醫(yī)院內(nèi)鏡清洗消毒管理規(guī)定

醫(yī)院內(nèi)鏡清洗消毒管理規(guī)定為進(jìn)一步規(guī)范我院內(nèi)鏡清洗消毒管理工作，切實(shí)保證內(nèi)鏡消毒質(zhì)量，嚴(yán)格預(yù)防和控制因內(nèi)鏡消毒問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定以下規(guī)定：第一條醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院內(nèi)鏡清洗消毒的規(guī)范化管理指導(dǎo)，感染控制科負(fù)責(zé)全院內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量監(jiān)督管理及消毒滅菌效果的監(jiān)控。器械科負(fù)責(zé)對(duì)全院內(nèi)鏡的數(shù)量、使用和維修情況管理；科室內(nèi)鏡管理由科室主任或副主任負(fù)責(zé)，內(nèi)鏡清洗消毒工作由科室指定專人負(fù)責(zé)。第二條從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受內(nèi)鏡清洗消毒知識(shí)和相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，正確掌握內(nèi)鏡的清洗和消毒滅菌技術(shù)及安全防護(hù)等知識(shí)。1、醫(yī)師應(yīng)具有從事本專業(yè)連續(xù)2年以上工作經(jīng)歷，接受內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)至少6個(gè)月，基本掌握內(nèi)鏡的操作技能及常見(jiàn)病的內(nèi)鏡診斷、治療原則和醫(yī)院感染控制知識(shí)。2、護(hù)士應(yīng)具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)，在護(hù)理崗位連續(xù)工作2年以上，并接受過(guò)內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)培訓(xùn)取得上崗證。3、技師應(yīng)具有相關(guān)的專業(yè)基礎(chǔ)，熟悉內(nèi)鏡的構(gòu)造、性能、基本原理、簡(jiǎn)單故障排除及內(nèi)鏡的清洗、消毒方法，了解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，并能定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行常規(guī)維護(hù)。第三條內(nèi)鏡清洗消毒監(jiān)控措施一、科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)內(nèi)鏡清洗消毒管理工作，建立內(nèi)鏡清洗消毒的登記本，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。二、科室對(duì)浸泡內(nèi)鏡消毒劑的濃度使用前監(jiān)測(cè)一次，以后每周監(jiān)測(cè)二次，并做好記錄，保證消毒效果三、感染控制科、器械科負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)鏡的管理、清洗消毒及干燥保存等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)控，建立內(nèi)鏡資料庫(kù)，并保存監(jiān)測(cè)資料備查（保留3年）。四、感染控制科定期監(jiān)督檢查內(nèi)鏡使用管理和清洗消毒情況，每季度對(duì)消毒或滅菌后的內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，并將檢查結(jié)果在院周會(huì)上公布。五、醫(yī)院感染管理委員會(huì)不定期組織會(huì)議，及時(shí)分析和處理內(nèi)鏡清洗消毒管理中的問(wèn)題。第四條內(nèi)鏡診療工作基本要求一、認(rèn)真落實(shí)內(nèi)鏡室的各項(xiàng)規(guī)章制度。二、內(nèi)鏡的清洗消毒和診療工作分開(kāi)進(jìn)行，分設(shè)單獨(dú)的內(nèi)鏡診療室、清洗消毒室和內(nèi)鏡貯藏室。內(nèi)鏡診療室應(yīng)當(dāng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車、急救藥品、氧氣等基本設(shè)施。清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。三、不同部位的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡）診療工作應(yīng)當(dāng)分室或分時(shí)間段進(jìn)行。四、滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)室要求進(jìn)行管理。五、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。六、根據(jù)工作需要，按照以下要求配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備：1、胃、腸鏡及附件數(shù)量：其數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng),以保證內(nèi)鏡在使用前能達(dá)到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。2、基本清洗消毒設(shè)備：包括專用流動(dòng)水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器、通風(fēng)設(shè)施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。3、清洗消毒劑：多酶洗液（清洗劑）、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。七、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：1、凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無(wú)菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。