鼻內(nèi)鏡下鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)式選擇

1/1鼻內(nèi)鏡下鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)式選擇1鼻內(nèi)鏡下鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)式選擇【摘要】目的探討鼻內(nèi)鏡下根據(jù)鼻中隔穿孔大小選擇不同的手術(shù)修補(bǔ)方式及影響手術(shù)成功率的因素。

方法12例鼻中隔穿孔患者，3例穿孔直徑0.5cm，采取鼻內(nèi)鏡下鼻中隔粘骨膜瓣減張修補(bǔ)鼻中隔穿孔。

5例0.5cm＜穿孔直徑1.5cm，采取自體大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層法修補(bǔ)鼻中隔穿孔。

4例穿孔直徑＞1.5cm，采取帶蒂鼻腔外側(cè)粘骨膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔。

所有患者均采用全身麻醉。

術(shù)后鼻腔使用油劑保持濕潤(rùn)。

結(jié)果觀察3月至1年，3例直徑0.5cm患者痊愈，平均愈合時(shí)間3周。

5例0.5cm＜穿孔直徑1.5cm患者，1例好轉(zhuǎn)，4例愈合，平均愈合時(shí)間6～8周。

4例穿孔直徑＞1.5cm患者，1例好轉(zhuǎn)，3例愈合，平均愈合時(shí)間4～6周。

結(jié)論鼻內(nèi)鏡下手術(shù)修補(bǔ)是治療鼻中隔穿孔的最佳方式，修補(bǔ)手術(shù)后的保濕，抗感染能促進(jìn)傷口愈合，確保手術(shù)成功。

依據(jù)穿孔大小選擇副損傷最小的手術(shù)方式及移植材料，穿孔較大患者應(yīng)準(zhǔn)備爬行床。

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)鏡；鼻中隔穿孔；鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)作者單位：

021008呼倫貝爾市人民醫(yī)院耳鼻喉科鼻中隔穿孔多采用手術(shù)修補(bǔ)，但因鼻腔狹小，操作不便，修補(bǔ)成功較為困難，是目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)中較為棘手的手術(shù)。

文獻(xiàn)報(bào)道的修補(bǔ)方法及修補(bǔ)材料很多，各種方法各有特點(diǎn)，我科22004年3月至2012年3月共收治鼻中隔軟骨部穿孔患者12例，依據(jù)穿孔大小采取不同的修補(bǔ)方法，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法1.1一般資料鼻中隔穿孔患者12例，男4例，女8例；年齡17～62歲，平均年齡36歲；穿孔時(shí)間3個(gè)月至7年，平均2.5年。

鼻中隔偏曲手術(shù)后發(fā)現(xiàn)4例，有鼻腔操作（填塞或燒灼）病史3例，外傷所致1例，反復(fù)鼻腔結(jié)痂有挖鼻習(xí)慣2例，原因不明2例。

所有患者穿孔位于鼻中隔軟骨前中部位，成圓形或橢圓形，邊緣黏膜較薄，部分患者黏膜面上血管紋擴(kuò)張。

主要癥狀為鼻腔干燥、結(jié)痂、鼻塞、頭痛、間斷性鼻出血。

其中穿孔直徑0.5cm患者3例，采取鼻內(nèi)鏡下鼻中隔粘骨膜瓣減張修補(bǔ)鼻中隔穿孔。

0.5cm＜穿孔直徑1.5cm患者5例，采取自體大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層法修補(bǔ)鼻中隔穿孔。

穿孔直徑＞1.5cm患者4例，采取帶蒂鼻腔外側(cè)粘骨膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔。

所有患者均采用全身麻醉。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前改善鼻腔黏膜狀況，治療鼻腔炎癥，術(shù)前1個(gè)月生理鹽水沖洗鼻腔，局部使用油劑。

常規(guī)行鼻竇冠狀位CT檢查了解鼻黏膜厚薄及鼻中隔殘留骨質(zhì)情況。

1.3手術(shù)器械和設(shè)備德國(guó)Storz公司鼻內(nèi)鏡、光源及成像系統(tǒng)，手術(shù)器械為常規(guī)的鼻中隔矯正器械。

31.4手術(shù)方法鼻中隔粘骨膜瓣減張修補(bǔ)鼻中隔穿孔：

先分離鼻中隔雙側(cè)黏骨膜同時(shí)將穿孔緣分開(kāi)，分別在穿孔前或后方適應(yīng)距離（1cm以上）作弧形切口，一側(cè)在前上方，另一側(cè)在后方，使減張后黏骨膜向后或向前移，縫合前應(yīng)用醫(yī)用生物蛋白膠［1］涂于減張黏膜瓣上，再將黏膜和黏骨膜貼緊覆蓋穿孔后，分側(cè)縫合穿孔，如此兩側(cè)縫合處相互交錯(cuò)可使穿孔閉合。

