【腹部】胃癌的CT檢查和分期課件

胃癌的CT檢查和分期近年來(lái)由於多層CT的技術(shù)進(jìn)展，明顯改善了胃的CT成像品質(zhì)，使其在胃部疾病檢測(cè)中的應(yīng)用逐漸增多。CT檢查不但可顯示胃的腔壁，還可顯示其腔內(nèi)外的形態(tài)及鄰近和遠(yuǎn)處的臟器，在胃的整體解剖顯示方面具有優(yōu)勢(shì)。*胃內(nèi)對(duì)比劑陽(yáng)性對(duì)比劑 0.5~1%碘水(750~1500ml)陰性對(duì)比劑 飲用水、牛奶(1000~1500ml)目前一般均採(cǎi)用飲水作為胃的充盈劑檢查前準(zhǔn)備*病人在檢查前作空腹準(zhǔn)備檢查前15分鐘飲水750~1000ml上檢查床時(shí)再飲水250ml給予低張藥物（肌注654-220mg）檢查前準(zhǔn)備*掃描時(shí)的體位一般取仰臥體位疑及胃竇和幽門(mén)部病變?nèi)「┡P位根據(jù)情況選用斜位*掃描層厚 0.5~1.25mm（4、8、16層CT）螺距 >1.0重建層厚 1.0~1.5mmMPR 橫斷位、冠狀位、矢狀位MPR層厚 4mm（3-6mm，根據(jù)圖象雜訊）技術(shù)參數(shù)*靜脈內(nèi)對(duì)比劑總量 120~180ml（或每公斤體重1.5ml）注射速率 3~4ml/sec掃描啟動(dòng)時(shí)間：動(dòng)脈期 30sec門(mén)脈期 60sec平衡期 120sec技術(shù)參數(shù)*正常胃壁厚度<5mm注射對(duì)比劑後有明顯強(qiáng)化可表現(xiàn)為單層、部分二層或三層結(jié)構(gòu)**CT軸位圖像顯示雙層胃壁結(jié)構(gòu)*目前，胃的多層CT檢查仍主要用於胃癌和其他胃腫瘤性病變的治療前綜合評(píng)估、分期及術(shù)後隨訪(fǎng)等。由於CT技術(shù)的不斷進(jìn)步，圖像品質(zhì)的改善，使得CT在其他胃疾患的診斷和評(píng)估中的應(yīng)用也在不斷地?cái)U(kuò)展。*胃癌30%位於胃竇30%位於胃體30%位於胃底、賁門(mén)10%為彌漫浸潤(rùn)性*CT軸位、矢狀面重建圖像胃竇癌*CT多平面重建圖像胃體癌，顯示胃左動(dòng)脈及脾動(dòng)脈*胃左動(dòng)脈包繞腫塊，遠(yuǎn)端進(jìn)入腫塊賁門(mén)胃體癌CT冠狀面及斜軸位重建圖像胃竇及幽門(mén)部胃癌*早期胃癌隆起型淺表型淺表隆起、淺表平坦、淺表凹陷凹陷型混合型*CT矢狀面重建圖像早期胃癌I型CT冠狀面重建圖像早期胃癌IIa型*CT冠狀面重建圖像早期胃IIb型CT冠狀面重建圖像早期胃III型*進(jìn)展型胃癌的CT檢出率Horietal. 95%Baertetal 92%Hundtetal 97.5%隆起型早期胃癌檢出率93%凹陷型早期胃癌檢出率18%淺表型早期胃癌的CT檢出有較大限度橫斷面加上多平面重建圖像的綜合判斷可明顯提高病變的檢出率和分期的準(zhǔn)確性

