中國醫(yī)療保險改革發(fā)展與現(xiàn)狀

中國醫(yī)療保障制度的

改革、發(fā)展與現(xiàn)狀在擁有十三億人口的中國進行醫(yī)療保障制度改革，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系，是前無古人的偉大事業(yè)。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，相繼又建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合、城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助制度，是偉大的歷史跨越。讓人人享有基本醫(yī)療保險，全面提升國人的健康水平和生命質量，是中國醫(yī)療保障制度改革的宏偉目標。一、中國醫(yī)療保障制度形成的主要歷程二、中國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀三、中國醫(yī)療保障制度改革的目標四、國家醫(yī)療保險藥品目錄簡介提綱一、中國醫(yī)療保障制度形成的主要歷程（一）、初期的醫(yī)療保障（二）、改革探索時期（三）、建設與完善時期中國醫(yī)療保障制度形成的主要歷程勞保醫(yī)療制度公費醫(yī)療制度農村合作醫(yī)療實施時間1951年1952年建國之初適用范圍企業(yè)機關、團體、事業(yè)單位農民費用支付享受勞保醫(yī)療的職工患病到指定醫(yī)院就醫(yī)，基本上醫(yī)療費用個人不用負擔符合政策的醫(yī)療費用可報銷。個人負擔比例約在10%左右互助互濟的醫(yī)療保障制度，保障水平很低初期的醫(yī)療保障體現(xiàn)了新制度的優(yōu)越性，使勞動者看病就醫(yī)由個人行為，轉化為個人、企業(yè)、社會和國家的共同責任；有效地保障了廣大勞動者的身體健康調動了廣大勞動者的生產積極性初期醫(yī)療保障的作用缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療基金來源醫(yī)療費用增長過快，財政不堪重負對醫(yī)療供需雙方缺乏有效的費用制約機制，醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費嚴重醫(yī)療保障覆蓋面窄管理和服務的社會化程度低缺乏風險互助共濟功能初期醫(yī)療保障的弊端

二、改革探索時期◆任何一項社會制度的確立，任何一項社會政策的推行，都必然有其特定的經濟基礎和社會環(huán)境。◆隨著經濟體制改革的不斷推進，經濟結構、所有制結構、企業(yè)結構等都發(fā)生變化，公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度已不適應改革發(fā)展的需要，要開辟新路。對現(xiàn)有制度進行完善職工基本醫(yī)療保險改革試點（兩江試點）新型農村合作醫(yī)療試點城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革試點二、改革探索時期公費醫(yī)療勞保醫(yī)療探索改革公費醫(yī)療的管理體制，加大醫(yī)療服務供方的責任，把責權統(tǒng)一起來如上海試行了公費醫(yī)療經費按定額撥給單位自管與按享受單位人數(shù)和定額將經費撥給定點醫(yī)療單位代管的管理辦法探索離退休人員醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌本著以支定籌的原則，醫(yī)療費用由國家、企業(yè)、個人三方負擔，增強了醫(yī)療基金互助共濟功能和抗風險能力為了增強公費醫(yī)療享受者的費用意識、節(jié)約意識、樹立正確的就醫(yī)行為，減少醫(yī)療資源的浪費公費醫(yī)療經費與享受者個人掛鉤的辦法：享受者個人就醫(yī)時自負一定比例的醫(yī)療費；實行醫(yī)藥費補貼；確定公費醫(yī)療經費定額，超支部分由個人自付一定比例。探索職工大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌對現(xiàn)有制度進行完善1994年國家決定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市開始職工醫(yī)療保險改革試點。1996年試點范圍進一步擴大到全國29個?。▍^(qū)、市）的40多個試點城市。職工基本醫(yī)療保險改革試點

（兩江試點）明確職工醫(yī)療保險費用的籌資辦法；建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個人醫(yī)療賬戶相結合的制度；建立對職工個人的醫(yī)療費用制約機制；加強對醫(yī)療機構的制約；建立了管理和監(jiān)督制度。兩江試點的主要內容兩江試點的基本經驗與問題經驗問題1、建立社會統(tǒng)籌和個人相結合的社會醫(yī)療保險模式是切實可行的；

