中國成人血脂異常防治指南

?中國成人血脂異常

防治指南?

8/28/2024血脂血脂是血漿中的膽固醇〔TC〕、甘油三酯(TG)和類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是TC和TG，其他還有游離脂肪酸(FFA)和磷脂等。在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三個羥基被脂肪酸酯化而形成。循環(huán)血液中的TC和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(ap)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進行代謝。血脂的檢測及臨床意義臨床上檢測血脂的工程較多，血脂的根本檢測工程為:總膽固醇〔TC〕、甘油三酯〔TG〕、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇〔LDL-C〕。其他血脂工程如載脂蛋白AI(apoAI)、載脂蛋白B〔apoB〕、脂蛋白〔a〕[Lp(a)]、小而致密的LDL〔sLDL〕等的檢測屬于研究工程，不在臨床根本檢測工程之列。血脂的檢測及臨床意義1．總膽固醇(TC)：TC是指血液申各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的主要因素有:(1)年齡與性別：TC水平常隨年齡而上升，但到70歲后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性絕經(jīng)后TC水平較同年齡男性高。(2)飲食習慣：長期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可造成TC升高。(3)遺傳因素：與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是引起TC顯著升高的主要原因。

2．甘油三酯〔TG〕：臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。TG水平也受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。與TC不同，同一個體的TG水平受飲食和不同時間等因素的影響較大，所以同一個體在屢次測定時，TG值可能有較大差異。3.高密度脂蛋白膽固醇HDL-C：根底研究證實，HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟進行分解代謝，提示HDL具有抗動脈粥樣硬化作用。由于HDL所含成分較多，臨床上目前尚無方法全面地檢測HDL的量和功能，故通過檢測其所含膽固醇的量，間接了解血漿中HDL的多少4.低密度脂蛋白膽固醇LDL-C：LDL代謝相對較簡單，且膽固醇占LDL重量的50％左右，故目前認為，LDL-C濃度根本能反映血液LDL總量。LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生、開展的主要脂質(zhì)危險因素。一般情況下，LDL-C與TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影響，故最好采用LDL-C取代TC作為對冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病的危險性評估。上述影響TC的因素均可同樣影響LDL-C水平。TC、TG、HDL-C和LDL-C是根本的臨床實用檢測工程。對于任何需要進行心血管危險性評價和給予降脂藥物治療的個體，都應進行此4項血脂檢測。血脂異常引起動脈粥樣硬化的機制是目前研究的熱點。

LDL是致動脈粥樣硬化的根本因素。LDL通過血管內(nèi)皮進入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下滯留的LDL被修飾成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬細胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫細胞，后者不斷地增多、融合，構(gòu)成了動脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。大量研究提示，在動脈粥樣硬化形成過程中，持續(xù)發(fā)生一系列的慢性炎癥反響。所以，有研究認為，動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病。然而，LDL可能是這種慢性炎癥的始動和維持的根本要素。動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾?。焊哐恰⒏哐?、高血壓、吸煙……均影響血管內(nèi)皮功能HDL被視為是人體內(nèi)具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白。

因為HDL可將泡沫細胞中的膽固醇帶出來，轉(zhuǎn)運給肝臟進行分解代謝。也有研究提示，HDL還可能通過抗炎、抗氧化和保護血管內(nèi)皮功能而發(fā)揮其抗動脈粥樣硬化作用。

雖然繼發(fā)性或遺傳性因素可升高TG水平，但臨床中大局部血清TG升高主要見于糖尿病和代謝綜合征。多數(shù)研究提示，TG升高很可能是通過影響LDL或HDL的結(jié)構(gòu)，而具致動脈粥樣硬化作用。調(diào)查資料說明，血清TG水平輕至中度升高者患冠心病的危險性增加。當TG重度升高時，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。

血脂異常分類

血脂異常通常指血漿中膽固醇和(或)TG升高，俗稱高脂血癥。實際上高脂血癥也泛指包括低高密度脂蛋白血癥在內(nèi)的各種血脂異常。分類較為繁雜，歸納起來有三種分類方法。一、繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥二、高脂蛋白血癥的表型分型法三、高脂血癥的基因分型法繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性：可引起血脂升高的系統(tǒng)性疾病主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。此外，某些藥物如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂升高。原發(fā)性：在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。局部原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受體基因缺陷引起家族性高膽固醇血癥等；而另一局部原發(fā)性高脂血癥的病因目前還不清楚。高脂蛋白血癥的表型分型法：血脂異常的臨床分型高脂血癥的基因分型法：家族性高脂血癥

