抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療對于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動學(xué)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點，按臨床適應(yīng)證（參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項”）正確選用抗菌藥物。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。（一）品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬?。進(jìn)行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。1（二）給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（三）給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。（四）給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，2以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則9一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用9（一）預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預(yù)防用藥基本原則1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4.應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。（三）對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案，見附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。此外，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC≤0.1×10/L）持續(xù)時間超過7天的高危患者和實體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預(yù)防用藥原則3圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。1.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。切口類別

表1-1

手術(shù)切口類別

定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）

手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）Ⅲ類切口（污染手術(shù)）Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。參考本指導(dǎo)原則時應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3。（三）抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。43.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。7.常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。（四）給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時開始給藥。2.預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機(jī)會增加。三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，我國亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對部分常見特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議，見附錄3:特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議?？咕幬镌谔厥獠±?、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-2）（一）基本原則許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下：1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能情況。52.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。4.接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-3）肝功能減退時，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度，以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。（一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。（二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能下降，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時需注意以下事項。（一）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。6（二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時慎用，必要時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。（一）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以使治療安全有效。（二）新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（表1-4）?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。（三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。（四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意以下幾點。（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥。（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。（三）四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。（四）喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風(fēng)險時，也可在嚴(yán)密觀察下慎用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。3.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。7[1][1][1][1][1][2][2，3][4]美國食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可[1][1][1][1][1][2][2，3][4]供藥物選用時參考（表1-5）。（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。表1-2腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退時的應(yīng)用抗菌藥物按原治療劑量應(yīng)用阿奇霉素頭孢哌酮利福噴丁卡泊芬凈替硝唑多西環(huán)素頭孢曲松利福布汀米卡芬凈乙胺嘧啶米諾環(huán)素莫西沙星利福昔明伏立康唑口服制劑克林霉素利奈唑胺伊曲康唑口服液氯霉素替加環(huán)素酮康唑萘夫西林輕、中度腎功能減退時紅霉素美洛西林氨芐西林/舒巴坦環(huán)丙沙星利福平按原治療劑量，重度腎克拉霉素哌拉西林阿莫西林/克拉維酸甲硝唑乙胺丁醇功能減退時減量應(yīng)用苯唑西林哌拉西林/他唑巴坦達(dá)托霉素吡嗪酰胺氨芐西林頭孢哌酮/舒巴坦氟康唑氟胞嘧啶阿莫西林輕、中、重度腎功能青霉素頭孢氨芐頭孢唑肟亞胺培南磺胺甲噁唑減退時均需減量應(yīng)羧芐西林頭孢拉定頭孢噻肟美羅培南甲氧芐啶用替卡西林頭孢呋辛頭孢吡肟厄他培南阿洛西林頭孢孟多拉氧頭孢氧氟沙星頭孢噻吩頭孢西丁替卡西林/克拉維酸左氧氟沙星頭孢唑啉頭孢他啶氨曲南加替沙星避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)慶大霉素鏈霉素萬古霉素兩性霉素B去氧膽酸鹽用時需在治療藥物濃妥布霉素其他氨基糖苷類去甲萬古霉素伊曲康唑靜脈注射液度監(jiān)測下或按內(nèi)生肌奈替米星替考拉寧伏立康唑靜脈注射液酐清除率調(diào)整給藥劑阿米卡星多黏菌素B量卡那霉素多黏菌素E不宜應(yīng)用四環(huán)素呋喃妥因萘啶酸注：[1]輕度腎功能減退時按原治療量，只有嚴(yán)重腎功能減退者需減量。[2]該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。8[3]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min時避免應(yīng)用或改口服。[4]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min時避免應(yīng)用或改口服。肝功能減退時的應(yīng)用按原治療量應(yīng)用嚴(yán)重肝病時減量慎用肝病時減量慎用

青霉素G頭孢唑啉頭孢他啶哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林紅霉素

表1-3

[1][2]肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用[1][2]抗菌藥物慶大霉素萬古霉素妥布霉素去甲萬古霉素阿米卡星多黏菌素類其他氨基糖苷類達(dá)托霉素頭孢噻吩替加環(huán)素頭孢噻肟甲硝唑頭孢曲松頭孢哌酮培氟沙星異煙肼

[1]氧氟沙星[1]左氧氟沙星諾氟沙星利奈唑胺環(huán)丙沙星氟羅沙星克林霉素

[1][1]米卡芬凈[1][1]伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈林可霉素肝病時避免應(yīng)用

紅霉素酯化物酮康唑

兩性霉素B咪康唑

磺胺藥利福平

四環(huán)素

氯霉素注：[1]在嚴(yán)重肝功能不全者中的應(yīng)用目前尚無資料。[2]活動性肝病時避免應(yīng)用。表1-4

新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物氯霉素磺胺藥

灰嬰綜合征腦性核黃疸

不良反應(yīng)

發(fā)生機(jī)制肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類四環(huán)素類氨基糖苷類萬古霉素磺胺藥及呋喃類

軟骨損害（動物）齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染腎、耳毒性腎、耳毒性溶血性貧血

不明藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中腎清除能力差，有遺傳因素、藥物濃度等個體差異大同氨基糖苷類新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶9FDA分類A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)?/p>

青霉素類頭孢菌素類

表1-5

抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類抗微生物藥紅霉素兩性霉素B甲硝唑阿奇霉素特比萘芬呋喃妥因

扎那米韋阿昔洛韋C.

