shù)非心血管合并癥的最新治療方法，包括糖尿病、高鉀血癥、鐵缺乏癥和癌癥；⑥更新心肌病相關(guān)內(nèi)容，包括基因測試的作用和新的治療方法；⑦新增關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-0004932022AHA/ACC/HFSA心衰管理指南10大更新要點①對于射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭（HFrEF）的藥物治療（GDMT）；②對于射血分?jǐn)?shù)輕度降低型心力衰竭（HFmrEF）藥物推薦；③對于射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF）治療推薦及推薦級別了更新；④LVEF改善的心力衰竭（HFimpEF）患者應(yīng)繼續(xù)進行HFrEF治療；⑤對已發(fā)表的干預(yù)措施進行高質(zhì)量的成本效益研究；⑥心肌淀粉樣變的治療建議更新；⑦對于LVEF>40%的患者，支持充盈壓增加的臨床證據(jù)對于HF的診斷很重要；⑧希望延長生存期的晚期心衰患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至心衰專業(yè)團隊；⑨對HF分期進行了修訂，并提出了兩個新的術(shù)語來分別強調(diào)A期（「at-risk」forHF）和B期（pre-HF）患者的風(fēng)險預(yù)防。⑩對心力衰竭合并癥如鐵缺乏、貧血、高血壓、睡眠障礙、2型糖尿病、心房顫動、冠狀動脈疾病和惡性腫瘤患者做出了指南推薦。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心衰的類型與分級分類對于有心衰風(fēng)險（A期）或心衰前期（B期）的人來說，一級預(yù)防很重要。新版指南對HF分期進行了修訂，并提出了兩個新的術(shù)語來分別強調(diào)A期（「有心衰風(fēng)險」）和B期（「心衰前期」）患者的風(fēng)險預(yù)防。源自《2022

ACC/AHA/HFSA心力衰竭（簡稱“心衰”）管理指南》2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493

心衰的類型和分級

對于進展至C期的心衰患者，新指南根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進行分類，增加了“射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）”這一概念，同時增加了自發(fā)（靜止時）或可誘發(fā)（如運動、快速輸液時）左室充盈壓增加的證據(jù)（如利鈉肽升高，無創(chuàng)/有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查）。源自《2022

ACC/AHA/HFSA心力衰竭（簡稱“心衰”）管理指南》2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493

心衰的類型和分級心衰C期的動態(tài)演變的過程源自《2022

ACC/AHA/HFSA心力衰竭（簡稱“心衰”）管理指南》2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493疑似心衰的診斷流程

2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493疑似心衰的診斷流程*HFimpEF患者的定義是既往LVEF≤40%，當(dāng)前一次隨訪測定LVEF＞40%；*HFrEF患者的EF值改善＞40%，即使后續(xù)EF值＞50%，也不代表其EF恢復(fù)，其仍然只是HFrEF的一種亞型；*心衰患者即使EF改善，并不代表整個心肌或左室功能恢復(fù)正常，在大多數(shù)患者中心臟結(jié)構(gòu)異常仍然持續(xù)存在。

心力衰竭的治療理念更新心衰治療理念不斷變遷：強心、利尿、擴血管時代→金三角時代→新格局時代。

“金三角”治療策略成歷史。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493

心衰評估后相關(guān)建議2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心衰評估后相關(guān)建議源自《2022

ACC/AHA/HFSA心力衰竭（簡稱“心衰”）管理指南》心衰風(fēng)險期（StageA）和心衰前期（StageB）的推薦2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493

心衰評估后相關(guān)建議C期治療：HFrEF的GDMT增加SGLT2i2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心衰評估后相關(guān)建議HFrEFC、D期治療流程圖2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493

心衰評估后相關(guān)建議C期HFrEF患者的其他藥物治療2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心衰評估后相關(guān)建議

HFrEF簡化的治療路徑2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心衰評估后相關(guān)建議HFimpEF的治療建議LVEF改變不是單向的，既可以增加，也可以減少。其增減依賴于潛在病因、疾病持續(xù)時間，是否堅持GDMT以及其它造成心肌毒性的因素等。重要的是，對于許多使用GDMT將EF改善至正常范圍的患者，停用藥物治療后EF會降低。2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心衰評估后相關(guān)建議ICD和CRT

2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493

心衰評估后相關(guān)建議心肌病或HFrEF患者選擇CRT流程建議2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心衰評估后相關(guān)建議GDMT優(yōu)化后可考慮的其他非藥物治療2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493

心衰評估后相關(guān)建議HFmrEF的治療建議2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心衰評估后相關(guān)建議HFpEF的治療建議2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心衰評估后相關(guān)建議2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心衰評估后相關(guān)建議心臟淀粉樣變的診斷和治療2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心衰評估后相關(guān)建議心衰D期的相關(guān)治療建議2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493心衰評估后相關(guān)建議機械循環(huán)支持和心臟移植2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493急性失代償心衰住院患者的建議急性失代償性心衰住院患者的評估2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493急性失代償心衰住院患者的建議住院期間GDMT的目標(biāo)，維持和優(yōu)化2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493急性失代償心衰住院患者的建議利尿劑和血管舒張藥物的應(yīng)用2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編號：2017-01-000493急性失代償心衰住院患者的建議VTE的預(yù)防、心源性休克的評估和管理2017年重慶市第一批市級繼續(xù)教育項目編