2、相關的基金籌集機制、費用分擔機制、基金管理機制、醫(yī)療服務補償機制都是符合改革需要的，能夠發(fā)揮應有的作用，是新型醫(yī)療保險制度不可或缺的組成部分統(tǒng)籌基金超支問題；統(tǒng)籌基金與個人賬戶基金分配結構的問題；繳費基數(shù)問題；基金征繳問題；大額醫(yī)療費用封頂問題等對試點方案本身的問題、制度設計缺陷通過更大范圍的試點進一步檢驗方案，發(fā)現(xiàn)問題，尋找解決的途徑和辦法。如醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金超支問題，不但兩江超支，擴大試點的城市都超支，是制度設計的問題。將“通道式”的統(tǒng)賬結合方式改成統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合又相對獨立的“板塊式”。擴大試點從2003年開始，本著多方籌資、農民自愿參加的原則，在全國進行新農合試點。到2004年底，全國共有310個縣、1945萬戶6899萬個農民參加了新農合，參合率達到72.6%。

資金安排：

中央財政對中西部地區(qū)（除市區(qū)外）的參合農民每年按人均10元安排補助資金，地方財政對新農合的農民補助每年不低于10元。新型農村合作醫(yī)療試點社會滿意度低；保障水平低；宣傳不到位；程序繁雜（主要指登記、理賠程序繁雜）新型農村合作醫(yī)療試點存在的問題：

2006年政府提出了三個延伸：在保障對象上實現(xiàn)從城鎮(zhèn)職工到城鎮(zhèn)居民的延伸；在籌資機制上實現(xiàn)從單一籌資到多元籌資的延伸；在保障方式上實現(xiàn)從單一保障到多種保障的延伸。2007年選擇2至3個城市試點，2008年新增229個試點城市。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革試點不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的大、中、小學生、少年兒童和其他非從業(yè)的城鎮(zhèn)居民?；I資水平由各試點城市根據各地經濟發(fā)展水平和不同人群的基本醫(yī)療消費要求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰Υ_定。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革試點參保范圍：改革了原有的公費、勞保醫(yī)療制度建立以社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在鞏固城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基礎上，建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合、城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助制度，有中國特色的醫(yī)療保障體系框架初步形成。改革探索時期完善現(xiàn)行醫(yī)療保障制度，加快發(fā)展步伐；進一步加大財政對醫(yī)療保障的投入；統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保障體系建設，促進協(xié)調發(fā)展；強化對醫(yī)療服務的調控和制約，建立有效監(jiān)管機制；堅持三改并舉，推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。建設、完善時期二、中國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀中國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系醫(yī)療保障的管理模式中國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀中國“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系

補充層個人、組織、社會補充醫(yī)療保險商業(yè)健康保險

主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農村合作醫(yī)療托底層政府城鄉(xiāng)醫(yī)療救助社會慈善捐助醫(yī)療保障覆蓋范圍2004-2008年，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從1.09億人，增加到3.18億人;截至今年11月底，已達到3.9億人。2009年６月底，參加新型農村合作醫(yī)療的人數(shù)為8.3億人。城鎮(zhèn)參保人數(shù)近年快速增長城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民2008年收入2885億155億2008年支出2020億64億累計結余統(tǒng)籌基金2161億個人賬戶1142億128億基本醫(yī)療保險基金收支狀況城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民2009年收入（1-11）2783億156億2009年支出（1-11）2234億134億累計結余統(tǒng)籌基金2526億個人賬戶1339億145億基本醫(yī)療保險基金收支狀況2008年定點醫(yī)療機構總計69009三級3270二級12049一級以下53690（其中社區(qū)12646，占18.3%）3、2、13個目錄藥品目錄診療目錄服務設施2個定點醫(yī)療機構零售藥店1個辦法結算辦法醫(yī)療保險的管理模式國家2004版藥品目錄共有藥品1901種，其中西藥1031種；中藥827種；民族藥47種。采用協(xié)議管理，對服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、結算辦法、結算標準等明確雙方的責任、權利和義務。醫(yī)療費用結算辦法后付制項目付費病種付費定額付費預付制總額預付定額預付利：服務全面周到供需比較協(xié)調促進醫(yī)技進步弊：誘發(fā)過度服務費用可能失控利：控制費用有效限制過度服務體現(xiàn)社會公平弊：影響醫(yī)技發(fā)展服務供給不足三、中國醫(yī)療保障制度改革的目標