物有毒性，但人類研究無危險性動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性

青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素特拉萬星多黏菌素E

克林霉素磷霉素達(dá)托霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑泊沙康唑氟胞嘧啶卡泊芬凈阿尼芬凈米卡芬凈

利福布丁SMZ/TMP替硝唑氟喹諾酮類利奈唑胺利福平利福昔明異煙肼吡嗪酰胺卷曲霉素氨苯砜

吡喹酮乙胺嘧啶阿苯達(dá)唑甲苯達(dá)唑氯喹甲氟喹噴他脒伊維菌素蒿甲醚/本芴醇阿托伐醌氯胍

乏昔洛韋去羥肌苷奈非那韋替比夫定替諾福韋金剛烷胺金剛乙胺奧塞米韋更昔洛韋膦甲酸西多福韋拉米夫定阿德福韋

恩替卡韋齊多夫定扎西他濱司他夫定阿巴卡韋奈韋拉平地拉韋定茚地那韋D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多X.對人類致畸，危險性大于受益

氨基糖苷類四環(huán)素類替加環(huán)素奎寧利巴韋林

伏立康唑沙利度胺注：1.妊娠期感染時用藥可參考表中分類，權(quán)衡用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。2.妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。3.下列藥物未分類，注明為：夫西地酸無發(fā)生問題的報道，乙胺丁醇“安全”，氯法齊明/環(huán)絲氨酸“避免用”，乙硫異煙胺“不使用”。10預(yù)防感染種類

附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用預(yù)防用藥對象

[1]

抗菌藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)感染性心內(nèi)膜炎流行性腦脊髓膜炎流感嗜血桿菌腦膜炎脾切除后/功能無脾者菌血癥新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎肺孢菌病百日咳新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染實驗室相關(guān)感染

[2]3①風(fēng)濕性心臟病兒童患者[2]3②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人心內(nèi)膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前流腦流行時①托兒所、部隊、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應(yīng)對入托對象和全部工作人員預(yù)防用藥①脾切除后兒童②患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血的兒童（屬于功能無脾）每例新生兒①艾滋病患者CD4細(xì)胞計數(shù)＜200/mm者②造血干細(xì)胞移植及實體器官移植受者主要為與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者實驗室工作者不慎暴露于布魯菌

芐星青霉素青霉素V阿莫西林或氨芐西林；青霉素過敏者用克林霉素利福平（孕婦不用）環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松利福平（孕婦不用）定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，至少1年根據(jù)年齡定期接種上述疫苗5歲以下兒童：每日青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予磺胺甲噁唑/甲氧芐啶（SMZ/TMP）或克拉霉素四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼SMZ/TMP紅霉素青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險性者：克林霉素或紅霉素11預(yù)防感染種類

預(yù)防用藥對象高危者（接觸量多）低危者（接觸量少）妊娠婦女實驗室工作者暴露于鼠疫耶爾森菌

抗菌藥物選擇多西環(huán)素+利福平每周2次血清試驗，轉(zhuǎn)陽時開始用藥，方案同上SMZ/TMP±利福平多西環(huán)素或SMZ/TMP注：[1]瘧疾、甲型流感、巨細(xì)胞病毒感染、對乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時亦有預(yù)防用藥指征，未包括在本表內(nèi)。[2]高?；颊撸哼M(jìn)行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3）心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發(fā)紺型先心病（包括姑息分流術(shù)），通過導(dǎo)管或手術(shù)途徑植入異物或裝置的先心手術(shù)后的前6個月，先心缺損修補(bǔ)術(shù)植入補(bǔ)片后仍有殘留缺損及分流。12手術(shù)名稱

[1，2]附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇[1，2]切口類別可能的污染菌

抗菌藥物選擇[3]腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）

Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶

第一、二代頭孢菌素

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）腦脊液分流術(shù)脊髓手術(shù)眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部黏膜）頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）胸外科手術(shù)（食管、肺）心血管手術(shù)（腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器）肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)胃、十二指腸、小腸手術(shù)結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅠIⅠ、ⅡⅠⅡⅠⅡⅠⅡⅠⅡ、ⅢⅡ、ⅢⅡ、Ⅲ

陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）13

[3][5][3][3][3][3][5][3][3][3][3][3][3][5][3][3][3][3][5][3][3][3][3][3][3][5][3][3][5][5]第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素第一、二代頭孢菌素局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ

革蘭陰性桿菌

[4]氟喹諾酮類[4]

[3]

[4]泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

Ⅱ

革蘭陰性桿菌

第一、二代頭孢菌素

，或氟喹諾酮類[3]泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)

Ⅱ

革蘭陰性桿菌，厭氧菌

第一、二代頭孢菌素甲硝唑

，或氨基糖苷類+有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器）羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)會陰撕裂修補(bǔ)術(shù)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）外固定架植入術(shù)截肢術(shù)開放骨折內(nèi)固定術(shù)

ⅡⅡⅡⅡⅡⅡ、ⅢⅡⅠⅡⅠ、ⅡⅡ

葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，