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申請(qǐng)表編號(hào)：藥品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)表

申請(qǐng)企業(yè)名稱：申請(qǐng)人：填報(bào)日期：年月日填報(bào)說(shuō)明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。2、報(bào)送申請(qǐng)書及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。

企業(yè)基本情況（申請(qǐng)人填寫）企業(yè)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)方式郵政編碼倉(cāng)庫(kù)地址區(qū)縣街道倉(cāng)庫(kù)總面積（m2）其中常溫庫(kù)面積（m2）其中陰涼庫(kù)面積（m2）其中冷庫(kù)（m3）托盤存儲(chǔ)貨位（個(gè)）拆零揀選貨位（個(gè)）經(jīng)營(yíng)范圍法定代表人姓名電話手機(jī)職務(wù)職稱學(xué)歷企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名電話手機(jī)職務(wù)職稱學(xué)歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名電話手機(jī)執(zhí)業(yè)藥師編號(hào)職稱學(xué)歷質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人姓名電話手機(jī)執(zhí)業(yè)藥師編號(hào)職稱學(xué)歷聯(lián)系人電話傳真人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理\驗(yàn)收\(chéng)養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其他計(jì)算機(jī)（臺(tái)）倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備設(shè)備

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