2024年醫(yī)療意外傷害事件賠償處理合同

2024年醫(yī)療意外傷害事件賠償處理合同本合同目錄一覽第一條：合同主體及定義1.1甲方（受傷方）：1.2乙方（賠償方）：1.3丙方（醫(yī)療機構(gòu)）：第二條：賠償范圍2.1醫(yī)療費用：2.2誤工費用：2.3護理費用：2.4交通費用：2.5其他合理費用：第三條：賠償金額計算方式3.1醫(yī)療費用計算：3.2誤工費用計算：3.3護理費用計算：3.4交通費用計算：3.5其他合理費用計算：第四條：賠償責(zé)任4.1乙方承擔(dān)的賠償責(zé)任：4.2丙方承擔(dān)的賠償責(zé)任：第五條：賠償程序5.1受傷方提出賠償申請：5.2賠償方進行核實：5.3賠償金額支付：第六條：爭議解決方式6.1雙方協(xié)商解決：6.2請求第三方調(diào)解：6.3提交仲裁機構(gòu)仲裁：6.4向人民法院提起訴訟：第七條：合同的生效、變更和終止7.1合同生效條件：7.2合同變更：7.3合同終止：第八條：保密條款8.1雙方對合同內(nèi)容保密：8.2泄露保密信息的責(zé)任：第九條：法律適用及爭議解決9.1適用法律：9.2爭議解決方式：第十條：合同的附件10.1附件一：醫(yī)療費用清單10.2附件二：誤工證明10.3附件三：護理費用證明10.4附件四：交通費用證明10.5附件五：其他合理費用證明第十一條：其他約定11.1雙方認(rèn)為需要約定的其他事項：第十二條：合同的簽訂日期第十三條：合同的簽訂地點第十四條：合同的副本14.1甲方持有副本：14.2乙方持有副本：14.3丙方持有副本：第一部分：合同如下：第一條：合同主體及定義1.1甲方（受傷方）：（此處填寫甲方姓名、性別、出生日期、身份證號碼、聯(lián)系方式、住址等信息）1.2乙方（賠償方）：（此處填寫乙方名稱、住所、聯(lián)系方式等信息）1.3丙方（醫(yī)療機構(gòu)）：（此處填寫丙方名稱、住所、聯(lián)系方式等信息）第二條：賠償范圍2.1醫(yī)療費用：包括但不限于甲方因本次醫(yī)療意外傷害事件產(chǎn)生的掛號費、檢查費、治療費、手術(shù)費、醫(yī)藥費、住院費等。2.2誤工費用：甲方因本次醫(yī)療意外傷害事件導(dǎo)致的無法正常工作而產(chǎn)生的損失，具體金額按照甲方的日工資收入計算。2.3護理費用：甲方因本次醫(yī)療意外傷害事件需要他人護理而產(chǎn)生的費用。2.4交通費用：甲方因本次醫(yī)療意外傷害事件前往醫(yī)療機構(gòu)就診產(chǎn)生的交通費用。2.5其他合理費用：包括但不限于甲方因本次醫(yī)療意外傷害事件產(chǎn)生的營養(yǎng)費、康復(fù)費、心理治療費等。第三條：賠償金額計算方式3.1醫(yī)療費用計算：根據(jù)實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用發(fā)票金額計算。3.2誤工費用計算：根據(jù)甲方提供的工資證明及請假證明計算。3.3護理費用計算：根據(jù)實際產(chǎn)生的護理費用發(fā)票金額計算。3.4交通費用計算：根據(jù)實際產(chǎn)生的交通費用發(fā)票金額計算。3.5其他合理費用計算：根據(jù)實際產(chǎn)生的費用發(fā)票金額計算。第四條：賠償責(zé)任4.1乙方承擔(dān)的賠償責(zé)任：乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)本合同約定的賠償范圍和計算方式，向甲方支付相應(yīng)的賠償金額。4.2丙方承擔(dān)的賠償責(zé)任：丙方作為醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)對其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)，若因醫(yī)療過錯導(dǎo)致甲方遭受意外傷害，丙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第五條：賠償程序5.1受傷方提出賠償申請：甲方應(yīng)在知道或應(yīng)當(dāng)知道受傷之日起【】日內(nèi)向乙方提出賠償申請。5.2賠償方進行核實：乙方收到甲方賠償申請后，應(yīng)在【】日內(nèi)對甲方提供的受傷情況進行核實。5.3賠償金額支付：乙方應(yīng)在核實無誤后【】日內(nèi)，一次性向甲方支付本合同約定的賠償金額。第六條：爭議解決方式6.1雙方協(xié)商解決：雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則，解決本合同履行過程中的爭議。6.2請求第三方調(diào)解：如雙方協(xié)商不成，可向醫(yī)療機構(gòu)所在地的消費者協(xié)會或相關(guān)部門請求調(diào)解。6.3提交仲裁機構(gòu)仲裁：如調(diào)解不成，任何一方均可向約定的仲裁機構(gòu)提交仲裁申請。6.4向人民法院提起訴訟：如仲裁不成，任何一方均有權(quán)向人民法院提起訴訟。第七條：合同的生效、變更和終止7.1合同生效條件：本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。7.2合同變更：本合同的變更應(yīng)由雙方協(xié)商一致，并書面簽署。7.3合同終止：本合同在下列情況下終止：（1）甲方依法解除本合同；（2）乙方依法解除本合同；（3）丙方依法解除本合同；（4）雙方協(xié)商一致解除本合同。本部分為合同，具體內(nèi)容請參照雙方實際協(xié)商確定的條款。第八條：保密條款8.1雙方對合同內(nèi)容保密：除非依法應(yīng)當(dāng)向行政機關(guān)、司法機關(guān)提供本合同外，雙方應(yīng)對本合同的內(nèi)容和簽訂過程予以保密，未經(jīng)對方同意不得向第三方披露。8.2泄露保密信息的責(zé)任：如一方違反本合同保密條款，泄露了保密信息，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向守約方支付違約金【】元，并賠償因此給守約方造成的損失。