術(shù)后充分止血，雙側(cè)鼻腔用膨脹海棉填塞，術(shù)后使用抗菌素1周，膨脹海棉1周后取出，每天換藥觀察穿孔愈合情況，并用生理鹽水鼻噴霧器清洗鼻腔2～3次。

自體大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層法修補(bǔ)鼻中隔穿孔：

首先于大腿闊筋膜切取一塊對(duì)折后大小是穿孔直徑2倍的長(zhǎng)方形闊膜，展平后無(wú)水酒精脫水備用。

然后在鼻內(nèi)鏡下兩側(cè)鼻腔黏膜以地卡因腎上腺素棉片收縮和表面麻醉，鼻閾及鼻底利多卡因浸潤(rùn)麻醉，在鼻內(nèi)鏡下銳性切除邊緣0.2mm黏膜，制造出新鮮創(chuàng)面；在左側(cè)鼻中隔矯正術(shù)切口稍前距離穿孔前緣1.0cm做L切口，向上達(dá)鼻頂，向下經(jīng)鼻閾轉(zhuǎn)向鼻底，切口深度達(dá)粘軟骨膜層面，在粘軟骨膜表面剝離鼻閾處皮膚及中隔黏膜，剝離子刃面緊貼軟骨上下剝離勿使黏膜損傷，細(xì)致剝離黏膜至穿孔四周，局部粘連處以小圓刀銳性切開(kāi)，勿使黏膜撕脫，繼續(xù)向后剝離至篩垂直板，剝離子分開(kāi)鼻中隔軟骨與篩骨垂直板連接處，于連接處進(jìn)入對(duì)側(cè)粘骨膜4下剝離。

再于中隔皮膚黏膜切口處切開(kāi)軟骨進(jìn)入對(duì)側(cè)粘軟骨膜下進(jìn)行剝離，使穿孔兩側(cè)黏膜完全游離開(kāi)；切取稍大于穿孔直徑的篩骨垂直板移至鼻中隔穿孔處，封堵穿孔，將實(shí)先切取備用的闊筋膜瓣經(jīng)鼻中隔切口植入穿孔處，置于篩骨垂直板兩側(cè)，筋膜四周至少大于穿孔邊緣0.5cm以上，調(diào)整兩側(cè)中隔黏膜平整覆蓋筋膜瓣，60可吸收縫線(xiàn)將穿孔緣與筋膜縫合固定；也可后移中隔皮膚切口黏膜瓣或?qū)⒅懈羝つw黏膜切口上方切斷形成一側(cè)帶蒂黏膜瓣覆蓋于穿孔中央處，前方中隔軟骨可自然暴露。

中隔兩側(cè)涂布抗生素眼膏后，再放人修剪合適的膠片緊貼于穿孔中隔黏膜處，雙側(cè)鼻腔填入膨脹海綿，手術(shù)結(jié)束，抗生素治療7d后抽出填塞膨脹海綿。

每2d用明膠海綿加抗生素眼膏貼覆于穿孔區(qū)換藥，前鼻孔棉球堵塞，保持鼻腔濕潤(rùn)。

如果穿孔前緣距離鼻小柱小于0.5cm，以上唇系帶左側(cè)緣為起點(diǎn)，依據(jù)鼻中隔穿孔大小，做1.0～2.5cm齒齦溝切口，切開(kāi)粘骨膜，沿齒槽骨面向梨狀窩、鼻腔底和鼻中隔穿孔方向分離。

細(xì)心分離穿孔周?chē)鷥蓪诱彻悄?，行成一通向鼻中隔穿孔的上唇梨狀窩鼻腔底鼻中隔隧道，并向后或上后分離和游離出殘留的鼻中隔軟骨和篩骨垂直板，將篩骨垂直板離斷推移封堵穿孔。

將備用的闊筋膜植入鋪平。

其余處理同前。

帶蒂鼻腔外側(cè)粘骨膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔：

鼻內(nèi)鏡下操作，在下鼻甲相對(duì)較薄的一側(cè)取鼻中隔尾部倒L切口，5充分游離穿孔緣周?chē)彻悄な怪畲蟪潭鹊乃山?，游離緣處瘢痕組織銳性切開(kāi)，依據(jù)穿孔位置在穿孔前或后方適應(yīng)距離（1cm以上）作弧形切口，使減張后黏骨膜無(wú)張力向后或向前移動(dòng)封堵穿孔，留取篩骨垂直板備用。

選擇下鼻甲相對(duì)較厚的一側(cè)，依據(jù)穿孔大小設(shè)計(jì)帶蒂鼻腔外側(cè)壁粘骨膜瓣，后切緣為鉤突前緣，上切緣平中鼻甲附著處前方，蒂位于下方，可延至下鼻甲游離緣的倒U型粘骨膜瓣。