人人享有基本醫(yī)療保障形成保障層次分明，制度邊界清晰，保障功能完善的醫(yī)療保障體系。中國醫(yī)療保障制度改革的目標“三步走”：第一步，到2010年把“四大板塊”保障制度的框架建立起來，初步實現(xiàn)制度的平穩(wěn)運行和持續(xù)發(fā)展。建立各項保障制度，擴大覆蓋面和受益面。建立穩(wěn)定合理的籌資機制。建立健全管理體制建立社區(qū)平臺和網絡系統(tǒng)建立監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)療保障的實施步驟“三步走”：第二步，2011-2015年，探索各項保障制度之間銜接的有效途徑。縮小保障水平差距。實現(xiàn)各項制度兼容和轉換。整合資源，實現(xiàn)醫(yī)療保障的集約化管理。提高統(tǒng)籌層次。醫(yī)療保障的實施步驟“三步走”：第三步，2016-2020年，基本建成覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系提升新農合的管理能力和保障水平。四大板塊與多層次醫(yī)療保障協(xié)調發(fā)展。把公共品的普及性、可及性和可選擇性結合起來。醫(yī)療保障的實施步驟四、國家醫(yī)療保險藥品目錄簡介

（一）、國家醫(yī)療保險藥品目錄回顧

（二）、新版藥品目錄的主要變化

（三）、藥品目錄調整的原則

（四）、國家對地方調整目錄的要求2000年《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》---適用范圍：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

---西藥、中成藥、民族藥共計1535個品種

---中藥飲片目錄采用排除法制訂，

單方不予支付有99種，

單方及復方均不予支付有28種和1個類別（一）國家醫(yī)療保險藥品目錄回顧2004年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險保險藥品目錄》—

適用范圍擴大到工傷保險

—西藥品種1031個（其中甲類315個）、

中成藥品種823個（其中甲類135個）、

民族藥品種47個

—中藥飲片沒有變化（一）國家醫(yī)療保險藥品目錄回顧2007年為適應城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的需要

—適用范圍擴大到居民醫(yī)保

—增加了36個兒童用藥品種

（其中：西藥13個，中成藥23個）

—放寬了對兒童用藥的劑型限制（一）國家醫(yī)療保險藥品目錄回顧2009年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》調整后的新版目錄西藥和中成藥品種共2151個。---西藥品種1164

個（其中甲類349個），其中20個僅限工傷保險用藥，4個僅限生育保險用藥；---中成藥品種987個（其中甲類154個）；---民族藥品種45個。（二）新版藥品目錄的主要變化1、基本藥物目錄內的治療性藥品全部納入目錄甲類2、新版目錄共增加了260個藥品，增幅為13.7%，

其中甲類藥品增加了53個，增幅為11.8%。3、對部分容易濫用的藥品在支付范圍上進行了限定，

限定支付范圍的藥品比2004版增加了12%4、積極探索建立談判機制，對部分臨床療效確切，

有重大創(chuàng)新價值，但價格昂貴，可能對基金產生

風險的藥品，研究制定談判準入辦法。（二）新版藥品目錄的主要變化1、無正式標準的品種2、食品藥品監(jiān)督管理局撤銷文號的藥品3、非醫(yī)療保險責任范圍的藥品關注點：B字號藥品性功能增強藥，解酒藥，治療不育癥藥有減肥、美容、生發(fā)作用的藥（三）、藥品目錄調整的原則

中成藥：基本不考慮的藥品4、不利于生態(tài)保護的關注點：含保護動物臟器的含珍稀藥材的稀有金屬的資源稀缺，自然難以再生的（三）、藥品目錄調整的原則

中成藥：基本不考慮的藥品5、不符合經濟有效原則的關注點：含藥大輸液不在04版中的抗感冒、助消化、

潤腸通便劑等6、組方中含有無藥物標準的藥材的（三）、藥品目錄調整的原則

中成藥：基本不考慮的藥品1、易濫用劑型關注點：洗劑、搽劑、茶劑、口服泡騰劑、咀嚼片含片、口腔崩片、分散片、散劑、油劑、

軟膏劑、含漱液藥酒（非工傷）2、主要起滋補作用的易濫用藥品關注點：各種補劑生精固精、強身延年（三）、藥品目錄調整的原則

中成藥：從嚴掌握的藥品3、提高免疫功能、防輻射4、注射劑5、07年之前批準的6、與04年目錄經典方比較，簡單加減、更改劑型的且功能主治相同、價格貴的（三）、藥品目錄調整的原則