第九條：法律適用及爭議解決9.1適用法律：本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。9.2爭議解決方式：如本合同履行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第十條：合同的附件10.1附件一：醫(yī)療費用清單（此處列出附件一的具體內(nèi)容）10.2附件二：誤工證明（此處列出附件二的具體內(nèi)容）10.3附件三：護理費用證明（此處列出附件三的具體內(nèi)容）10.4附件四：交通費用證明（此處列出附件四的具體內(nèi)容）10.5附件五：其他合理費用證明（此處列出附件五的具體內(nèi)容）第十一條：其他約定11.1雙方認(rèn)為需要約定的其他事項：（此處列出雙方認(rèn)為需要約定的其他事項）第十二條：合同的簽訂日期本合同于【】年【】月【】日簽訂。第十三條：合同的簽訂地點本合同簽訂地點為【】。第十四條：合同的副本14.1甲方持有副本：（此處列出甲方持有的合同副本內(nèi)容）14.2乙方持有副本：（此處列出乙方持有的合同副本內(nèi)容）14.3丙方持有副本：（此處列出丙方持有的合同副本內(nèi)容）第二部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：醫(yī)療費用清單詳細(xì)要求和說明：醫(yī)療費用清單應(yīng)包括甲方在醫(yī)療機構(gòu)接受治療的各項費用明細(xì)，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、手術(shù)費、醫(yī)藥費、住院費等。清單應(yīng)詳細(xì)列出每項費用的名稱、費用金額、費用發(fā)生日期等信息。費用金額應(yīng)與實際發(fā)生的費用相符，不得有虛報、漏報等情況。附件二：誤工證明詳細(xì)要求和說明：誤工證明應(yīng)由甲方的雇主出具，證明甲方因受傷無法正常工作而產(chǎn)生的損失。證明應(yīng)包括甲方的姓名、工種、工資收入等信息，以及受傷期間的誤工天數(shù)和相應(yīng)的經(jīng)濟損失。證明內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確，不得有虛假陳述。附件三：護理費用證明詳細(xì)要求和說明：護理費用證明應(yīng)由提供護理服務(wù)的人員或機構(gòu)出具，證明護理費用的發(fā)生和金額。證明應(yīng)包括護理人員的姓名、護理服務(wù)的時間、護理服務(wù)的費用等信息。費用金額應(yīng)與實際發(fā)生的護理費用相符，不得有虛報、漏報等情況。附件四：交通費用證明詳細(xì)要求和說明：交通費用證明應(yīng)包括甲方前往醫(yī)療機構(gòu)就診的交通費用明細(xì)，如出租車費、公交車費、汽油費等。證明應(yīng)詳細(xì)列出每次交通費用的金額、交通方式、交通日期等信息。費用金額應(yīng)與實際發(fā)生的交通費用相符，不得有虛報、漏報等情況。附件五：其他合理費用證明詳細(xì)要求和說明：其他合理費用證明應(yīng)包括甲方因受傷產(chǎn)生的除醫(yī)療費用、誤工費用、護理費用、交通費用外的其他合理費用。證明應(yīng)詳細(xì)列出費用明細(xì)、費用金額、費用發(fā)生日期等信息。費用金額應(yīng)與實際發(fā)生的費用相符，不得有虛報、漏報等情況。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：乙方未按約定時間支付賠償金額。乙方支付的賠償金額低于合同約定的金額。丙方提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合約定。甲方未按約定時間提出賠償申請。甲方提供的信息不真實、不準(zhǔn)確。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：乙方未按約定時間支付賠償金額的，應(yīng)支付違約金，并賠償甲方因此造成的損失。乙方支付的賠償金額低于合同約定的金額的，應(yīng)補足差額，并支付違約金。丙方提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合約定的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方未按約定時間提出賠償申請的，乙方有權(quán)拒絕賠償或扣除相應(yīng)的賠償金額。甲方提供的信息不真實、不準(zhǔn)確的，乙方有權(quán)拒絕賠償或扣除相應(yīng)的賠償金額。示例說明：（1）如果乙方未按約定時間支付賠償金額，甲方可以要求乙方支付違約金，并賠償因此造成的損失，如誤工損失、護理費用等。（2）如果乙方支付的賠償金額低于合同約定的金額，甲方可以要求乙方補足差額，并支付違約金。（3）如果丙方提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合約定，甲方可以要求丙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，如支付額外的醫(yī)療費用、誤工費用等。說明三：法律名詞及解釋：1.醫(yī)療意外傷害事件：指在醫(yī)療活動中，因醫(yī)療行為本身或醫(yī)療行為的過錯，導(dǎo)致患者受到的意外傷害。2.賠償方：指根據(jù)合同約定，對醫(yī)療意外傷害事件造成的損失承擔(dān)賠償責(zé)任的一方。3.受傷方：指在醫(yī)療意外傷害事件中受到傷害的患者。4.醫(yī)療機構(gòu)：指提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院、診所、醫(yī)療單位等。5.違約金：指一方違反合同約定，應(yīng)向守約方支付的金錢賠償。6.損失：指因違約行為導(dǎo)致的直接經(jīng)濟損失，包括醫(yī)療費用、誤工費用、護理費用、交通費用等。