血脂異常的檢出與

心血管病整體危險評估檢出:建議20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂，對于缺血性心血管病及其高危人群，那么應每3～6個月測定1次血脂。對于因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或24h內(nèi)檢測血脂。血脂檢查的重點對象:(1)己有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者。(2)有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。(3)有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者。(4)有皮膚黃色瘤者。(5)有家族性高脂血癥者。建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應每年均進行血脂檢查。注:其他危險因素包括年齡(男≥45歲，女≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史血脂異常危險分層方案

心血管病整體危險評估降脂治療在冠心病防治中的

循證醫(yī)學證據(jù)降脂治療在冠心病一級預防中的循醫(yī)學證據(jù)降脂治療在冠心病二級預防中的循醫(yī)學證據(jù)一級預防是對沒有冠心病的人群進行的預防。目的是防止動脈粥樣硬化的發(fā)生與開展。雖然冠心病常在中、老年以后發(fā)病，但其預防必須從年輕時開始。二級預防指對患有冠心病者，控制其開展和防治并發(fā)癥，使其更好地康復。一級預防的所有措施，對于二級預防都十分重要。血脂異常的治療一、治療原那么二、治療性生活方式改變?nèi)⑺幬镏委熑?、其他措施四、治療過程的監(jiān)測五、特殊人群的血脂異常治療一、血脂異常的治療原那么血脂異常治療最主要目的是為了防治冠心病，所以應根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結(jié)合血脂水平進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平。在決定采用藥物進行調(diào)脂治療時，需要全面了解患者患冠心病及伴隨的危險因素情況。在進行調(diào)脂治療時，應將降低LDL-C作為首要目標。臨床上在決定開始藥物調(diào)脂治療以及擬定到達的目標值時，需要考慮患者是否同時并存其他冠心病的主要危險因素(即除LDL-C以外的危險因素)。分析這些冠心病的主要危險因素將有助判斷罹患冠心病的危險程度，由此決定降低LDL-C的目標值。不同的危險人群，開始藥物治療的LDL-C水平以及需到達的LDL-C目標值有很大的不同(表6)。血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標值TG和HDL-C值及其目標值血清TG的理想水平是﹤1.7Ommol/L，HDL-C≥l.04mmol/L(40mgdl)。

輕、中度TG升高2.26～5.63mmog/L，LDL-C達標仍為主要目標.重度高甘油三酯血癥≥5.65mmol/L，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應積極降低TG。二、治療性生活方式改變〔TLC〕主要內(nèi)容

1．減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。

2．選擇能夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維)。

3．減輕體重。

4．增加有規(guī)律的體力活動。

5．采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。盡管目前有了多種有效改善血脂的藥物，醫(yī)生不應無視TLC降低心血管病危險的能力。應向患者說明TLC的多重效益，并強調(diào)說明即使使用藥物仍需要TLC。由于TLC具有明顯的降脂效果，在依從性良好的情況下效果可與他汀類藥物相媲美，并具有更好的本錢效果，無論對于缺血性心血管病的一級預防還是二級預防，TLC均應作為所有血脂異常患者的首選治療措施。三、血脂異常的藥物治療臨床上供選用的調(diào)脂藥物可分為5類：(1)他汀類。(2)貝特類。(3)煙酸類。(4)樹脂類。(5)膽固醇吸收抑制劑。(6)其他。他汀類1．循證醫(yī)學證據(jù):2．降脂療效：3．臨床應用本卷須知及平安性評價：4．他汀類藥物療效與平安性總評價：5．他汀類藥物臨床應用的具體建議：他汀類1．循證醫(yī)學證據(jù):20世紀后期，有5項大規(guī)模臨床試驗，為他汀類藥物防治冠心病提供了堅實的證據(jù)，其共同特點是這些試驗都證實他汀類藥物降低TC,LDL-C和TG水平，升高HDL-C水平。其中特別顯著的是LDL-C水平大幅度降低；冠心病死亡率和致殘率明顯降低，尤其是總死亡率顯著降低，研究結(jié)果一致肯定了用他汀類藥物進行降脂治療在冠心病的一級和二級預防取得益處，并表示該類降脂藥物長期應用的良好平安性。本世紀初，使血清LDL-C降至2.59gmmol/L己完全可能并證明即使高危患者也受益確實，因而此水平被定為防治的目標值。2．降脂療效他汀類3．臨床應用本卷須知及平安性評價：大多數(shù)人對他汀類藥物的耐受性良好，副作用通常較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道病癥。有0.5～2.0％的病例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高，且呈劑量依賴性。由他汀類藥物引起并進展成肝功能衰竭的情況罕見。減少他汀類藥物劑量常可使升高的轉(zhuǎn)氨酶回落；當再次增加劑量或選用另一種他汀類藥物后，轉(zhuǎn)氨酶常不一定再次升高。膽汁郁積和活動性肝病被列為使用他汀類藥物的禁忌證。他汀類藥物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶(CK)升高。肌炎有肌肉病癥，并伴CK升高。橫紋肌溶解是指有肌肉病癥，伴CK顯著升高超過正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿，這是他汀類藥物最危險的不良反響，嚴重者可以引起死亡。他汀類他汀類其他類貝特類：臨床上可供選擇的貝特類藥物有：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。貝特類藥物其適應證為高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥。煙酸：屬B族維生素，當用量超過作為維生素作用的劑量時，可有明顯的降脂作用。適用于高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥。煙酸的常見不良反響有顏面潮紅、高血糖、高尿酸(或痛風)、上消化道不適等。這類藥物的絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風；相對禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥。緩釋型制劑的不良反響輕，易耐受。其他類其他類膽固醇吸收抑制劑：依折麥布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且廣泛的結(jié)合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝。其他調(diào)脂藥：1.普羅布考：此藥通過摻入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝，而產(chǎn)生調(diào)脂作用。主要適應于高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。