2、凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。3、凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒。4、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。5、使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。6、每日于工作結(jié)束時(shí)對(duì)當(dāng)天使用的軟式內(nèi)鏡測(cè)漏一次；條件允許時(shí)，宜每次清洗前測(cè)漏。7、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。8、禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。9、采用2%堿性戊二醛浸泡消毒，其消毒時(shí)間由內(nèi)鏡的種類決定。（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘（3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。10、滅菌內(nèi)鏡，用2%堿性戊二醛浸泡必須達(dá)10小時(shí)。第五條內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)程一、每條內(nèi)鏡及附件用后立即清洗、消毒或滅菌，嚴(yán)格按照“水洗——酶洗——清洗——消毒或滅菌——沖洗與干燥”程序操作，用計(jì)時(shí)器嚴(yán)格控制消毒滅菌時(shí)間。二、使用后內(nèi)鏡立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復(fù)送氣與送水至少10秒鐘，取下內(nèi)鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室。三、水洗1、將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)，在流動(dòng)水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時(shí)將操作部清洗干凈；2、卸下可移動(dòng)的內(nèi)鏡部件、光學(xué)導(dǎo)線的連接配件、通道閥等，以流動(dòng)水沖洗表面污物，小刷輕輕刷洗；3、用高壓水槍或吸引器沖洗關(guān)節(jié)部位、內(nèi)腔通道、送氣送水管道等，去除隱藏部位血跡或有機(jī)物，沖洗干凈后擦干。四、酶洗1、將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。2、擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗5～10分鐘。3、多酶洗液清洗內(nèi)鏡后應(yīng)及時(shí)更換。五、清洗、漂洗1、多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，以去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時(shí)沖洗內(nèi)鏡的外表面。2、用50毫升的注射器向各管道沖氣，以充分排出管道內(nèi)的水分。六、消毒滅菌1、需消毒的內(nèi)鏡：如，喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，用2%堿性戊二醛浸泡消毒，其消毒時(shí)間由內(nèi)鏡的種類決定。非全浸式內(nèi)鏡的操作部，用75%乙醇擦拭消毒。2、需滅菌的內(nèi)鏡及附件：腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、胸腔鏡、宮腔鏡等及內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等。根據(jù)內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)性能選擇以下滅菌方法：a.適于壓力蒸汽滅菌的，應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌；b.不能壓力蒸汽滅菌的，可以使用2%堿性戊二醛浸泡10小時(shí)滅菌，或低溫等離子、環(huán)氧乙烷滅菌。七、干燥、保存?zhèn)溆?、浸泡消毒、滅菌后的內(nèi)鏡，用無(wú)菌水沖凈殘留消毒液，干燥備用，存放于無(wú)菌儲(chǔ)柜內(nèi)。2、壓力蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷氣體滅菌的內(nèi)鏡，直接存放于無(wú)菌儲(chǔ)柜內(nèi)。此外，干燥后內(nèi)鏡可定期用專用潤(rùn)滑油直接涂于器械表面、軸節(jié)、內(nèi)腔、彈簧等部位。第五條附屬設(shè)備的清洗消毒與內(nèi)鏡儲(chǔ)存一、每日診療及清洗消毒工作結(jié)束，應(yīng)對(duì)清洗槽、漂洗槽等充分刷洗，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者1000mg/L過(guò)氧乙酸等消毒劑擦拭消毒，選用其它消毒劑時(shí)遵循使用說(shuō)明書操作。二、消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗。三、每日診療工作結(jié)束，將干燥后的內(nèi)鏡儲(chǔ)存于專用潔凈鏡柜或鏡庫(kù)內(nèi)，插入部和連接部均應(yīng)垂直懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位，并將所有活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕取下。四、滅菌后的內(nèi)鏡、附件及相關(guān)物品應(yīng)當(dāng)遵循無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。五、鏡柜或鏡庫(kù)房每周清潔消毒一次，污染時(shí)隨時(shí)消毒。