后切緣及上切緣依穿孔需要前移或上或下移動(dòng)。

將粘骨膜瓣下拉，完全、無(wú)張力覆蓋穿孔，60可吸收縫線(xiàn)與穿孔緣黏膜對(duì)位縫合，盡量使黏膜松弛，防止術(shù)后瘢痕收縮穿孔不愈合。

備用篩骨垂直板置于穿孔處作為骨性支架，調(diào)整另一側(cè)鼻中隔黏膜瓣，穿孔緣無(wú)張力拉攏縫合，雙側(cè)鼻腔均等力量填入膨脹海綿，再次檢查支撐骨片是否移位、黏膜有無(wú)明顯皺褶情況。

明膠海綿加抗生素眼膏覆蓋鼻中隔切口側(cè)頂部和對(duì)側(cè)鼻腔外側(cè)壁部分骨質(zhì)裸露處。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7d，1周后取出雙側(cè)鼻腔填塞物，局部使用油劑保持鼻腔濕潤(rùn)，生理海水每日沖洗鼻腔，鼻內(nèi)鏡下觀察皮瓣愈合情況，術(shù)后10d開(kāi)始清理鼻腔，吸出分泌物，避強(qiáng)行取出皮瓣上的痂皮，可待其自行脫落。

術(shù)后1個(gè)月情況穩(wěn)定后剪斷蒂部，如果不影響患者通氣可不予斷蒂處理。

2結(jié)果3例鼻中隔穿孔直徑0.5cm患者，其中1例是因?yàn)椴涣纪诒橇?xí)慣導(dǎo)致鼻中隔穿孔，2例是因?yàn)楸乔粺坪蟠┛祝?術(shù)后觀察3月至1年，3例患者均痊愈，平均愈合時(shí)間3周。

5例0.5cm＜穿孔直徑1.5cm患者，其中3例是因?yàn)楸侵懈羰中g(shù)后穿孔，1例是因?yàn)楸峭鈧蟠┛祝?例為鼻腔填塞后穿孔。

術(shù)后觀察3月至1年。

鼻中隔手術(shù)后穿孔3例經(jīng)修補(bǔ)后，2例痊愈，1例穿孔由修補(bǔ)前直徑1.5cm到修補(bǔ)后0.3cm（位于前下方），考慮為術(shù)后瘢痕收縮再次穿孔，患者鼻腔干燥、疼痛癥狀消失，患者滿(mǎn)意。

其余2例痊愈。

平均愈合時(shí)間6～8周。

4例穿孔直徑＞1.5cm患者，鼻中隔手術(shù)后穿孔1例，原因不明2例，不良挖鼻習(xí)慣1例。

術(shù)后觀察3月至1年。

其中1例鼻中隔手術(shù)后穿孔修補(bǔ)前直徑2.5cm，修補(bǔ)后前上方遺留大小約0.2cm小穿孔，穿孔無(wú)骨性支撐部位黏膜稍薄，表面結(jié)播痂，痂下黏膜紅潤(rùn)，其余3例痊愈，部分患者半年內(nèi)穿孔修補(bǔ)術(shù)干燥易結(jié)痂。

所有患者原骨質(zhì)裸露處上皮化良好。

平均愈合時(shí)間4～6周。

3討論鼻中隔系鼻中隔軟骨部或骨部因外傷、特殊感染、傳染病、手術(shù)操作不當(dāng)，或其他原因穿破，行成大小不等、形態(tài)各異的穿孔，使兩側(cè)鼻腔相通［2］。

目前臨床上鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)方法較多，如減張縫合法，減張縫合植皮法，下鼻甲黏膜瓣修補(bǔ)法，游離中鼻甲黏骨膜片修補(bǔ)法，游離下鼻甲黏膜修補(bǔ)法，膠片固定法，夾層7法［3］，鼻中隔軟骨翻瓣法［4］，異體篩骨垂直板修補(bǔ)，自體篩骨垂直板植入法等。

可供修補(bǔ)穿孔的移植片組織種類(lèi)較多［5］，有顳筋膜，闊筋膜，顱骨膜，自體或異體篩骨垂直板，乳突骨膜，耳屏軟骨一顳頂筋膜一深層顳筋膜組成的三明治移植物［6］等。

針對(duì)于患者著個(gè)體，選擇何種方式何種修補(bǔ)材料進(jìn)行修補(bǔ)，患者副損傷最小、愈后最好是我們臨床醫(yī)生最應(yīng)該考慮的問(wèn)題。

對(duì)于穿孔直徑1.5cm患者，無(wú)論選擇何種修補(bǔ)方法，治愈率可達(dá)98%以上，鼻中隔粘骨膜瓣減張修補(bǔ)鼻中隔穿孔法相對(duì)于其他兩種方法具有副損傷小、易于成活的優(yōu)點(diǎn)。