中成藥：從嚴掌握的藥品1、重點討論中藥劑型歸并和審評要求：滴劑、液體劑、

顆粒劑、糖漿劑、煎膏劑、酊劑、濃縮丸、橡皮膏劑、

婦科洗劑及泡騰劑2、依據西醫(yī)理論開發(fā)以中藥注冊的3、中西藥復合制劑4、銀杏葉類、燈盞花類、丹參類、七葉皂甙類（三）、藥品目錄調整的原則

中成藥：特殊討論的藥品5、兒童、工傷和生育專用藥6、藥物安全性存在重大隱患的7、不在04版中的OTC藥8、中藥材簡單打粉的膠囊劑9、與B字號成分相同的Z字號藥品（三）、藥品目錄調整的原則

中成藥：特殊討論的藥品1、收錄在國家基本藥物目錄內的2、進入10個省份（含）以上地方藥品目錄的3、有重大臨床價值的創(chuàng)新藥（三）、藥品目錄調整的原則

中成藥：優(yōu)先考慮的藥品1、食品藥品監(jiān)督管理局撤銷文號的藥品2、臨床基本不用的或者用量很少的3、市場沒有銷售的且臨床沒有需求的4、已有替代藥物，且價格高于替代藥物或毒副

作用明顯大于替代藥物的5、藥物安全性存在重大隱患的6、明顯易濫用的7、食品藥品監(jiān)督管理局禁止生產、銷售和使用的8、在評審過程中有弄虛作假或者通過不正當手段

進入目錄的（三）、藥品目錄調整的原則

中成藥：調出的藥品1、無正式標準的品種2、食品藥品監(jiān)督管理局撤銷文號的藥品3、非醫(yī)療保險范圍的藥品關注點：性功能增強藥，解酒藥，治療不育癥藥有減肥、美容、生發(fā)作用的藥計劃免疫藥品主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品（三）、藥品目錄調整的原則

西藥：基本不考慮的藥品4、不符合經濟有效原則的藥品關注點：不合理的含藥大輸液（溶媒除外）咀嚼片等其他5、在評審過程中有弄虛作假的藥品6、藥典未收錄的劑型（三）、藥品目錄調整的原則

西藥：基本不考慮的藥品1、易濫用的藥品關注點：不在04版中的抗感冒藥、助消化藥、

保護胃粘膜藥、抑酸復合制劑不在04版中的補充維生素、礦物質藥；

復合（復方）維生素和礦物質藥2、易濫用的劑型關注點：洗劑、搽劑、茶劑、口服泡騰劑，酊劑、含片、口崩劑、分散片、散劑、油劑、乳膏劑（霜劑）、含漱液和噴霧劑。不鼓勵藥典未收載的劑型3、各類輔助用藥（三）、藥品目錄調整的原則

西藥：從嚴掌握的藥品4、提高免疫功能藥，特別是口服制劑5、緩控釋劑型6、04年已經討論的02年12月31日以前的藥品；

與04年目錄比較藥效相同，價格比同類藥品貴的7、抗生素聯(lián)合制劑8、不鼓勵經口腸內營養(yǎng)藥9、活菌制劑、調血脂藥、生物制品、護膚用品。（三）、藥品目錄調整的原則

西藥：從嚴掌握的藥品1、工傷用藥（首先考慮有效性）2、生育用藥3、兒童專用藥和劑型4、依據西醫(yī)理論開發(fā)植物藥5、腫瘤治療藥6、不同配比的腸內、外營養(yǎng)藥（三）、藥品目錄調整的原則

西藥：特殊討論的藥品7、干擾素等亞型復雜的藥品8、高血壓、糖尿病、抗菌素等藥物的合理用藥原則的銜接9、中西藥復合制劑10、孤兒藥11、診斷用藥12、不在04版中的OTC藥13、單藥在目錄的復合藥（三）、藥品目錄調整的原則

西藥：特殊討論的藥品1、收錄在國家基本藥物目錄內的2、收錄在WHO基本藥物目錄內的3、進入10個省份（含）以上地方藥品目錄的4、有重大臨床價值的創(chuàng)新藥（三）、藥品目錄調整的原則

西藥：優(yōu)先考慮的藥品1、臨床基本不用的2、市場沒有銷售的且臨床沒有需求的3、已落伍的藥品，且價格高于替代藥物或毒副作用

明顯大于替代藥品的4、被循證醫(yī)學基本否定的和國內外有重大爭議的5、藥物安全性存在重大隱患的6、食品藥品監(jiān)督管理局禁止生產、銷售和使用的7、食品藥品監(jiān)督管理局吊銷注冊證號的8、在評審過程中有弄虛作假或者通過不正當手段進

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