*T2T3T4**胃淋巴瘤胃壁比較均勻的增厚，厚度>1cm彌漫性浸潤(rùn)，通常累及的胃壁超過(guò)50%通常範(fàn)圍較廣，但形態(tài)較軟，很少有梗阻徵象*胃淋巴瘤（平掃+增強(qiáng)）胃壁彌漫性增厚伴後腹膜淋巴結(jié)腫大融合*胃淋巴瘤（平掃+增強(qiáng)）胃壁彌漫性增厚*CT冠狀面重建圖像早期胃淋巴瘤致胃竇部胃壁增厚CT矢狀面重建圖像進(jìn)展期B細(xì)胞型胃淋巴瘤形成巨大腫塊*CT軸位圖像浸潤(rùn)型胃淋巴瘤，伴L(zhǎng)N轉(zhuǎn)移CT冠狀面重建圖像增生型胃淋巴瘤，伴潰瘍，腫塊累及腸系膜根部*胃間質(zhì)瘤（GIST）腫瘤較小時(shí)位於壁層較大時(shí)大多向腔外生長(zhǎng)腫瘤可有明顯的強(qiáng)化累及淋巴結(jié)出現(xiàn)融合的情況少見(jiàn)GIST是一組獨(dú)立起源於胃腸道間質(zhì)幹細(xì)胞（Cajal細(xì)胞）的腫瘤。幾乎所有的GIST均有c-KIT表達(dá)，比CD34更具特異性。GIST占消化道惡性腫瘤的2.2%，60~70%發(fā)生在胃部，小腸20~30%。*胃底部平滑肌瘤(平掃)陽(yáng)性對(duì)比劑表現(xiàn)為充盈缺損胃底部平滑肌瘤(增強(qiáng))腫塊邊緣有強(qiáng)化，中間有壞死*賁門(mén)部平滑肌瘤（平掃）賁門(mén)部平滑肌瘤（增強(qiáng)）*CT矢狀面重建圖像良性胃黏膜下GIST，伴潰瘍形成CT軸位圖像同一患者*CT斜冠狀面重建圖像胃底部漿膜下GISTCT冠狀面重建圖像胃小彎GIST*CT斜冠狀面重建圖像胃竇部良性GISTCT冠狀面重建圖像胃體部惡性GIST*胃粘膜下腫塊-GIST（平掃）胃粘膜下腫塊-GIST（增強(qiáng)）*胃間質(zhì)瘤術(shù)後（動(dòng)脈期）胃間質(zhì)瘤術(shù)後（平掃）門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈未見(jiàn)侵犯胃左動(dòng)脈離斷後，肝總動(dòng)脈受壓下移**胃類(lèi)癌相當(dāng)少見(jiàn)，可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型Ⅰ型和Ⅱ型腫瘤通常較小，Ⅲ型腫瘤通常在發(fā)現(xiàn)時(shí)較大，其內(nèi)可見(jiàn)潰瘍*CT冠狀面重建圖像胃類(lèi)癌（潰瘍型）同時(shí)見(jiàn)肝臟轉(zhuǎn)移*胃轉(zhuǎn)移性癌非常少見(jiàn)，主要見(jiàn)於惡性黑色素瘤、乳腺癌或肺癌的轉(zhuǎn)移*CT冠狀面重建圖像卵巢癌胃轉(zhuǎn)移CT冠狀面重建圖像食管癌胃轉(zhuǎn)移*CT冠狀面重建圖像膽管細(xì)胞癌胃漿膜下轉(zhuǎn)移*CT斜冠狀面重建圖像胰腺尾部腺癌侵犯胃壁伴脾梗死CT旁矢狀面重建圖像食管癌侵犯胃食管連接處鄰近腫瘤直接侵犯*CT冠狀面重建圖像膽管癌直接侵犯幽門(mén)管導(dǎo)致梗阻。同時(shí)見(jiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張*胃炎表現(xiàn)為粘膜皺襞的增厚和胃壁的增厚，這種增厚比較光整、均勻，形態(tài)柔和*CT斜冠狀面重建圖像胃竇部胃壁增厚，但黏膜強(qiáng)化正常CT軸位圖像胃竇部胃壁增厚，黏膜光整*CT冠狀面重建圖像胃壁黏膜增厚3Dvolume-renderedCT圖像胃壁黏膜增厚*CT冠狀面重建圖像幽門(mén)螺桿菌性胃炎，胃大彎黏膜節(jié)段性增厚*胃潰瘍CT檢出率較低，尤其是淺小潰瘍，較深的潰瘍可表現(xiàn)為局部略厚的胃壁記憶體有小的凹陷*CT冠狀面重建圖像胃竇部胃潰瘍*胃腺瘤可為廣基或狹基，表現(xiàn)為向腔內(nèi)突起的光整的類(lèi)圓形病灶，增強(qiáng)後可有均勻的強(qiáng)化*CT冠狀面重建圖像胃壁多發(fā)增生性腺瘤CT軸位圖像胃竇部腺瘤*Ménétrier

病非常少見(jiàn)的慢性胃疾患，CT上可見(jiàn)胃底和胃體粘膜有明顯的增粗、增厚，其形態(tài)柔軟*CT軸位圖像胃體部胃壁呈分葉狀增厚，黏膜柔軟*胃靜脈曲張大多有肝硬化和門(mén)脈高壓病史，多平面重建(MPR)對(duì)顯示累及的範(fàn)圍和程度可有很大的幫助，增強(qiáng)後表現(xiàn)為呈蚓狀和條狀的增粗血管影*CT冠狀面重建圖像慢性胰腺炎脾靜脈阻塞導(dǎo)致胃小靜脈曲張*CT冠狀面重建圖像胰腺癌導(dǎo)致脾靜脈阻塞同一患者CTA圖像胃靜脈曲張*肝硬化食道胃底靜脈曲張門(mén)脈高壓側(cè)枝迴圈開(kāi)放**胃癌的TNM分期T原發(fā)腫瘤Tx