鼻中隔粘骨膜瓣直接減張拉攏縫合，不需要再另外選取其他移植組織，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，減張瓣血運(yùn)豐富，手術(shù)易于成功。

手術(shù)要點(diǎn)是粘骨膜瓣減張充分，無(wú)張力縫合。

但如果為鼻中隔手術(shù)后穿孔，因術(shù)后粘連，黏膜瓣分離困難，可能使穿孔擴(kuò)大，不利于粘骨膜瓣減張拉攏縫合，所以筆者認(rèn)為對(duì)于鼻中隔術(shù)后導(dǎo)致的小穿孔仍應(yīng)選擇大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層法修補(bǔ)。

對(duì)于穿孔較大的患者（直徑﹥0.5cm），無(wú)論采用哪種術(shù)式，多數(shù)的觀點(diǎn)都是在移植的黏膜間放置一個(gè)可以作為供上皮爬行的床，防止移植物移位，出現(xiàn)血腫，從而提高手術(shù)成功率。

自體大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層法修補(bǔ)鼻中隔穿孔具有如下優(yōu)點(diǎn)：

①大腿闊筋膜取材容易，筋膜堅(jiān)韌，抗8感染能力強(qiáng)，易成活，可取材量大。

②篩骨垂直板具有支撐作用，為筋膜提供良好的附著體，利于筋膜成活，不會(huì)出現(xiàn)軟骨組織最為支撐體時(shí)出現(xiàn)液化壞死的情況。

③沒(méi)有損傷下鼻甲及中鼻甲黏膜及骨質(zhì)，保持了鼻腔外側(cè)壁正常結(jié)構(gòu)，鼻腔結(jié)構(gòu)及功能未受到影響，保證良好的通氣功能及鼻腔加溫、加濕、過(guò)濾功能。

夾層法修補(bǔ)鼻中隔穿孔術(shù)中應(yīng)注意切取闊筋膜要足夠大，與殘留鼻中隔黏膜血管床要充分接觸，保證血液供應(yīng)，使上皮組織盡快爬行封閉穿孔，同時(shí)保證筋膜收縮后不會(huì)出現(xiàn)新的穿孔。

筋膜術(shù)中要鋪平，避免皺褶、變形、移位。

篩骨垂直板應(yīng)盡量大而平整，如果為鼻中隔手術(shù)后穿孔，無(wú)可用篩骨，可選用鉤突骨片作為支撐。

如果穿孔前緣距離鼻小柱過(guò)近，移植床不利移植物成活，則采用唇齒溝入路。

闊筋膜質(zhì)地堅(jiān)韌，但易干燥，不易保濕，所以取出填塞物后鼻腔每日數(shù)次滴入油劑以保證筋膜濕潤(rùn)，避免結(jié)痂壞死脫落。

鼻中隔大穿孔（直徑＞1.5cm）修補(bǔ)成功困難，必須采用帶蒂黏膜瓣才有望成功。

我科對(duì)于大穿孔患者采取帶蒂鼻腔外側(cè)粘骨膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔。

有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：

①帶蒂鼻腔外側(cè)粘骨膜瓣面積大，取材方便，無(wú)需扭轉(zhuǎn)，蒂部寬大，血運(yùn)豐富，移植物易于成活，是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

②鼻內(nèi)鏡已應(yīng)用臨床多年，鼻內(nèi)鏡下操作，視野清楚，運(yùn)用靈活，可以成功制備出符合手術(shù)要求的移植物。

③在組織結(jié)9構(gòu)上，鼻腔外側(cè)壁黏膜上皮為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，夾有杯狀細(xì)胞，能分泌粘液，不易干燥和壞死，易于成活，這也是手術(shù)成功的重要因素。

注意事項(xiàng)：

①銳性分離粘骨膜瓣，不可強(qiáng)行撕拉，盡量保護(hù)黏膜完整，避免在分離過(guò)程中撕脫，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

②鼻腔填塞時(shí)間至少要達(dá)到一周，移植物上的痂皮可待其自然脫落，萬(wàn)不可強(qiáng)行清除。

③術(shù)后要保持鼻腔濕潤(rùn)，每日生理海水沖洗鼻腔，每日數(shù)次鼻腔使用油劑。

④不建議使用鼻用糖皮質(zhì)激素而影響手術(shù)創(chuàng)面愈合。

參考文獻(xiàn)［1］張學(xué)輝，黃健男，利偉軍，等.醫(yī)用生物蛋白膠，在耳鼻喉科一頭頸外科中的應(yīng)用.中國(guó)耳鼻咽喉科顱底外科雜志，2002，8（1）：

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