第六條內(nèi)鏡室清洗消毒與監(jiān)測(cè)制度內(nèi)鏡室工作人員認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格遵守內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)程，分工協(xié)作搞好內(nèi)鏡室清洗消毒工作。一、內(nèi)鏡室應(yīng)保持清潔、干燥、整齊。內(nèi)鏡診療室應(yīng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車、急救藥品、氧氣等等基本設(shè)施，清洗消毒室應(yīng)保證通風(fēng)良好。二、每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)消毒類內(nèi)鏡再次進(jìn)行消毒，浸泡消毒時(shí)間不少于20分鐘，沖洗、干燥后方可使用。但清洗消毒后24h內(nèi)使用的軟式內(nèi)鏡可不進(jìn)行重復(fù)清洗消毒。三、不同部位的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡）診療工作應(yīng)當(dāng)分室或分時(shí)間段進(jìn)行。傳染病及特殊感染患者應(yīng)使用專用內(nèi)鏡，或安排當(dāng)日最后檢查。四、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，將所有用于患者診療操作后內(nèi)鏡均視為具有感染性，應(yīng)立即進(jìn)行清洗消毒處理，并進(jìn)行人員防護(hù)，穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。五、每日診療工作結(jié)束后，用75%乙醇對(duì)消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲(chǔ)存于專用潔凈鏡柜內(nèi)。用含氯消毒劑對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽等浸泡刷洗消毒。六、封包消毒滅菌后的內(nèi)鏡配件或附件均要注明消毒日期，過(guò)期的配件或附件應(yīng)重新消毒滅菌。一次性配件禁止重復(fù)使用。九、做好內(nèi)鏡清洗消毒登記，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)，清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。十、消毒劑使用前做好濃度監(jiān)測(cè)并記錄。消毒劑使用的時(shí)間不得超過(guò)產(chǎn)品說(shuō)明書規(guī)定的使用期限。十一、配合感染控制科定期做好內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測(cè)。消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，室內(nèi)空氣定期進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。十二、消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌。滅菌后內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)菌生長(zhǎng)。內(nèi)鏡清洗消毒流程圖每日診療開(kāi)始前，須對(duì)內(nèi)鏡再次消毒。消毒后24h內(nèi)使用的軟式內(nèi)鏡可不用重復(fù)清洗消毒。水洗酶洗清洗滅菌無(wú)菌儲(chǔ)柜保存化學(xué)消毒劑滅菌的內(nèi)鏡，使用前須用無(wú)菌水沖洗消毒專用潔凈儲(chǔ)柜保存沖洗和干燥每日診療開(kāi)始前，須對(duì)內(nèi)鏡再次消毒。消毒后24h內(nèi)使用的軟式內(nèi)鏡可不用重復(fù)清洗消毒。水洗酶洗清洗滅菌無(wú)菌儲(chǔ)柜保存化學(xué)消毒劑滅菌的內(nèi)鏡，使用前須用無(wú)菌水沖洗消毒專用潔凈儲(chǔ)柜保存沖洗和干燥胃腸鏡、纖維支氣管鏡清洗消毒處理流程酶液每清洗一條內(nèi)鏡更換流動(dòng)清水下沖洗，注射器反復(fù)注入清水，吸引器吸干。水洗沖洗用注射器將酶液注入各管腔，浸泡于酶液中3-5分鐘將內(nèi)鏡及其配件浸泡于酶溶液池內(nèi)，內(nèi)鏡專用刷刷洗管腔，至少來(lái)回3次。小牙刷刷洗鏡的各不規(guī)則部分和活檢鉗、異物鉗開(kāi)口酶洗立即用濕紗布擦拭內(nèi)鏡外表污物，并反復(fù)送氣送水10秒，取下內(nèi)鏡置容器中送清洗消毒室；同時(shí)檢查鏡子、活檢鉗有無(wú)損壞。流動(dòng)清水下沖洗，高壓水槍或注射器沖洗各管腔酶液每清洗一條內(nèi)鏡更換流動(dòng)清水下沖洗，注射器反復(fù)注入清水，吸引器吸干。水洗沖洗用注射器將酶液注入各管腔，浸泡于酶液中3-5分鐘將內(nèi)鏡及其配件浸泡于酶溶液池內(nèi)，內(nèi)鏡專用刷刷洗管腔，至少來(lái)回3次。小牙刷刷洗鏡的各不規(guī)則部分和活檢鉗、異物鉗開(kāi)口酶洗立即用濕紗布擦拭內(nèi)鏡外表污物，并反復(fù)送氣送水10秒，取下內(nèi)鏡置容器中送清洗消毒室；同時(shí)檢查鏡子、活檢鉗有無(wú)損壞。流動(dòng)清水下沖洗，高壓水槍或注射器沖洗各管腔吹干各管腔，吹干各管腔，無(wú)菌巾擦干鏡表面滅菌消毒滅菌消毒包裝送消毒供應(yīng)科；活檢鉗必須滅菌2%戊二醛浸泡（胃腸包裝送消毒供應(yīng)科；活檢鉗必須滅菌2%戊二醛浸泡（胃腸鏡≥10分鐘：纖支鏡≥20分鐘）無(wú)菌儲(chǔ)柜保存無(wú)菌水沖洗各管腔，干燥保存于鏡柜內(nèi)備用無(wú)菌儲(chǔ)柜保存無(wú)菌水沖洗各管腔，干燥保存于鏡柜內(nèi)備用關(guān)節(jié)鏡、腎鏡、腦室鏡、腹腔鏡清洗消毒處理流程酶液每清洗一條內(nèi)鏡更換將內(nèi)鏡及其配件浸泡于酶溶液池，內(nèi)鏡專用刷洗管腔，至少來(lái)回3次。小牙刷刷洗內(nèi)鏡的各不規(guī)則部分和活檢鉗、異物鉗開(kāi)口。立即用濕紗布擦拭內(nèi)鏡外表污物，并反復(fù)送氣送水10秒，取下內(nèi)鏡置容器中送清洗消毒室；同時(shí)檢查鏡子、活檢鉗有無(wú)損壞。消毒滅菌滅菌包裝送消毒供應(yīng)科滅菌處理備用氣槍吹干各管腔，干巾抹干鏡外表流動(dòng)清水沖洗管腔帶鏡配件、導(dǎo)光束清水洗凈軟布抹干分離的內(nèi)鏡及配件超聲洗滌5-10分鐘注射器將含酶液體注入各管腔，酶液浸泡作用3-5分鐘酶洗水洗酶液每清洗一條內(nèi)鏡更換將內(nèi)鏡及其配件浸