原發(fā)腫瘤不能估計(jì)T0

無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原發(fā)腫瘤局限於粘膜層而未累及粘膜肌層T1

腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層T2

腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下層T3

腫瘤穿透漿膜（髒層腹膜）而未侵及鄰近結(jié)構(gòu)T4

腫瘤侵入鄰近結(jié)構(gòu)*胃癌的TNM分期N區(qū)域淋巴結(jié)Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法估計(jì)N0

無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11~6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N27~15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N315枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*胃癌的TNM分期M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法估計(jì)M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，將胰後、腸系膜和主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為M1*多層CT胃癌TNM分期的準(zhǔn)確率T1T2T3T4TNMCT60.0%71.8%84.6%89.4%73.0%EUS80.0%80.0%81.0%66.7%60.5%N0N1N2CT80.2%78.6%84.6%EUS100.0%75.0%40.2%M0M1CT97.9%95.0%EUS73.8%70.0%*胃癌的CT表現(xiàn)主要表現(xiàn)為胃壁的不規(guī)則增厚，並伴有不同程度的強(qiáng)化。根據(jù)不同類(lèi)型的胃癌，可表現(xiàn)為凸向腔內(nèi)的隆起病灶，廣泛的胃壁增厚、胃腔縮小，並可顯示腫塊上較大的潰瘍。*胃癌的CTTNM分期1T1無(wú)論是單層或多層胃壁中，胃壁局部增厚，伴有胃壁內(nèi)層局部明顯強(qiáng)化，可在粘膜下層見(jiàn)到條紋狀的低密度影，腫瘤外的脂肪層清楚。*T1N0M0AT1N0M0B平掃動(dòng)脈期T1N0M0C門(mén)脈期T1N0M0D延時(shí)期*平掃動(dòng)脈期門(mén)脈期延時(shí)期T1N0M0ABCD*T1N0EUS-T1期胃癌第1和第2層正常結(jié)構(gòu)破壞，為不規(guī)則低回聲替代，第3層相當(dāng)於粘膜下層的高回聲帶基本完整

*T2

可見(jiàn)局部較為彌漫的胃壁增厚，增厚胃壁有明顯的強(qiáng)化，外層結(jié)構(gòu)消失，但邊緣仍完整，或可見(jiàn)少數(shù)軟組織條狀影進(jìn)入脂肪層。胃癌的CTTNM分期2*平掃動(dòng)脈期門(mén)脈期延時(shí)期T2N1M0ABCD*平掃動(dòng)脈期門(mén)脈期延時(shí)期*T2N0EUS-T2期胃癌浸潤(rùn)至肌層或漿膜下層（第3和4層）的低回聲腫塊。

*T3

腫瘤外層邊緣模糊，與周?chē)K器的脂肪分隔清晰。胃癌的CTTNM分期3*平掃動(dòng)脈期門(mén)脈期延時(shí)期T3N1M0ABCD*平掃動(dòng)脈期門(mén)脈期延時(shí)期T3N0M0ABCDMPVR*同一患者可見(jiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MPVR可清晰顯示潰瘍形態(tài)*T3N1EUS（7.5MHz）顯示距T3期胃癌病灶（T）3cm內(nèi)探及1枚低回聲、圓形、邊界清晰的N1淋巴結(jié)（LN），經(jīng)病理證實(shí)。同一患者超聲內(nèi)鏡*T4

腫瘤向外侵犯肌層、漿膜層及漿膜層外，並見(jiàn)明顯強(qiáng)化，周?chē)緦幽：?，侵及鄰近結(jié)構(gòu)。胃癌的CTTNM分期4*T4N2M1ADBC平掃動(dòng)脈期門(mén)脈期延時(shí)期T4-胃癌侵犯十二指腸*T4N2M1同一患者可見(jiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4N2M1*同一患者CTVE、SSD、Raysum*T4N2M1AC平掃動(dòng)脈期門(mén)脈期延時(shí)期BDT4-胃癌侵犯胰腺*T4N2M1

*EUS-T4期胃癌全層結(jié)構(gòu)破壞，為不規(guī)則低回聲替代，局部浸潤(rùn)至肝臟（LL）*淋巴結(jié)腫大的CT表現(xiàn)正常淋巴結(jié)在CT掃描時(shí)一般不能顯示，在胃癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，較早的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為胃周小點(diǎn)狀的結(jié)節(jié)影，隨著病程進(jìn)展，腫大的淋巴結(jié)可呈明顯的結(jié)節(jié)狀，並可出現(xiàn)融合並推壓、包繞血管組織等。*CT軸位圖像胃癌，4mm淋巴結(jié)CT冠狀面重建圖像胃賁門(mén)癌，6~8mm淋巴結(jié)病理結(jié)果：淋巴結(jié)（-）*胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移