2.n-3脂肪酸：n-3(ω-3)長鏈多不飽和脂肪酸：主要為二十碳戊烯酸(EPA，C20:5n-3)和二十二碳已烯酸(DHA，C22:6n-3)，二者為海魚油的主要成分，制劑為其乙酯，高純度的制劑用于臨床。主要用于高甘油三酯血癥；可以與貝特類合用治療嚴重高甘油三酯血癥，也可與他汀類藥物合用治療混合型高脂血癥。特殊人群的血脂異常治療糖尿病代謝綜合征其他:急性冠脈綜合征時的降脂治療重度的高膽固醇血癥中度以上的高甘油三酯血癥低高密度脂蛋白膽固醇血癥混合型血脂異常的治療糖尿病1．糖尿病合并血脂異常的機制：糖尿病的病理生理機制是胰島素抵抗和胰島素分泌缺乏，二者都可引起脂類代謝紊亂導致血脂異常。糖尿病血脂異常的特征是TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，即致粥樣硬化血脂異常。臨床病例中單純性血脂紊亂很少，高TG合并低HDL-C較為多見，最常見的是TC和TG水平都顯著升高。糖尿病2．糖尿病合并血脂異常的治療：3．LDL-C作為首要治療目標：(1)糖尿病伴心血管病患者為極高危狀態(tài)。對此類患者不管基線LDL-C水平如何，均提倡采用他汀類治療，將LDL-C降至2.07mmol/L以下或較基線狀態(tài)降低30％～40％。(2)大多數(shù)糖尿病患者即使無明確的冠心病，也應視為高危狀態(tài)。流行病學研究和臨床試驗顯示在這些患者心血管事件的危險大致相當于有確立心血管病而無糖尿病者。這兩類患者均得益于降LDL-C治療，治療目標為LDL-C(2.59mmol/L)。治療首選用他汀類藥物。(3)無心血管病的糖尿病患者其基線LDL-C(2.59mmol/L)時，是否起用降LDL-C藥必須結(jié)合臨床判斷。糖尿病4．高甘油三酯血癥作為治療目標:

(1)血清TG水平臨界升高在1.70～2.25mmol/L時，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。(2)如血清TG水平在2.26～5.65mmol/L時，可應用貝特類藥物。降低TG還有另外的作用:(1)降低TG糾正脂毒性可減輕機體的胰島素抵抗和保護胰島素β細胞功能，這兩點都有益于阻止糖耐量惡化。(2)在TG≥5.65mmol/L者易反復發(fā)生胰腺炎，不僅會使糖尿病惡化還可能因胰腺炎的并發(fā)癥危及生命，此時應首先考慮使用貝特類藥物迅速降低TG水平。5．低高密度脂蛋白血癥作為治療目標：HDL-C低于1.04mmol/L是冠心病的獨立預測因素。HDL-C低的患者如果LDL-C水平較高，治療的首要目標是LDL-C。LDL-C達標后，當有高甘油三酯血癥時，下一個目標是糾正低HDL-C。

低HDL-C與胰島素抵抗密切相關(guān)，因此能改善機體胰島素敏感性的TLC(如